ZEFFIX 100mg comprimate filmate prospect medicament

Zeffix 100 mg comprimate filmate

Fiecare comprimat filmat conţine lamivudină 100 mg.

Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.

Comprimate filmate (comprimate)

Colorate caramel, filmate, cu formă de capsulă, biconvexe, având dimensiuni aproximative de 11 mm x 5 mm şi inscripţionate cu “GX CG5” pe o faţă.

Zeffix este indicat pentru tratamentul hepatitei cronice de tip B la adulţii cu:

 boală hepatică compensată cu replicare virală activă dovedită, nivele serice de alanin-aminotransferază (ALT) persistent crescute şi dovezi histologice de inflamaţie hepatică activă şi/sau fibroză. Iniţierea tratamentului cu lamivudină trebuie luată în considerare doar atunci când utilizarea unui medicament antiviral alternativ cu o barieră genetică de rezistenţă mai mare nu este disponibil sau adecvat (vezi pct. 5.1)  boală hepatică decompensată în combinaţie cu un al doilea medicament fără rezistenţă încrucişată la lamivudină (vezi pct. 4.2).

Tratamentul cu Zeffix trebuie iniţiat de către un medic cu experienţă în tratarea hepatitei cronice de tip

B.

Doza recomandată de Zeffix este de 100 mg o dată pe zi.

La pacienţii cu boală hepatică decompensată, trebuie să fie luată în considerare utilizarea lamivudinei în asociere cu un al doilea medicament fără rezistenţă încrucişată la lamivudină, pentru a reduce riscul rezistenţei şi pentru a realiza rapid supresia virală.

Durata optimă a tratamentului este necunoscută.

* La pacienţii cu hepatită cronică de tip B (HCB) cu Ag HBe pozitiv, neînsoţită de ciroză, tratamentul trebuie continuat timp de cel puţin 6-12 luni după ce obţinerea seroconversiei

AgHBe (dispariţia AgHBe şi ADN VHB, cu detectare de AcHBe) a fost confirmată, pentru a limita riscul recăderii virusologice, până la seroconversia Ag HBs, sau până la pierderea eficacităţii (vezi pct.4.4). După întreruperea tratamentului, valorile serice ale ADN VHB şi ALT trebuie monitorizate periodic pentru a detecta orice recădere virusologică tardivă.

* La pacienţii cu HCB cu AgHBe negativ (forma mutantă pre-core), neînsoţită de ciroză, tratamentul trebuie administrat cel puţin până la seroconversia AgHBs sau până când există dovezi ale pierderii eficacităţii. În cazul tratamentului prelungit, se recomandă evaluări periodice pentru a confirma că terapia selectată este potrivită pentru pacient.

* La pacienţii cu boală hepatică decompensată sau ciroză, şi la pacienţii cu transplant hepatic, nu se recomandă oprirea tratamentului (vezi pct. 5.1).

Dacă se opreşte tratamentul cu lamivudină, pacienţii trebuie monitorizaţi periodic pentru a evidenţia apariţia hepatitei recurente (vezi pct. 4.4).

Rezistenţa clinică

La pacienţii cu HCB cu AgHBe pozitiv sau cu AgHBe negativ, dezvoltarea mutaţiei YMDD (tirozină-metionină-aspartat-aspartat) a VHB poate duce la un răspuns terapeutic diminuat la lamivudină, indicat printr-o creştere a nivelelor de ADN VHB şi ALT faţă de cele anterioare din cursul tratamentului. În scopul de a reduce riscul de apariţie a rezistenţei la pacienţii la care s-a administrat lamivudină în monoterapie, trebuie luată în considerare înlocuirea sau adăugarea unui medicament alternativ care nu prezintă rezistenţă încrucişată la lamivudină, conform ghidurilor terapeutice,dacă

ADN-ul VHB seric rămâne detectabil la sau peste 24 de săptămâni de tratament (vezi pct. 5.1).

Concentraţiile serice de lamivudină (ASC) sunt crescute la pacienţii cu insuficienţă renală moderată până la severă, din cauza scăderii clearance-ului renal. Din acest motiv, doza trebuie scăzută la pacienţii cu clearance al creatininei <50 ml/minut. Când sunt necesare doze mai mici de 100 mg, va fi utilizat Zeffix soluţie orală (vezi Tabelul 1 de mai jos).

Tabelul 1: Dozele de Zeffix la pacienţii cu clearance renal scăzut.

Clearance creatinină Prima doză de Zeffix soluţie Doza de întreţinere ml/min orală * o dată pe zi 30 până la < 50 20 ml (100 mg) 10 ml (50 mg) 15 până la < 30 20 ml (100 mg) 5 ml (25 mg) 5 până la < 15 7 ml (35 mg) 3 ml (15 mg) < 5 7 ml (35 mg) 2 ml (10 mg)

* Zeffix soluţie orală conţine lamivudină 5 mg/ml.

Datele disponibile de la pacienţii cu hemodializă intermitentă (pentru mai puţin de sau egal cu 4 ore de dializă de 2-3 ori pe săptămână) indică faptul că, după reducerea dozelor iniţiale de lamivudină în scopul ajustării lor în funcţie de clearance-ul creatininei pacientului, nu mai sunt necesare alte ajustări de doze pe perioada efectuării dializei.

Datele obţinute de la pacienţi cu insuficienţă hepatică, inclusiv cei cu boală hepatică în stadiul terminal aflaţi pe lista de aşteptare pentru transplant, evidenţiază faptul că farmacocinetica lamivudinei nu este influenţată semnificativ de disfuncţia hepatică. În baza acestor date, nu este necesară ajustarea dozelor la pacienţii cu funcţie hepatică afectată, decât dacă aceasta este asociată cu afectarea funcţiei renale.

Infecţie HIV asociată

Pentru tratamentul pacienţilor cu infecţie HIV asociată cărora li se administrează sau urmează să li se administreze tratament antiretroviral combinat, care include lamivudină, trebuie utilizată doza de lamivudină prescrisă pentru infecţia cu HIV (care este, de obicei, de 150 mg de 2 ori pe zi în combinaţie cu alte antiretrovirale).

