TRATUL PLUS capsule gastrorezistente prospect medicament

Tratul Plus capsule gastrorezistente

O capsulă gastrorezistentă conţine diclofenac sodic 50 mg , clorhidrat de tiamină (vitamina B1) 50 mg, clorhidrat de piridoxină (vitamina B6) 50 mg, ciancobalamină (vitamina B12) 0,25 mg.

Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.

Capsulă gastrorezistentă

Capsule gelatinoase tari, cu lungimea de 19 mm şi diametrul de 6,5 mm, având corpul ivoriu şi capul portocaliu suedez; conțin un granulat cu diclofenac de culoare albă și un granulat cu vitamine de culoare roz cu miros caracteristic de clorhidrat de tiamină.

Tratul Plus este indicat la adulţi cu vârsta de 18 ani şi peste pentru:

- durere de etiologie non-inflamatorie;

- afecţiuni reumatismale de etiologie inflamatorie cum sunt:

* Poliartrită reumatoidă;

* Spodilită anchilozantă (boala Bechterew);

* Artroză;

* Spondilartrită;

* Nevralgii cum sunt sindromul cervical, lumbago, ischialgie.

* Reumatism abarticular.

* Atacurile acute de gută.

Reacţiile adverse pot fi reduse la minimum prin utilizarea celei mai mici doze eficace pentru cea mai scurtă perioadă necesară controlării simptomelor (vezi pct. 4.4).

Dozajul trebuie adaptat individual în funcţie de tabloul clinic. În general, doza zilnică totală, se divide în două sau trei doze.

În funcţie de severitatea bolii, doza recomandată este de 1-3 capsule pe zi, echivalent la 50-150 mg diclofenac sodic.

Adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 18 ani şi peste

La iniţierea terapiei doza recomandată este de 100 - 150 mg diclofenac sodic (1 capsulă de 2 - 3 ori pe zi). În general, doza de întreţinere adecvată este de 1 capsulă o dată sau de două ori pe zi.

Doza maximă de 3 capsule pe zi nu trebuie depăşită.

Pacienţi cu afectare a funcţiei renale

Nu există studii privind recomandarea unei doze specifice. Diclofenacul nu trebuie utilizat de pacienţi cu afectare severă a funcţiei renale.

Pacienţi cu afectare a funcţiei hepatice

Nu există studii privind recomandarea unei doze specifice. Diclofenacul nu trebuie utilizat de pacienţi cu afectare severă a funcţiei hepatice.

Pacienţi vârstnici (cu vârsta peste 65 de ani)

La persoanele vârstnice trebuie acordată o atenţie specială datorită celorlalte boli asociate vârstei sau datorită greutăţii corporale scăzute. În special, se recomadă ca pacienţii vârstnici şi persoanele subponderale să utilizeze cea mai mică doză eficace (vezi pct. 4.4).

Tratul plus nu trebuie utilizat de copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani (vezi pct. 4.3).

Capsulele trebuie înghiţite întregi, cu o cantitate mare de lichid, de preferat înaintea meselor.

Capsulele nu trebuie divizate sau mestecate.

Durata tratamentului cu Tratul Plus va fi stabilită de medic.

* Hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1;

* Ca şi în cazul altor medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), diclofenacul este contraindicat la pacienţii cu atacuri de astm nou dezvoltate sau exacerbate, cu urticarie sau cu rinită acută, ca urmare a administrării de acid acetilsalicilic sau alţi AINS;

* ulcer gastric sau duodenal activ sau, hemoragie gastrointestinală sau, perforaţie;

* ulcer peptic recurent/hemoragie (antecedente de două sau mai multe episoade distincte de ulceraţie sau hemoragie dovedită);

* antecedente de hemoragie sau perforaţie gastrointestinală, legate de tratamentul anterior cu AINS;

* tulburări hematologice (de exemplu, tulburări de hematopoeză, afectare a măduvei osoase, porfirie, diateză hemoragică);

* insuficienţă cardiacă congestivă stabilizată (clasificare NYHA II până la IV);

* cardiopatie ischemică;

* boală arterială periferică ocluzivă şi/sau boală cerebrovasculară;

* hemoragie cerebrovasculară;

* hemoragie acută severă;

* insuficienţă hepatică sau renală severă (vezi pct. 4.4);

* trimestrul III de sarcină (vezi pct. 4.6);

* copii şi adolescenţi cu vârsta mai mică de 18 ani (din cauza conţinutului ridicat de vitamine B).