La vârstnici, înaintarea în vârstă însoţită de declinul funcţiei renale nu a avut niciun efect semnificativ din punct de vedere clinic asupra expunerii la lamivudină, cu excepţia pacienţilor cu clearance-ul creatininei ˂ 50 ml/min.

Siguranţa şi eficacitatea Zeffix la sugari, copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani nu au fost stabilite.

Datele disponibile în prezent sunt descrise la pct. 4.4 și pct. 5.1, dar nu se poate face nicio recomandare privind dozele.

Zeffix poate fi luat cu sau fără alimente.

Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1.

Exacerbarea hepatitelor

Exacerbări în timpul tratamentului

Exacerbările spontane în hepatita cronică de tip B sunt relativ frecvente şi se caracterizează prin creşteri tranzitorii ale concentraţiilor serice de ALT. După iniţierea terapiei antivirale, concentraţiile serice ALT pot creşte la unii pacienţi în timp ce nivelul seric ADN VHB scade. La pacienţii cu boală hepatică compensată, aceste creşteri ale concentraţiei serice ALT, în general, nu au fost însoţite de o creştere a concentraţiilor serice de bilirubină sau de semne ale decompensării hepatice.

În cazul terapiei prelungite, s-a identificat apariţia unor subpopulaţii virale de VHB cu susceptibilitate redusă la lamivudină (mutaţia YMDD a VHB). La unii pacienţi, apariţia mutaţiei YMDD a VHB poate duce la exacerbarea hepatitei, decelabilă în principal prin creşterea concentraţiilor serice de ALT şi reapariţia ADN VHB (vezi pct. 4.2). La pacienţii cu mutaţia YMDD a VHB, trebuie luată în considerare înlocuirea sau adăugarea unui medicament alternativ care nu prezintă rezistenţă încrucişată la lamivudină, conform ghidurilor terapeutice (vezi pct. 5.1).

Exacerbarea acută a hepatitei a fost observată la pacienţii care au întrerupt tratamentul pentru hepatită

B si este diagnosticată în principal prin creşterea concentraţiilor serice ale ALT şi reapariţia ADN

VHB. În studiile clinice controlate de fază III, fără urmărire activă a tratamentului, incidenţa creşterilor ALT post-tratament (mai mare de 3 ori decât valoarea iniţială) a fost mai mare la pacienţii trataţi cu lamivudină (21%), comparativ cu cei cărora li s-a administrat placebo (8%). Cu toate acestea, procentul de pacienţi care au avut creşteri post-tratament asociate cu creşteri ale bilirubinei, a fost mic şi similar în ambele grupuri de tratament (vezi tabelul 3 de la pct. 5.1). Pentru pacienţii trataţi cu lamivudină, majoritatea creşterilor ALT post-tratament, au avut loc între 8 şi 12 săptămâni post-tratament. Cele mai multe evenimente au fost autolimitative, însă s-au înregistrat şi câteva cazuri letale. În cazul întreruperii administrării Zeffix, pacienţii trebuie monitorizaţi periodic atât clinic, cât şi prin evaluarea testelor funcţionale hepatice serice (concentraţiile de ALT şi de bilirubină), timp de cel puţin patru luni, iar apoi, în funcţie de indicaţiile clinice.

Exacerbări la pacienţi cu ciroză decompensată

Primitorii unui transplant şi pacienţii cu ciroză decompensată, prezintă un risc mai mare din cauza replicării virale active. Din cauza funcţiei hepatice la limită a acestor pacienţi, reactivarea hepatitei la întreruperea administrării lamivudinei sau lipsa de eficacitate în timpul tratamentului poate induce decompensări severe şi chiar letale. La aceşti pacienţi trebuie monitorizaţi parametrii clinici, virali şi serologici asociaţi cu hepatita B, funcţia hepatică şi renală şi răspunsul antiviral din timpul tratamentului (cel puţin lunar) şi, dacă tratamentul este întrerupt indiferent de motiv, timp de încă cel puţin 6 luni după tratament. Parametrii de laborator care trebuie monitorizaţi trebuie să includă (cel puţin) concentraţia serică a ALT, bilirubina, albumina, azotul ureic sanguin, creatinina şi statusul virusologic: concentraţiile de antigen/anticorpi VHB şi ADN VHB seric, dacă este posibil. Pacienţii care prezintă semne de insuficienţă hepatică în timpul tratamentului sau după tratament trebuie monitorizaţi mai frecvent, în funcţie de caz.

În cazul pacienţilor la care apar manifestări de hepatită recurentă după tratament nu există suficiente date referitoare la beneficiile reînceperii tratamentului cu lamivudină.

A fost demonstrat, in vitro şi in vivo, că analogii nucleotidici şi nucleozidici provoacă afectări mitocondriale în proporţii variate. Au fost raportate disfuncţii mitocondriale la copii expuşi in utero şi/sau post-natal analogilor nucleozidici. Principalele reacţii adverse semnalate au fost tulburări hematologice (anemie, neutropenie), tulburări metabolice (hiperlipazemie).

Au fost raportate şi anumite tulburări neurologice cu debut întârziat (hipertonie, convulsii, comportament anormal). Aceste tulburări neurologice pot fi tranzitorii sau permanente. Orice copil expus in utero la analogi nucleotidici şi nucleozidici, trebuie să beneficieze de urmărire clinică şi de laborator, şi trebuie investigat amănunţit pentru o posibilă disfuncţie mitocondrială, în cazul în care prezintă semne şi simptome relevante.

Lamivudina a fost administrată la copii (cu vârsta de 2 ani şi peste doi ani) şi adolescenţi cu hepatită cronică de tip B compensată. Cu toate acestea, din cauza datelor limitate, la această populaţie de pacienţi nu este recomandată în prezent administrarea lamivudinei (vezi pct. 5.1).

Hepatita Delta sau hepatita C

Eficacitatea lamivudinei la pacienţii cu infecţie concomitentă cu virus hepatitic Delta sau hepatitic C nu a fost stabilită. Se recomandă prudenţă în administrare.

Terapia imunosupresoare

Există date limitate referitoare la utilizarea lamivudinei la pacienţii cu AgHBe negativ (mutanta pre-core) şi la cei cu terapie imunosupresoare concomitentă, inclusiv chimioterapie anticanceroasă.

Lamivudina trebuie administrată cu prudenţă la aceşti pacienţi.

Pe durata tratamentului cu Zeffix, pacienţii trebuie monitorizaţi regulat. Concentraţiile serice de ALT şi ADN VHB trebuie monitorizate la interval de 3 luni, iar la pacienţii AgHBe pozitiv, AgHBe trebuie evaluat la fiecare 6 luni.

Infecţie HIV asociată

La pacienţii cu infecţie HIV asociată şi cărora li se administrează în prezent sau urmează să li se administreze tratament cu o schema de tratament antiretroviral combinat care include lamivudină, trebuie utilizată doza de lamivudină prescrisă pentru tratamentul infecţiei HIV (de obicei 150 mg de două ori pe zi, în asociere cu alte antiretrovirale).

Doza uzuală de 100 mg lamivudină utilizată pentru tratamentul infecției cu VHB nu este adecvată pentru pacienții care dobândesc HIV sau sunt co-infectați cu VHB și HIV. Dacă unui pacient cu infecție HIV nerecunoscută sau netratată, i se prescrie doza de lamivudină recomandată pentru tratarea infecției cu VHB, este probabil să rezulte apariția rapidă a rezistenței la HIV și o limitare a opțiunilor de tratament din cauza dozei subterapeutice și a utilizării inadecvate a monoterapiei pentru tratarea infecției cu HIV. Consilierea și testarea pentru infecția cu HIV trebuie oferite tuturor pacienților înainte de a începe tratamentul cu lamivudină pentru infecţia cu VHB și periodic în timpul tratamentului.

Transmiterea hepatitei B

Informaţiile disponibile referitoare la transmiterea materno-fetală a virusului hepatitic B la femeile gravide cărora li se administrează tratament cu lamivudină sunt limitate. Trebuie respectate procedurile standard recomandate de imunizare împotriva virusului hepatitic B la sugari.

Pacienţii trebuie avertizaţi că nu s-a demonstrat că terapia cu lamivudină ar reduce riscul transmiterii virusului hepatitic B la alte persoane şi, prin urmare, trebuie în continuare luate măsurile de protecţie corespunzătoare.

Zeffix nu trebuie administrat cu niciun alt medicament care conţine lamivudină sau emtricitabină (vezi pct. 4.5).

Combinaţia lamivudină cu cladribină nu este recomandată (vezi pct. 4.5).

Acest medicament conţine sodiu mai puţin de 1 mmol (23 mg) per comprimat filmat, adică practic 'nu conţine sodiu”.

Au fost efectuate studii privind interacţiunile numai pentru adulţi.

Probabilitatea interacţiunilor metabolice este redusă datorită metabolizării limitate şi a legării scăzute de proteinele plasmatice precum şi eliminării aproape complete pe cale renală a medicamentului sub formă nemodificată.

Lamivudina este eliminată preponderent prin secreţie cationică organică activă. Trebuie luate în considerare interacţiunile cu alte medicamente administrate concomitent, mai ales dacă principala cale de eliminare a acestora o reprezintă secreţia renală activă prin intermediul sistemului de transport cationic organic, ca de exemplu trimetoprimul. Alte medicamente (de exemplu ranitidina, cimetidina) sunt eliminate doar parţial prin acest mecanism şi s-a demonstrat că nu interacţionează cu lamivudina.

Este improbabil ca substanţele care sunt eliminate predominant prin intermediul sistemului de transport anionic organic sau prin filtrare glomerulară să prezinte interacţiuni semnificative clinic cu lamivudina.

Administrarea de trimetoprim/sulfametoxazol 160 mg/800 mg a crescut expunerea la lamivudină cu aproximativ 40%. Lamivudina nu a avut nici un efect asupra farmacocineticii trimetoprimului sau a sulfametoxazolului. Cu toate acestea, dacă pacientul nu prezintă insuficienţă renală, nu este necesară ajustarea dozei de lamivudină.

În cazul administrării zidovudinei împreună cu lamivudină s-a observat creşterea modestă (28%) a

Cmax a zidovudinei, dar expunerea globală (ASC) nu a fost modificată semnificativ. Zidovudina nu a avut nici un efect asupra farmacocineticii lamivudinei (vezi pct. 5.2).

Lamivudina nu prezintă interacţiuni farmacocinetice cu alfa-interferonul în cazul administrării concomitente a celor două medicamente. Nu s-au observat interacţiuni negative semnificative clinic la pacienţii care primesc lamivudină concomitent cu medicamente imunosupresoare utilizate în mod obişnuit (de exemplu ciclosporina A). Cu toate acestea, nu s-au efectuat studii adecvate privind interacţiunile.

Datorită asemănărilor, Zeffix nu trebuie administrat concomitent cu alţi analogi ai citidinei, cum ar fi emtricitabina. Mai mult decât atât, Zeffix nu trebuie administrat cu niciun alt medicament care conţine lamivudină (vezi pct. 4.4).

Clabridină

In vitro, lamivudina inhibă fosforilarea intracelulară a cladribinei ducând la un potenţial risc de pierdere a eficacităţii cladribinei în caz de asociere, în mediul clinic Unele descoperiri clinice susţin, de asemenea, o posibilă interacţiune între lamivudină și cladribină. De aceea, utilizarea concomitentă a lamivudinei cu cladribina nu este recomandată (vezi pct. 4.4).

Administrarea de sorbitol soluţie (3,2 g, 10,2 g, 13,4 g) concomitent cu o singură doză de lamivudină soluţie orală de 300 mg (doza zilnică pentru adulţi cu HIV) a determinat scăderi dependente de doză de 14%, 32% şi 36% ale expunerii la lamivudină (ASC∞) şi de 28%, 52% şi 55% ale Cmax de lamivudină la adulţi. Atunci când este posibil, evitaţi administrarea de lungă durată concomitentă a

Zeffix cu medicamente care conţin sorbitol sau alţi polialcooli cu acţiune osmotică sau alcooli derivaţi din monozaharide (de ex. xilitol, manitol, lactitol, maltitol). Atunci când administrarea concomitentă de lungă durată nu poate fi evitată, luaţi în considerare o monitorizare mai frecventă a încărcăturii virale de HIV.