O atenţie specială trebuie acordată dacă diclofenacul se utilizează în timpul primelor două trimestre de sarcină; nu se recomandă utilizarea lui în timpul alăptării (vezi pct. 4.6).

Utilizarea concomitentă de diclofenac cu AINS, inclusiv inhibitori selectivi de ciclooxigenază-2 trebuie evitată din cauza absenţei dovezilor care să demonstreze efectele sinergistice şi potenţialul pentru reacţii adverse suplimentare.

Siguranţa gastrointestinală

Hemoragia, ulceraţia sau perforaţia gastrointestinală, care poate fi letală, a fost raportată pentru toate AINS şi în orice moment al tratamentului, cu sau fără simptome de alarmare sau antecedente de evenimente gastrointestinale grave. Aceste evenimente au de regulă consecinţe mai grave la pacienţii vârstnici.

Dacă apare hemoragia gastrointestinală sau ulceraţia la pacienţii la care s-a administrat diclofenac, tratamentul trebuie întrerupt.

Ca şi în cazul altor AINS, inclusiv diclofenac, este necesară o monitorizare medicală atentă şi o atenţie specială în cazul pacienţilor care prezintă simptome de tulburări gastrointestinale, sau cu antecedente de ulceraţii, sângerări sau perforaţii gastrice sau intestinale (vezi pct. 4.8).

Riscul de hemoragie, ulceraţie sau perforaţie gastrointestinală este mai mare odată cu creşterea dozelor de

AINS, la pacienţii cu antecedente de ulcer, în special dacă a fost complicat cu hemoragie sau perforaţie (vezi pct. 4.3) şi la vârstnici. La aceşti pacienţi, tratamentul trebuie iniţiat cu cea mai mică doză disponibilă.

La aceşti pacienţi şi, de asemenea, la pacienţii care necesită administrarea concomitentă de doze mici de acid acetilsalicilic sau alte medicamente care pot creşte riscul de afecţiuni gastrointestinale, trebuie luată în considerare terapia asociată cu protectoare gastrice (de exemplu, misoprostol sau inhibitori de pompă de protoni).

Pacienţii cu antecedente de afectare gastrointestinală în urma administrării AINS, în special vârstnicii, trebuie să raporteze orice simptome abdominale neobişnuite (în special hemoragia gastrointestinală), mai ales în stadiile iniţiale ale tratamentului.

Se recomandă precauţie la pacienţii cărora li se administrează tratament concomitent cu medicamente care pot creşte riscul de ulceraţie sau hemoragie, cum sunt corticosteroizii sistemici, anticoagulantele de tipul warfarinei, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei sau medicamente antiagregante plachetare, cum este acidul acetilsalicilic (vezi pct. 4.5).

AINS trebuie administrate cu precauţie la pacienţii cu antecedente de afecţiuni gastrointestinale (colită ulcerativă, boală Crohn), deoarece pot determina exacerbarea acestor afecţiuni (vezi pct. 4.8).

AINS, inclusiv diclofenacul, pot fi asociate cu un risc crescut de scurgere anastomotică gastro-intestinală. Se recomandă supraveghere medicală atentă și prudență atunci când se utilizează diclofenac după o intervenție gastro-intestinală.

Pacienţi vârstnici (cu vârsta > 65 ani)

Pacienţii vârstnici au o frecvenţă crescută de apariţie a reacţiilor adverse la AINS, în special hemoragii şi perforaţii gastrointestinale, care pot fi letale.

La pacienţii vârstnici, datorită afecţiunilor concomitente, se recomanda prudenţă. În special, se recomandă utilizarea dozei minime eficace pacienţilor slăbiţi şi subponderali (vezi pct. 4.2).

La pacienţii cu antecedente de hipertensiune arterială şi/sau insuficienţă cardiacă congestivă uşoară până la moderată, sunt necesare monitorizare şi recomandări adecvate deoarece raportările au arătat că tratamentul cu AINS se asociază cu retenţie lichidiană şi edem.

Studiile clinice şi datele epidemiologice sugerează că utilizarea diclofenacului, în special în doze mari (150 mg zilnic) şi în tratament de lungă durată, se poate asocia cu un risc uşor crescut de apariţie a evenimentelor trombotice arteriale (de exemplu infarct miocardic şi accident vascular cerebral) (vezi pct. 4.3 și pct. 4.4).

Trebuie utilizată cea mai mică doză eficace, pe perioada de timp cea mai scurtă posibilă.