Studiile cu lamivudină efectuate la animale au demonstrat că aceasta determină o creștere a morţii embrionare precoce la iepure, dar nu şi la șobolan (vezi pct. 5.3). La om, s-a demonstrat că apare transferul placentar al lamivudinei.

În datele disponibile în studiile efectuate la om înregistrate în Registrul privind sarcinile expuse la antiretrovirale, raportând peste 1000 de rezultate obţinute din sarcini expuse în primul trimestru şi peste 1000 de rezultate obţinute din sarcini expuse în al doilea şi al treilea trimestru, nu s-au evidenţiat efecte malformative sau efecte toxice feto/neo-natale. Mai puțin de 1% dintre aceste femei au fost tratate pentru infecţie cu VHB, în timp ce majoritatea au fost tratate pentru infecţie cu HIV utilizând doze mai mari şi cărora li s-au administrat, concomitent, şi alte medicamente. Zeffix poate fi utilizat în timpul sarcinii, dacă este necesar din punct de vedere clinic.

Pentru pacientele care ramân gravide în cursul tratamentului cu lamivudină, trebuie avută în vedere o posibilă reapariţie a hepatitei în momentul încetarii tratamentului cu lamivudină.

Pe baza rezultatelor observate la mai mult de 200 de perechi mamă/copil tratate pentru HIV, concentraţiile serice de lamivudină la sugarii alăptaţi de mame tratate pentru HIV sunt foarte mici (mai puţin de 4% din concentraţiile serice materne) şi scad progresiv, până la valori nedetectabile când copiii alăptaţi ajung la vârsta de 24 de săptămâni. Valoarea totală a lamivudinei ingerată de un copil alăptat este foarte scăzută şi, prin urmare, este probabil să conducă la expuneri care să exercite un efect antiviral sub nivelul optim. Hepatita B maternă nu este o contraindicaţie pentru alăptarea nou-născutului, dacă acesta este tratat în mod adecvat pentru prevenirea hepatitei B la naştere, şi nu există nicio dovadă că concentraţia scăzută de lamivudină în laptele uman conduce la reacţii adverse la copiii alăptaţi. Prin urmare, la mamele cărora li se administrează lamivudină pentru VHB se poate lua în considerare alăptarea, ţinând cont de beneficiul alăptării pentru copil şi de beneficiul tratamentului pentru femeie. În cazul în care există transmitere maternă a VHB, în ciuda profilaxiei adecvate, trebuie luată în considerare întreruperea alăptării, pentru a reduce riscul apariţiei de mutanţi rezistenţi la lamivudină, la sugar.

Studiile de reproducere efectuate la animale nu au arătat niciun efect asupra fertilităţii masculului sau a femelei (vezi pct. 5.3).

A fost demonstrat, in vitro şi in vivo, că analogii nucleotidici şi nucleozidici provoacă afectări mitocondriale în proporţii variate. Au fost raportate disfuncţii mitocondriale la copii expuşi in utero sau/şi post-natal analogilor nucleozidici (vezi pct. 4.4).

Pacienţii trebuie informaţi că în timpul tratamentului cu lamivudină au fost raportate stare generală de rău şi oboseală. Atunci când se ia în considerare capacitatea pacientului de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje, trebuie avută în vedere starea clinică a pacientului şi profilul reacţiilor adverse ale lamivudinei.

Incidenţa reacţiilor adverse şi a anomaliilor de laborator (cu excepţia creşterilor ALT şi CPK, vezi mai jos) au fost similare la pacienţii care au primit placebo şi cei cu lamivudină. Cele mai frecvent raportate reacţii adverse au fost starea de rău şi astenia, infecţiile de tract respirator, disconfortul la nivelul gâtului şi amigdalelor, cefaleea, disconfortul şi durerea abdominală, greaţa, vărsăturile şi diareea.

Reacţiile adverse sunt enumerate mai jos în funcţie de clasificarea pe sisteme şi organe şi de frecvenţă.

Au fost luate în considerare doar acele reacţii adverse considerate a avea cel puţin o relaţie de cauzalitate posibilă cu lamivudina. Frecvenţa este definită astfel: foarte frecvente (≥1/10), frecvente (≥1/100 şi <1/10), mai puţin frecvente (≥1/1000 şi <1/100), rare (≥1/10000 şi <1/1000), foarte rare (<1/10000) şi cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele disponibile).

Categoriile de frecvenţă atribuite reacţiilor adverse se bazează în principal pe experienţa din studiile clinice care includ un total de 1171 de pacienţi cu hepatită cronică de tip B la care s-a administrat lamivudină de 100 mg.

Cu frecvenţă Trombocitopenie necunoscută

Foarte rare Acidoză lactică

Rare Angioedem

Foarte frecvente Creşteri ale ALT (vezi pct. 4.4).

Exacerbarea hepatitelor, decelabilă în principal prin creşterea concentraţiilor serice de ALT, a fost raportată în timpul tratamentului şi după oprirea administrării lamivudinei. Cele mai multe evenimente au fost autolimitante, însă s-au înregistrat foarte rar şi cazuri letale (vezi pct.4.4).

Frecvente Eritem, prurit

Frecvente Creşteri ale CPK

Frecvente Tulburări musculare, inclusiv mialgii şi crampe*.

Cu frecvenţă Rabdomioliză necunoscută

* În studiile clinice de fază III, frecvenţa observată în grupul de tratament cu lamivudină nu a fost mai mare decât cea observată în grupul placebo.

Având în vedere datele limitate privind administrarea la copii cu vârsta cuprinsă între 2 şi 17 ani, nu au fost identificate date noi de siguranţă comparativ cu administrarea la adulţi.

La pacienţii cu infecţie HIV, au fost raportate cazuri de pancreatită şi neuropatie periferică (sau parestezii). La pacienţii cu hepatită cronică de tip B nu s-a observat nici o diferenţă în ceea ce priveşte incidenţa acestor evenimente între lotul de pacienţi cu placebo şi lotul de pacienţi trataţi cu lamivudină.

Este importantă raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare, astfel cum este menţionat în Anexa V.

Nu au fost identificate semne sau simptome specifice după supradozajul acut cu lamivudină, în afara celor enumerate ca reacţii adverse.