Pacienţii care prezintă factori de risc crescut în ceea ce priveşte apariţia unor evenimente cardiovasculare (de exemplu: hipertensiune arterială, hiperlipidemie, diabet zaharat, fumat) trebuie trataţi cu diclofenac numai după o evaluare atentă. Deoarece riscurile cardiovasculare induse de diclofenac pot creşte odată cu doza şi durata de expunere, trebuie utilizate durata de timp cea mai scurtă posibilă şi cea mai mică doză zilnică eficace. Nevoia pacientului de ameliorare simptomatică şi răspuns la tratament trebuie reevaluate periodic.

Foarte rar au fost raportate următoarele reacţii adverse asociate utililizării de AINS: reacţii cutanate grave, unele letale, inclusiv eritrodermia, sindromul Stevens-Johnson şi necroliza epidermică toxică. Se pare că pacienţii sunt expuşi riscului cel mai mare de apariţie a acestor reacţii adverse în faza de iniţiere a tratamentului, instalarea reacţiilor adverse având loc în majoritatea cazurilor în timpul primei luni de tratament. Administrarea de diclofenac trebuie întreruptă la prima apariţie de erupţie cutanată tranzitorie, leziuni ale mucoasei bucale sau a oricărui alt semn de hipersensibilitate.

Pacienţii cu insuficienţă hepatică trebuie supravegheaţi cu atenţie atunci când li se administrează AINS deoarece poate apare o deteriorare a funcţiei hepatice.

Ca şi în cazul altor AINS, inclusiv diclofenac, valorile uneia sau mai multor enzime hepatice pot să crească.

În timpul tratamentului de lunga durată cu diclofenac, din prudenţă, se recomandă monitorizarea funcţiei hepatice. Dacă rezultatele testelor funcţionale hepatice înregistrează valori anormale sau se agravează, dacă apar semnele clinice sau simptome specifice afectării hepatice sau dacă apar alte manifestări (de exemplu, eozinofilia, erupţii cutanate tranzitorii), tratamentul cu diclofenac trebuie întrerupt. Hepatita poate să apară fără simptome prodromale. La pacienţii cu porfirie hepatică, se recomandă prudenţă în administrarea de diclofenac, deoarece se poate declanşa o criză.

Efecte circulatorii şi renale, echilibrul hidroelectrolitic

Deoarece tratamentul cu AINS a fost asociat cu retenţia de fluide şi edeme, trebuie acordată o atenţie specială pacienţilor cu insuficienţă cardiacă sau renală, antecedente de hipertensiune arterială, pacienţilor vârstanici, pacienţilor cărora li se administrează concomitent diuretice sau alte medicamente cu impact important asupra funcţiei renale (vezi şi “Efecte cardiovasculare şi cerebrovasculare”).

În cazul pacienţilor cu o depleţie importantă a volumului extracelular de orice etiologie, de exemplu înainte sau după o intervenţie chirurgicală majoră, este necesară acordarea unei atenţii speciale datorită riscului de apariţie a complicaţiilor ce implică hemoragie sau dezechilibru electrolitic.

Ca măsură de precauţie, se recomandă monitorizarea funcţiei renale atunci când se utilizează diclofenac în astfel de cazuri.

Riscul de apariţie al reacţiilor adverse la nivel renal creşte dacă diclofenacul este administrat concomitent cu inhibitori ai ECA (vezi pct. 4.5).

În timpul tratamentului de lungă durată cu diclofenac, ca şi în cazul altor AINS, se recomandă monitorizarea hemogramei.

La pacienţii cu tulburări de coagulare şi trombocitopenie este nevoie de o atenţie specială (monitorizare) (vezi şi pct. 4.3). Ca şi în cazul altor AINS, diclofenacul poate inhiba o etapă a agregării plachetare la administrarea de doze mai mari.

Sistemul nervos central

La pacienţii cu tulburări psihice grave, epilepsie sau parkinsonianism trebuie acordată o atenţie specială (vezi şi pct. 4.8).

La administrarea de lungă durată (peste 6 până la 12 luni) de doze zilnice mai mari de 50 mg vitamina B6 şi administrarea pe termen scurt (peste 2 luni) de doze zilnice mai mari de 1 g vitamina B6 au fost observate neuropatii. Dacă apar semne sau simptome de neuropatie senzorială periferică (parestezie), dozajul trebuie reconsiderat şi, dacă este necesar, administrarea medicamentului trebuie întreruptă.

Astm bronşic pre-existent/hipersensibilitate/sistemul imunitar

La pacienţii cu astm bronşic, rinită alergică sezonieră, umflarea mucoasei nazale (polipi nazali), boală pulmonară obstructivă cronică sau infecţii respiratorii cronice (în special legate de simptome similare rinitei alergice), reacţiile la AINS cum sunt exacerbarea astmului bronşic (aşa numita intoleranţă la analgezice/astm bronşic analgezic), edem Quincke sau urticarie sunt mult mai frecvente decât în cazul altor pacienţi. Prin urmare, se recomadă precauţie specială în cazul acestor pacienţi (disponibilitate pentru situaţii de urgenţă).

Acest lucru este valabil şi în cazul pacienților care sunt alergici la alte substanţe, de exemplu, cei cu reacţii cutanate, prurit sau urticarie.

Ca şi în cazul altor AINS, pot să apară reacţii alergice, inclusiv anafilactice/anafilactoide la pacienţi care nu au fost expuşi anterior la acest medicament. Reacțiile de hipersensibilitate pot progresa și la sindromul

Kounis, o reacție alergică gravă care poate duce la infarct miocardic. Prezentarea simptomelor unor astfel de reacții poate include durerea toracică care apare în asociere cu o reacție alergică la diclofenac. Dacă apar reacţii de hipersensibilitate cum sunt edem facial, umflare la nivelul tractului respirator (de exemplu umflare a gâtului), dificultăţi la respiraţie, astm bronşic, bătăi rapide ale inimii, reacţii la nivelul pielii (eritem, exantem, urticarie, mâncărimi) şi/sau hipotensiune arterială, pacienţii trebuie să oprească administrarea/utilizarea agentului potenţial cauzator şi să solicite imediat asistenţă medicală de urgenţă.

În cazul pacienţilor cu lupus sistemic eritematos sau boală a ţesutului conjunctiv mixt este necesară precauţie. La aceşti pacienţi, pe durata tratamentului cu diclofenac au fost raportate semne de meningită aseptică cum sunt redoare de ceafă, cefalee, greaţă, vărsături, febră sau dezorientare (vezi pct. 4.8).

Datorită proprietăţilor sale farmacodinamice, diclofenac - similar altor AINS - poate masca semnele şi simptomele unei infecţii (de exemplu durerea). Pacienţii trebuie sfătuiţi să se adreseze imediat medicului dacă în timpul tratamentului apare durerea sau dacă alte semne ale inflamaţiei persistă sau se intensifică, de exemplu, agravarea stării generale de sănătate sau apariţia febrei.

Cefaleea indusă de analgezice

În tratamentul de lungă durată, la utilizarea de doze mari de analgezice sau la nerespectarea prescripţiei, poate să apară cefaleea care nu trebuie tratată prin creşterea dozelor din aceste medicamente. Dacă este cazul, pacienţii trebuie informaţi despre această posibilitate.

Nefropatia

Administrarea de rutină a analgezicelor, în special a asocierilor de mai multe substanţe analgezice diferite, poate determina leziuni renale permanente şi risc de insuficienţă renală (nefropatie determinată de analgezice). Dacă este cazul, pacienţii trebuie avertizaţi despre această posibilitate.

Analizele de laborator

În funcţie de durata tratamentului cu diclofenac, pot fi recomandate următoarele teste de laborator:

ionograma serică, balanţa acido-bazică, balanţa hidrolitică, concentraţiile plasmatice ale enzimelor hepatice, funcţia renală, numărătoarea elementelor figurate sanguine, coagularea şi hemocultura.

Dacă se administrează concomitent antidiabetice orale, trebuie monitorizat nivelul glucozei în sânge.

Dacă se administrează concomitent diuretice care economisesc potasiul, trebuie monitorizate concentraţiile plasmatice ale potasiului. Dacă se administrează concomitent anticoagulante, trebuie monitorizaţi parametrii de coagulare.

Utilizarea de produse ce conţin vitamina B12 pot masca simptomatologia şi examenele paraclinice pentru mieloza funiculară şi anemia pernicioasă.

Pentru recomandări suplimentare vezi pct. 4.5.

Pentru informaţii privind fertilitatea la femei, vezi pct. 4.6.

Utilizarea diclofenacului împreună cu: Pot să apară următoare reacţii:

Acid acetilsalicilic Efect sinergic de scădere a concentraţiilor plasmatice maxime și risc adițional de afectare gastrointestinală (combinaţie nerecomandată)

Alcool etilic Risc crescut de exacerbare a hemoragiilor gastrointestinale (combinația trebuie evitată)

Anticoagulante şi medicamente antiplachetare Se recomandă precauție, întrucât administrarea concomitentă poate mări riscul de hemoragii. Deși investigațiile clinice nu par să indice faptul că diclofenacul influențează acțiunea anticoagulantelor, la pacienții la care se administrează concomitent diclofenac și anticoagulante există raportări privind riscul mărit de hemoragie. De aceea, la acești pacienți se recomandă monitorizare atentă.