În caz de supradozaj, pacientul trebuie monitorizat şi în funcţie de situaţie, va fi administrat tratamentul standard de susţinere. Cum lamivudina este eliminată prin dializă, hemodializa continuă poate fi utilizată în tratamentul supradozajului, cu toate că nu a fost studiat acest lucru.

Grupa farmacoterapeutică - Antivirale de uz sistemic, inhibitori nucleozidici şi nucleotidici ai reverstranscriptazei, codul ATC: J05AF05.

Lamivudina este un antiviral activ împotriva virusului hepatitic B în toate liniile celulare testate şi la animalele infectate experimental.

Lamivudina este metabolizată atât de celulele infectate, cât şi de cele neinfectate la derivatul trifosfat (TP) care reprezintă forma activă a medicamentului. Timpul de înjumătăţire intracelular al trifosfatului, la nivelul hepatocitului, este de 17-19 ore in vitro. Lamivudina - TP reprezintă un substrat pentru ADN polimeraza VHB.

Formarea ulterioară de ADN viral este blocată prin încorporarea de lamivudină - TP în lanţ şi oprirea consecutivă a acestuia.

Lamivudina - TP nu interferă cu metabolizarea celulară normală a deoxinucleotidelor. Reprezintă de asemenea un inhibitor slab al ADN polimerazei alfa şi beta la mamifere. Mai mult, lamivudina - TP are un efect redus asupra conţinutului de ADN din celulele de la mamifere.

În studii legate de efectele potenţiale ale substanţei asupra structurii mitocondriale şi conţinutului şi funcţiei ADN-ului, lamivudina nu a prezentat efecte toxice importante. Are un potenţial foarte scăzut de a reduce conţinutul de ADN intramitocondrial, nu este încorporată în mod permanent în ADN-ul mitocondrial şi nu acţionează ca un inhibitor al ADN polimerazei mitocondriale gama.

Experienţa la pacienţii cu HCB cu AgHBe pozitiv şi boală hepatică compensată

În studii controlate, un an de tratament cu lamivudină a dus la supresia semnificativă a replicării ADN

VHB [34-57% dintre pacienţi au prezentat valori sub limita de detecţie a testului (testul de hibridizare cu soluţia Abbott Genostics, LLOD <1,6 pg/ml)], normalizarea nivelului ALT (40-72% dintre pacienţi), inducerea seroconversiei AgHBe (dispariţia AgHBe şi detectarea AcHBe cu dispariţia ADN

VHB [test convenţional], 16-18% dintre pacienţi), ameliorarea parametrilor histologici (38-52% dintre pacienţi au prezentat o scădere de ≥2 puncte a Indexului de activitate histologică [IAH] Knodell) şi reducerea progresiei fibrozei (la 3-17% dintre pacienţi) şi a evoluţiei spre ciroză.

Continuarea tratamentului cu lamivudină o perioadă suplimentară de 2 ani la pacienţii la care nu s-a obţinut seroconversia AgHBe în studiile controlate cu durata iniţială de 1 an a dus la o ameliorare suplimentară în ceea ce priveşte fibroza în punţi. La pacienţii cu mutaţia YMDD a VHB, 41/82 (50%) dintre ei au prezentat ameliorarea inflamaţiei hepatice, şi 40/56 (71%) dintre pacienţii fără mutaţiaYMDD a VHB au prezentat ameliorare. Ameliorarea în ceea ce priveşte fibroza în punţi s-a înregistrat la 19/30 (63%) dintre pacienţii fără mutaţia YMDD şi la 22/44 (50%) dintre pacienţii cu această mutaţie. Cinci procente (3/56) dintre pacienţii fără mutaţiaYMDD şi 13% (11/82) dintre pacienţii cu mutaţia YMDD au prezentat agravarea inflamaţiei hepatice comparativ cu perioada anterioară tratamentului. Progresia către ciroză a fost observată la 4/68 (6%) dintre pacienţii cu mutaţia YMDD, în vreme ce nici unul dintre pacienţii fără această mutaţie nu a evoluat spre ciroză.

Într-un studiu cu tratament prelungit la pacienţi asiatici (NUCB3018) rata de seroconversie AgHBe şi rata de normalizare a ALT la finalul perioadei de tratament de 5 ani a fost de 48% (28/58) şi, respectiv, 47% (15/32). Seroconversia AgHBe a fost mai mare la pacienţii cu concentraţii crescute ale

ALT; 77% (20/26) dintre pacienţii cu valori ale ALT > 2 x LSN înainte de tratament au obţinut seroconversia. La finalul celor 5 ani, toţi pacienţii prezentau nivele nedetectabile de ADN VHB sau mai mici decât cele anterioare tratamentului.

Alte rezultate ale studiului, în funcţie de statusul infecţiei cu mutaţia YMDD sunt prezentate succint în

Tabelul 2.

Tabelul 2: Rezultatele în ceea ce priveşte eficacitatea la 5 ani în funcţie de statusul infecţiei cu

YMDD (Studiul Asiatic) NUCB3018 Subiecţi, % (nr.)

Statusul infecţiei cu mutaţia YMDD1 Non-YMDD1

YMDD a VHB Seroconversia AgHBe - Toţi pacienţii 38 (15/40) 72 (13/18) - ALT iniţial ≤1 x LSN2 9 (1/11) 33 (2/6) - ALT iniţial >2 x LSN 60 (9/15) 100 (11/11) ADN VHB nedetectabil - Iniţial 3 5 (2/40) 6 (1/18) - Săptămâna 260 4 negativ 8 (2/25) 0 pozitiv < iniţial 92 (23/25) 100 (4/4) pozitiv > iniţial 0 0 normalizarea ALT - Iniţial normal 28 (11/40) 33 (6/18) peste normal 73 (29/40) 67 (12/18) - Săptămâna 260 normal 46 (13/28) 50 (2/4) peste normal < iniţial 21 (6/28) 0 peste normal > iniţial 32 (9/28) 50 (2/4) 1 Pacienţii consideraţi infectaţi cu mutaţia YMDD au fost acei pacienţi care au prezentat ≥5% mutaţia YMDD a VHB la oricare dintre momentele de timp anuale desemnate pe parcursul perioadei de 5 ani. Pacienţii consideraţi a nu fi infectaţi cu mutaţia YMDD au fost acei pacienţi cu > 95% VHB sălbatic la oricare dintre momentele de timp anuale desemnate pe parcursul perioadei de 5 ani.