Antidiabetice orale Sunt posibile fluctuaţii ale nivelului glucozei din sânge (se recomandă o monitorizare mai frecventă a nivelului de glucoză din sânge)

Glicozide cardiace (de exemplu digoxină) Creşterea concentraţiei plasmatice a digoxinei - se recomandă verificări adecvate şi, dacă este necesar, ajustarea dozelor

Ciclosporină Hiperkaliemie, creşterea riscului de afectare gastrointestinală, toxicitate renală sau hepatică (se recomandă evitarea combinaţiei sau utilizarea unor doze mai mici de diclofenac; se recomandă monitorizarea funcţiei renale şi hepatice)

Colestiramină, colestipol Absorbţie întârziată sau redusă a diclofenacului; diclofenacul trebuie administrat cu 1 oră înainte sau la 4-6 ore după colestiramină/colestipol

Corticosteroizi Risc crescut de ulceraţii gastrointestinale sau de hemoragii (vezi pct. 4.4)

Inhibitori potenţi ai CYP 2C9 (cum sunt Creştere semnificativă a concentraţiilor plasmatice sulfinpirazona şi voriconazolul) maxime ale diclofenacului din cauza inhibării metabolizării diclofenacului (se recomandă scăderea dozei de diclofenac şi monitorizare)

Diuretice sau antihipertensive (beta-blocante, Vezi pct. 4.4.

inhibitori ai ECA) Ca şi în cazul altor AINS, este posibilă o scădere a efectului anti-hipertensiv (monitorizare în mod regulat a tensiunii arteriale, în special la pacienţii vârstnici). Risc crescut de nefrotoxicitate, datorită inhibării ciclooxigenazei (poate să apară insuficienţă renală, în special la persoanele deshidratate - monitorizarea funcţiei renale şi hidratarea eficientă sunt esenţiale!).

Vezi, de asemenea, pct. “diuretice care economisesc potasiul”.

Diuretice care economisesc potasiul Efect crescut şi risc de hiperkaliemie (se recomandă monitorizarea tensiunii arteriale și a concentrațiilor plasmatice ale potasiului)

Litiu Creşterea concentrațiilor plasmatice ale litiului - se recomandă monitorizare adecvată şi, dacă este necesar, ajustarea dozei

Meclobemidă Efect intensificat al diclofenacului

Metotrexat Diclofenacul poate inhiba clearance-ul renal tubular al metotrexatului. Se recomandă precauţie atunci când AINS, inclusiv diclofenac, sunt administrate cu mai puţin de 24 de ore înainte sau după tratamentul cu metotrexat, deoarece concentraţiile plasmatice ale metotrexatului pot creşte şi toxicitatea acestei substanţe se poate accentua.

Alte AINS Risc crescut de reacţii adverse, în special risc de ulceraţii sau hemoragii gastrointestinale, vezi pct.

4.4 (combinație nerecomandată).

Fenitoină Posibilă creştere a concentraţiei plasmatice a fenitoinei - se recomandă verificări adecvate şi, dacă este necesar, ajustarea dozei

Chinolone Au fost raportate convulsii (combinaţie nerecomandată)

Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) Risc crescut de hemoragii gastrointestinale (vezi pct. 4.4)

Tacrolimus Hiperkaliemie, insuficienţă renală (combinaţia trebuie evitată)

Triamterenă Insuficienţă renală

Trimetoprim Hiperkaliemie (se recomandă monitorizare atentă)

Zidovudină Risc hematologic crescut

Utilizarea tiaminei împreună cu: Pot să apară următoare reacţii:

Alcool etilic, ceai Absorbţie redusă a tiaminei

Antacide Absorbţie redusă a tiaminei

Băuturi care conţin sulfiţi (de exemplu, vin) Degradare importantă a tiaminei 5-Fluorouracil Inhibiţie competitivă a fosforilării tiaminei la tiamină pirofosfat - inactivarea tiaminei

Diuretice de ansă, de exemplu furosemid Inhibiţia reabsorbţiei tubulare şi astfel, excreţia crescută a tiaminei în timpul tratamentului de lungă durată (scăderea concentraţiei plasmatice a tiaminei)

Utilizarea piridoxinei împreună cu: Pot să apară următoare reacţii:

L-dopa Scăderea efectului levodopa

Antagonişti ai piridoxinei (de exemplu, isoniazidă, Necesar crescut de vitamina B6 hidralazină, D-penicilamină, cicloserină)

Diclofenac

Inhibarea sintezei prostaglandinelor poate avea efecte negative asupra sarcinii şi/sau dezvoltării embrionare/fetale. Datele provenind din studii epidemiologice sugerează o creştere a riscului de avort şi, de asemenea, o incidenţă crescută de malformaţii cardiace şi gastroschizis după utilizarea de inhibitori ai prostaglandinei la începutul sarcinii.

Riscul absolut de apariţie a malformaţiilor cardiace a crescut de la mai puţin de 1% la aproximativ 1,5%.

La animale, s-a demonstrat că administrarea de inhibitori ai sintezei prostaglandinei a dus la creşterea riscului de pierdere a sarcinii pre şi post-implantare şi a riscului de morbiditate embrio-fetală. Suplimentar, la animalele la care s-a administrat un inhibitor al sintezei prostaglandinei în perioada organogenezei, s-a raportat o creştere a incidenţei diferitelor malformaţii, inclusiv a celor cardiovasculare.

În primul şi al doilea trimestru de sarcină, diclofenacul trebuie utilizat numai dacă este absolut necesar. Dacă este utilizat de către o femeie care încearcă să conceapă sau este în primul sau al doilea trimestru de sarcină, diclofenacul trebuie administrat în cea mai mică doză eficace şi pe o perioadă cât mai scurtă posibil.

În al treilea trimestru de sarcină, toţi inhibitorii sintezei de prostaglandină pot expune:

- fătul la următoarele riscuri:

- toxicitate cardiopulmonară (cu închiderea prematură a canalului arterial şi hipertensiune pulmonară); - disfuncţie renală, care poate evolua până la insuficienţă renală cu oligohidramnios;

- mama şi nou-născutul, la sfârşitul perioadei de sarcină, la următoarele riscuri:

- o posibilă prelungire a timpului de sângerare, un efect antiagregant plachetar care poate să apară chiar şi la doze foarte mici.

- inhibarea contracţiilor uterine, cu întârzierea sau prelungirea travaliului.

De aceea, diclofenacul sodic este contraindicat în ultimul trimestru de sarcină.

Vitaminele B1, B6 şi B12

Conţinutul de vitamine din această combinaţie depăşesc semnificativ dozele recomandate pentru utilizare în timpul sarcinii. Prin urmare, medicamentul nu trebuie utilizat în primele două trimestre de sarcină.

Vitaminele B1, B6 şi B12 precum şi cantităţi mici de diclofenac sunt excretate în laptele matern. Prin urmare,

Tratul Plus nu trebuie utilizat în timpul alăptării pentru a evita afectarea sugarului.

Diclofenac

Prostaglandinele joacă un rol important în ovulaţie, implantare şi vascularizarea placentei. Similar altor

AINS, diclofenacul poate afecta fertilitatea şi nu este recomandat femeilor care încearcă să rămână gravide.

La femeile care au dificultăţi în a rămâne gravide sau care sunt investigate pentru infertilitate, trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului cu diclofenac.

Vitaminele B1, B6 şi B12

Nu există date privind fertilitatea.

Tratul Plus are o influenţă minoră asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Pacienţii care prezintă reacţii adverse cum sunt tulburări vizuale, ameţeli, oboseală sau tulburări la nivelul sistemului nervos central nu trebuie să conducă vehicule sau să folosească utilaje.

Cele mai frecvente reacţii adverse observate la administrarea de diclofenac afectează tractul gastrointestinal.

Au fost raportate ulcere peptice, perforaţii sau hemoragii gastrointestinale - uneori cu efect letal, în special la pacienţii vârstnici. După administrarea de AINS au fost raportate: greaţă, vărsături, diaree, flatulenţă, constipaţie, dispepsie, dureri abdominale, melenă, hematemeză, stomatită ulceroasă, agravarea colitei ulcerative şi boala Crohn (vezi şi pct. 4.4). Gastrita a fost raportată mai puţin frecvent.

Edemul, hipertensiunea arterială şi insuficienţa cardiacă au fost deasemenea raportate la administrarea de

Studiile clinice şi datele epidemiologice sugerează în mod invariabil un risc crescut de apariţie a evenimentelor trombotice arteriale (de exemplu infarctul miocardic sau acidentul cerebral vascular) asociate utilizării diclofenacului, în special în doze mari (150 mg pe zi) şi tratamentul de lungă durată (vezi pct. 4.3 și pct. 4.4).