2 Limita superioară a normalului 3 Testul hibridizării cu soluţia Abbott Genostics (LLOD < 1,6 pg/ml) 4 Testul Chiron Quantiplex (LLOD 0,7 Meq/ml)

Au fost de asemenea disponibile date comparative în funcţie de statusul infecţiei cu YMDD şi în cazul evaluărilor histologice, dar numai pentru o perioadă de 3 ani. La pacienţii cu mutaţia YMDD a VHB, 18/39 (46%) au prezentat ameliorări în ceea ce priveşte activitatea necro-inflamatorie, iar 9/39 (23%) au prezentat agravări. La pacienţi fără această mutaţie, 20/27 (74%) au prezentat ameliorare în ceea ce priveşte activitatea necro-inflamatorie şi 2/27 (7%) au prezentat agravare.

După obţinerea seroconversiei AgHBe, răspunsul serologic şi remisiunea clinică sunt în general durabile după întreruperea administrării lamivudinei. Cu toate acestea, pot apărea recăderi după seroconversie. Într-un studiu de supraveghere pe termen lung a pacienţilor care au fost iniţial seroconvertiţi şi au întrerupt administrarea lamivudinei, o recădere întârziată a apărut la 39% dintre subiecţi. De aceea, după seroconversia AgHBe, pacienţii trebuie să fie monitorizaţi periodic pentru a determina dacă răspunsul serologic şi clinic se menţine. La pacienţii la care nu se menţine un răspuns serologic susţinut, trebuie luată în considerare reînceperea tratamentului fie cu lamivudină, fie cu un alt medicament antiviral pentru obţinerea din nou a controlului infecţiei cu VHB.

La pacienţii urmăriţi timp de până la 16 săptămâni după întreruperea tratamentului la un an, creşterile

ALT după tratament au fost mai frecvente la pacienţii care au primit lamivudină comparativ cu cei care au primit placebo. În tabelul 3 este prezentată o analiză comparativă a creşterilor ALT după tratament, între săptămânile 52 şi 68 la pacienţii care au întrerupt administrarea lamivudinei în săptămâna 52 şi la pacienţii din aceleaşi studii care au primit placebo pe întreaga durată a tratamentului. Procentul de pacienţi care au prezentat creşteri ale ALT după tratament asociate cu creşteri ale concentraţiilor de bilirubină a fost mic şi similar la pacienţi care au primit fie lamivudină, fie placebo.

Tabelul 3: Creşterile ALT după tratament în două studii controlate placebo la adulţi Pacienţi cu creşterea ALT/

Pacienţi cu observaţii*

Valori anormale Lamivudină Placebo

ALT ≥2 x valoarea iniţială 37/137 (27%) 22/116 (19%)

ALT ≥3 x valoarea iniţială † 29/137 (21%) 9/116 (8%)

ALT ≥2 x valoarea iniţială şi valoarea absolută a

ALT >500 UI/l 21/137 (15%) 8/116 (7%)

ALT ≥2 x valoarea iniţială; şi bilirubina>2 x LSN şi ≥2 x valoarea iniţială 1/137 (0,7%) 1/116 (0,9%)

*Fiecare pacient poate apare într-una sau mai multe categorii. †Comparabil cu toxicitate de gradul 3, în conformitate cu criteriile OMS modificate.

LSN = limita superioară a normalului.

Experienţa la pacienţii cu HCB cu AgHBe negativ

Datele iniţiale indică faptul că eficacitatea lamivudinei la pacienţii cu HCB cu AgHBe negativ este similară celei înregistrate la pacienţii cu HCB cu AgHBe pozitiv, 71% dintre pacienţi prezentând scăderea ADN VHB sub pragul de detecţie al testului, la 67% înregistrându-se normalizarea ALT şi 38% prezentând ameliorarea IAH după un an de tratament. După întreruperea administrării lamivudinei, la majoritatea pacienţilor (70%) s-a înregistrat o reluare a replicării virale. Datele sunt disponibile dintr-un studiu de tratament prelungit la pacienţi cu AgHBe negativ (NUCAB3017) trataţi cu lamivudină. După doi ani de tratament în cadrul acestui studiu, normalizarea ALT şi nivelele nedetectabile de ADN VHB s-au înregistrat la 30/69 (43%) şi, respectiv 32/68 (47%) dintre pacienţi, iar ameliorarea scorului necro-inflamator la 18/49 (37%) dintre pacienţi. 14/22 (64%) dintre pacienţii fără mutaţia YMDD a VHB au prezentat ameliorări ale scorului necro-inflamator, iar 1/22 (5%) au prezentat agravări comparativ cu perioada anterioară tratamentului. La pacienţii cu această mutaţie, 4/26 (15%) au prezentat ameliorarea scorului necro-inflamator şi 8/26 (31%) au prezentat agravare comparativ cu perioada anterioară tratamentului. Nici unul dintre pacienţii din cele două loturi nu a evoluat către ciroză.

Frecvenţa de apariţie a mutaţiei YMDD a VHB şi impactul asupra răspunsului la tratament

Monoterapia cu lamivudină a dus la selecţia mutaţiei YMDD a VHB la aproximativ 24% dintre pacienţi după un an de tratament, acest procent crescând la 69% după 5 ani de tratament. Apariţia mutaţiei YMDD a VHB este asociată cu scăderea răspunsului la tratament la unii pacienţi, evidenţiată prin creşterea nivelurilor de ADN VHB şi ALT comparativ cu nivelurile anterioare din timpul tratamentului, prin progresia simptomelor şi semnelor bolii hepatice şi/sau agravarea necro-inflamaţiei hepatice. Dat fiind riscul existenţei mutaţiei YMDD a VHB, menţinerea monoterapiei cu lamivudină nu este indicată la pacienţii la care ADN VHB rămâne detectabil la sau peste 24 săptămâni de tratament (vezi pct. 4.4).

Într-un studiu dublu-orb la pacienţi cu HCB cu mutaţia YMDD a VHB, cu boală hepatică compensată (NUC20904), cu răspuns virusologic şi biochimic scăzut la lamivudină (n=95), adăugarea de adefovir dipivoxil 10 mg o dată pe zi la tratamentul curent cu lamivudină 100 mg timp de 52 de săptămâni a dus la o scădere mediană a ADN VHB de 4,6 log10 copii/ml, comparativ cu o creştere mediană de 0,3 log10 copii/ml la acei pacienţi care au primit monoterapie cu lamivudină. Normalizarea concentraţiilor

ALT s-a înregistrat la 31% (14/45) dintre pacienţii care au primit terapie asociată, comparativ cu 6% (3/47) dintre cei care au primit doar lamivudină. Supresia virală a fost menţinută (studiu de urmărire

NUC20917) cu terapie asociată în timpul celui de-al doilea an de tratament până în săptămâna 104, pacienţii prezentând o îmbunătăţire continuă a răspunsului virusologic şi biochimic.

Într-un studiu retrospectiv care a avut drept scop determinarea factorilor asociaţi cu descoperirea

ADN-ului VHB, la 159 de pacienţi din Asia cu AgHBe pozitiv s-a administrat lamivudină şi au fost urmăriţi pentru o perioadă medie de aproape 30 de luni. Acei pacienţi cu nivele ale ADN-ului VHB mai mari de 200 copii/ml după 6 luni (24 săptămâni) de tratament cu lamivudină au avut o şansă de 60% de apariţie a mutaţiei YMDD, comparativ cu 8% la acei pacienţi cu nivele ale ADN-ului VHB mai mici de 200 copii/ml după 24 de săptămâni de tratament cu lamivudină. Riscul de apariţie a mutaţiei YMDD a fost de 63% comparativ cu 13% cu un cut-off de 1000 copii/ml (NUCB3009 şi

NUCB3018).

Experienţa la pacienţii cu boală hepatică decompensată

Studiile controlate placebo au fost considerate nepotrivite la pacienţii cu boală hepatică decompensată şi nu au fost efectuate. În studiile necontrolate în care lamivudina s-a administrat înainte de transplant şi în timpul acestuia a fost pusă în evidenţă scăderea eficientă a ADN VHB şi normalizarea ALT.

Continuarea tratamentului cu lamivudină după transplant s-a însoţit de scăderea ratei de reinfectare a grefei cu VHB, un procent superior de dispariţie a AgHBs şi o supravieţuire la un an de 76-100%.

Aşa cum era de aşteptat din cauza imunosupresiei concomitente, rata de apariţie a mutaţiei YMDD a

VHB după 52 de săptămâni de tratament a fost mai mare (36%-64%) la populaţia cu transplant hepatic comparativ cu pacienţii cu HCB imunocompetenţi (14%-32%).

Patruzeci de pacienţi (cu AgHBe negativ sau cu AgHBe pozitiv), cu boală hepatică decompensată sau cu infecţie recurentă cu VHB după transplant hepatic şi cu mutaţia YMDD, au fost înrolaţi într-un braţ marcat deschis al studiului NUC20904. Adăugarea a 10 mg de adefovir dipivoxil o dată pe zi la tratamentul curent cu lamivudină 100 mg timp de 52 de săptămâni a dus la o scădere mediană a ADN

VHB de 4,6 log10 copii/ml. De asemenea, a fost observată ameliorarea funcţiei hepatice după un an de tratament. Acest grad de supresie virală a fost menţinut (studiu de urmărire NUC20917) cu terapie asociată în timpul celui de-al doilea an de tratament până în săptămâna 104 şi majoritatea pacienţilor au prezentat ameliorări ale markerilor funcţiei hepatice şi au avut un beneficiu continuu din punct de vedere clinic.

Experienţa la pacienţii cu HCB şi fibroză avansată sau ciroză

Într-un studiu controlat placebo la 651 de pacienţi cu hepatită cronică de tip B compensată clinic şi cu fibroză sau ciroză confirmate histologic, tratamentul cu lamivudină (cu durată mediană de 32 de luni) a redus semnificativ rata progresiei globale a bolii (34/436, 7,8% în cazul lamivudinei faţă de 38/215, 17,7% în cazul placebo, p=0,001), fapt evidenţiat prin reducerea semnificativă a procentului de pacienţi cu creşteri ale scorului Child-Pugh (15/436, 3,4% faţă de 19/215, 8,8%, p=0,023) sau apariţia carcinomului hepato-celular (17/436, 3,9% faţă de 16/215, 7,4%, p=0,047). Rata de progresie globală a bolii în grupul cu lamivudină a fost mai mare la subiecţii cu ADN detectabil pentru mutaţia YMDD a

VHB (23/209, 11%), comparativ cu cei fără mutaţia YMDD de VHB detectabilă (11/211, 5%). Cu toate acestea, progresia bolii la subiecţii cu YMDD în lotul cu lamivudină a fost mai redusă comparativ cu progresia bolii în lotul cu placebo (23/209, 11% faţă de 38/214, respectiv 18%).

Seroconversia AgHBe confirmată s-a înregistrat la 47% (118/252) dintre subiecţii trataţi cu lamivudină iar 93% (320/345) dintre subiecţii care au primit lamivudină au devenit ADN VHB negativi (testul bDNA VERSANT [versiunea 1], LLOD < 0,7 MEq/ml) pe parcursul studiului.

Experienţa la copii şi adolescenţi

Lamivudina a fost administrată la copii şi adolescenţi cu HCB compensată într-un studiu controlat placebo, cu 286 de pacienţi cu vârsta cuprinsă între 2 şi 17 ani. Această populaţie a fost formată în principal din copii cu hepatită B forma minimă. La copii cu vârsta cuprinsă între 2 şi 11 ani s-a utilizat o doză de 3 mg/kg o dată pe zi (până la un maxim de 100 mg zilnic), iar la adolescenţi cu vârsta peste 12 ani s-a utilizat o doză de 100 mg zilnic. Această doză trebuie să fie fundamentată în continuare.