Dacă este cazul, pacienţii trebuie sfătuiţi să nu mai utilizeze Tratul Plus şi să solicite sfaturi medicale imediat dacă apar oricare dintre următoarele simptome de potenţiale reacţii adverse grave:

- tulburări gastrice, arsuri abdominale, dureri abdominale

- vărsături sangvinolente, scaune negre, hematurie

- reacţii cutanate cum sunt eritem cutanat tranzitoriu sau mâncărimi

- dificultăţi la respiraţie, dispnee, umflarea feţei sau a altor părţi ale capului

- îngălbenirea pielii sau a ochilor

- oboseală pronunţată cu pierderea apetitului alimentar

- durere persistentă în gât, leziuni ale mucoasei bucale, epuizare sau febră

- sîngerări nazale, sângerări cutanate

- umflarea feţei, membrelor inferioare sau a picioarelor

- oligurie însoţită de oboseala pronunţată

- cefalee severă sau redoare a cefei

- dureri toracice

- tulburări ale conştienţei

Reactiile adverse sunt clasificate în funcţie de frecvenţă utilizând următoarea convenţie:

Foarte frecvente: ≥ 1/10

Frecvente: ≥ 1/100 până la < 1/10

Mai putin frecvente: ≥ 1/1000 până la < 1/100

Rare: ≥ 1/10000 până la < 1/1000

Foarte rare: < 1/10000

Cu frecvenţă necunoscută: care nu pot fi estimate din datele disponibile

Următoarea listă de reacţii adverse cuprinde reacţiile raportate cu Tratul Plus sau alte forme de diclofenac, la administrarea de scurtă sau lungă durată:

Clasificare MedDRA pe aparate, sisteme şi Frecvenţă Reacţii adverse organe

Agravarea inflamaţiilor asociate infecţiei au fost raportate în relaţie temporală cu utilizarea AINS.

Infecţii şi infestări Foarte rare

Acestea pot fi posibil asociate mecanismului de acţiune al AINS.

Tulburări hematologice şi Leucopenie limfatice Foarte rare Anemie (inclusiv anemie hemolitică şi anemie aplastică)

Tulburări ale sistemului Reacţii de hipersensibilitate, reacţii anafilactice /

Rare imunitar anafilactoide (inclusiv hipotensiune arterială, şoc) Foarte rare Angioedem (inclusiv edem facial)

Clasificare MedDRA pe aparate, sisteme şi Frecvenţă Reacţii adverse organe

Dezorientare

Tulburări psihice Foarte rare Insomnie, coşmaruri

Iritabilitate

Ameţeli, oboseală, somnolenţă

Parestezie

Hipogeuzie

Tulburări de memorie

Tulburări ale sistemului Foarte rare

Tremor nervos

Anxietate

Evenimente cerebrovasculare

Utilizarea de lungă durată (peste 6 până la 12 luni) de

Cu frecvenţă doze zilnice mai mari de 50 mg vitamina B6 poate necunoscută cauza apariţia neuropatiei senzoriale periferice.

Tulburări oculare Mai puţin

Tulburări de vedere (vedere înceţoşată, vedere dublă) frecvente

Tulburări acustice şi

Tulburări tranzitorii ale auzului vestibulare Rare

Tinitus

Palpitaţii

Foarte rare Dureri toracice

Tulburări cardiace Insuficienţă cardiacă, infarct miocardic

Cu frecvenţă sindromul Kounis necunoscută

Tulburări vasculare Foarte rare

Vasculită

Rare Astm bronşic (inclusiv dispnee)

Foarte rare Pneumonie

Foarte Greaţă, vărsături, diaree frecvente Sângerări minore

Dispepsie

Dureri abdominale

Flatulenţă

Anorexie

Gastrită, hematemeză, sângerări gastrointestinale,

Rare diaree hemoragică, melenă, ulcere gastrointestinale (cu sau fără sângerare sau perforaţie)

Colită (inclusiv colită hemoragică şi agravarea unei colite ulcerative preexistente sau boală Crohn)

Constipaţie

Stomatită (inclusiv stomatită ulceroasă), glosită

Leziuni esofagiene

Stricturi intestinale asemanatoare unor diafragme (cu forme orale de prezentare a diclofenacului)

Clasificare MedDRA pe aparate, sisteme şi Frecvenţă Reacţii adverse organe

Cu frecvenţă

Colită ischemică necunoscută

Tulburări ale funcţiei hepatice (creşterea nivelului

Frecvente trasaminazelor serice)