Diferenţa în ceea ce priveşte ratele de seroconversie AgHBe (dispariţia AgHBe şi ADN VHB şi detectarea de AcHBe) între placebo şi lamivudină nu a fost semnificativă statistic la această populaţie (ratele la un an au fost de 13% (12/95) în cazul placebo faţă de 22% (42/191) în cazul lamivudinei; p=0,057). Incidenţa apariţiei mutaţiei YMDD a VHB a fost similară cu cea observată la adulţi, variind între 19% în săptămâna 52 şi 45% la pacienţii trataţi continuu timp de 24 de luni

Lamivudina este bine absorbită din tractul gastro-intestinal şi biodisponibilitatea lamivudinei administrată oral la adulţi este în mod normal între 80 şi 85%. După administrarea pe cale orală, timpul mediu (Tmax) de atingere a concentraţiilor serice maxime (Cmax) este de aproximativ o oră. La nivelele obţinute la doze terapeutice, adică administrarea a 100 mg zilnic, Cmax este în jur de 1,1-1,5 µg/ml iar concentraţiile minime au fost de 0,015-0,020 µg/ml.

Administrarea concomitentă a lamivudinei cu alimente a dus la o alungire a Tmax şi la o scădere a Cmax (cu până la 47%). Cu toate acestea, gradul de absorbţie al lamivudinei (în funcţie de ASC) nu a fost influenţat şi, de aceea, lamivudina poate fi administrată cu sau fără alimente.

În urma studiilor cu administrare intravenoasă, volumul mediu de distribuţie este de 1,3 l/kg.

Lamivudina prezintă o farmacocinetică liniară pentru intervalul de doze terapeutice şi se leagă puţin de proteinele plasmatice (de albumină).

Date limitate evidenţiază faptul că lamivudina pătrunde în sistemul nervos central, ajungând în lichidul cefalorahidian (LCR). Raportul mediu al concentraţiilor de lamivudină din LCR/ser la 2-4 ore după administrarea pe cale orală a fost de aproximativ 0,12.

Lamivudina este eliminată în principal pe cale renală, sub formă nemodificată. Probabilitatea interacţiunilor metabolice ale lamivudinei cu alte substanţe este redusă, datorită gradului scăzut de metabolizare hepatică (5-10%) şi legării scăzute de proteinele plasmatice.

Clearance-ul sistemic mediu al lamivudinei este de aproximativ 0,3 l/oră şi kg. Timpul de înjumătăţire al eliminării este de 18 până la 19 ore. Majoritatea lamivudinei este excretată în urină prin filtrare glomerulară şi secreţie activă (sistemul cationic organic de transport). Clearance-ul renal este responsabil de aproximativ 70% din eliminarea lamivudinei.

Studiile la pacienţi cu insuficienţă renală evidenţiază faptul că eliminarea lamivudinei este influenţată de disfuncţia renală. Este necesară reducerea dozelor la pacienţii cu clearance al creatininei <50 ml/min (vezi pct. 4.2).

Farmacocinetica lamivudinei nu este influenţată de insuficienţa hepatică. Date limitate obţinute de la pacienţi la care s-a efectuat transplant hepatic, evidenţiază faptul că afectarea funcţiei hepatice nu influenţează în mod semnificativ farmacocinetica lamivudinei, cu excepţia cazurilor în care este asociată cu disfuncţie renală.

La pacienţii vârstnici, profilul farmacocinetic al lamivudinei sugerează că procesul normal de îmbătrânire însoţit de declinul funcţiei renale nu are nici un efect semnificativ clinic asupra expunerii la lamivudină, cu excepţia pacienţilor cu clearance al creatininei <50 ml/min (vezi pct. 4.2).

Administrarea lamivudinei în cadrul studiilor de toxicitate la animale cu doze mari nu a fost asociată cu nici un efect toxic major asupra vreunui organ. La nivelurile obţinute cu cele mai mari doze, s-au înregistrat efecte minore asupra indicatorilor funcţiei renale şi hepatice, alături de scăderea ocazională a greutăţii ficatului. Scăderea numărului de hematii şi de neutrofile a reprezentat efectul cel mai probabil să aibă importanţă clinică. Aceste evenimente au fost întâlnite rareori în studiile clinice.

Lamivudina nu a fost mutagenă în testele bacteriene, dar ca numeroşi analogi nucleozidici, a prezentat activitate la un test citogenetic in vitro şi la testul pe limfomul de şoarece. Lamivudina nu a prezentat genotoxicitate in vivo la doze care au determinat concentraţii plasmatice de aproximativ 60-70 ori mai mari decât concentraţiile plasmatice care sunt anticipate clinic. Deoarece activitatea mutagenă in vitro a lamivudinei nu a putut fi confirmată prin teste in vivo, s-a concluzionat că lamivudina nu reprezintă un pericol din punct de vedere al genotoxicităţii pentru pacienţii care primesc acest tratament.

Studiile asupra funcţiei de reproducere la animale nu au evidenţiat efecte teratogene şi nu au arătat efecte asupra fertilităţii la masculi sau femele. Lamivudina, administrată la iepuri femele gestante, determină moartea precoce a embrionului la nivele de expunere comparabile cu cele obţinute la om, dar nu şi la şobolan, chiar la nivele sistemice de expunere foarte mari.

Studiile de carcinogenitate pe termen lung cu lamivudină la şobolani şi şoareci nu au evidenţiat nici un potenţial carcinogen.

Celuloză microcristalină

Amidonglicolat de sodiu

Stearat de magneziu

Hipromeloză

Dioxid de titan

Macrogol 400

Polisorbat 80

Oxizi sintetici roşu şi galben de fer

Nu este cazul.

3 ani

A nu se păstra la temperaturi peste 30ºC.

Blistere cu folie dublă, laminate cu policlorură de vinil.

Mărimi de ambalaj cu 28 sau 84 de comprimate filmate.

Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.

Orice produs neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările locale.

GlaxoSmithKline (Ireland) Limited 12 Riverwalk

Citywest Business Campus

Dublin 24

Irlanda

EU/1/99/114/001

EU/1/99/114/002

Data primei autorizări: 29 iulie 1999

Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: 23 iunie 2014

Informaţii detaliate privind acest medicament sunt disponibile pe site-ul Agenţiei Europene pentru

Medicamente http://www.ema.europa.eu