Mai puţin

Tulburări hepatobiliare Hepatită, icter, afectare a ficatului frecvente

Hepatită fulminantă, necroză hepatică, insuficienţă

Foarte rare hepatică

Frecvente Rash, prurit

Rare Urticarie

Erupţii buloase

Afecţiuni cutanate şi ale Eczemă, eritem ţesutului subcutanat Eritem multiform, sindrom Stevens-Johnson, necroliză toxică epidermică (sindrom Lyell), dermatită

Foarte rare exfoliativă

Alopecie

Fotosensibilizare

Purpură, purpură alergică

Tulburări renale şi ale căilor

Proteinurie urinare Foarte rare

Nefrită interstiţială

Necroză papilară renală

Tulburări generale şi la

Edem nivelul locului de Rare administrare

Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la

Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România http://www.anm.ro.

Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România

Str. Aviator sănătescu nr. 48, sector 1

București 011478- RO e-mail: adr@anm.ro website: www.anm.ro

Diclofenac

Nu există un tablou clinic specific asociat supradozajului cu diclofenac. Supradozajul poate da simptome cum sunt vărsături, hemoragii gastrointestinale, diaree, ameţeli, tinitus şi convulsii. În cazul unei intoxicaţii acute cu diclofenac sunt posibile insuficienţa renală acută şi afectare hepatică, precum şi deprimarea respiratorie şi cianoză.

Vitamina B1

Tiamina are o gamă terapeutică largă. Dozele foarte mari (peste 10 g) au un efect de blocaj ganglionar şi, similar curarei, suprimă conducerea impulsului nervos.

Vitamina B6

Potenţialul toxic al vitaminei B6 poate fi considerat ca fiind foarte scăzut. Tratamentul pe termen lung (mai mult de 6 până la 12 luni) la doze zilnice de peste 50 mg de vitamina B6 pot totuşi să determine apariţia neuropatiei senzoriale periferice. Administrarea continuă de vitamina B6 într-o doză zilnică de peste 1 g mai mult de două luni poate produce efecte toxice.

După administrarea de mai mult de 2 g zilnic au fost raportate neuropatii cu ataxie şi tulburări senzitive, convulsii cerebrale cu modificări ale EEG şi în cazuri foarte rare anemie hipocromică şi dermatită seboreică.

Vitamina B12

După administrarea parenterală de doze mari (în cazuri rare, deasemenea şi după administrare orală) au fost observate reacţii alergice, modificări cutanate eczematoase şi o formă incipientă de acnee.

Diclofenac

Nu există antidot specific. Managementul supradozajului constă în tratament simptomatic şi control al funcţiilor vitale. În caz de intoxicaţie orală, înlăturarea resturilor de substanţă activă din corp se face prin lavaj gastric, cărbune activat şi laxative. În cazul apariţiei complicaţiilor cum sunt hipotensiune arterială, insuficienţă renală, convulsii, iritaţie gastrointestinală şi deprimare respiratorie, trebuie instituit tratament simptomatic şi de susţinere.

Este puţin probabil ca masurile specifice cum sunt diureza forţată, dializa sau hemoperfuzia să fie utile în accelerarea eliminării AINS, datorită legării acestora în proporţie mare de proteinele plasmatice şi a metabolizării extensive.

După utilizarea unei doze mari cu potenţial toxic, pot fi luate în considerare administrarea de cărbune activat precum şi decontaminarea gastrică (vărsături, lavaj gastric).

Grupa farmacoterapeutică: medicamente antiinflamatoare şi antireumatice, nesteroidiene, diclofenac, combinatii cu alte medicamente, codul ATC: M01AB05.

Tratul Plus este o combinaţie de diclofenac si vitamine neurotrope B1, B6, şi B12.

Diclofenacul, o substanţă nesteroidiană, are proprietăţi antireumatice, analgezice, antiinflamatorii şi antipiretice, în special datorită inhibării biosintezei prostaglandinelor. La doze mari el inhibă tranzitoriu agregarea plachetară indusă experimental. La oameni, diclofenacul reduce durerea, inflamaţia şi febra cauzată de procesele inflamatorii. În plus, diclofenacul inhibă agregarea plachetară indusă de ADP şi de colagen.

Vitaminele B1 (tiamina), B6 (piridoxina) şi B12 (ciancobalamina) sunt coenzime implicate în procesul metabolic, cu importanţă deosebită în metabolismul neuronal şi efect de susţinere al acţiunii analgetice a diclofenacului sodic.

Administrarea terapeutică a acestor vitamine în contextul unor afecţiuni ale sistemului nervos este utilizată atât pentru a contracara afecţiunile care însoţesc deficienţa de vitamine (probabil datorită unui necesar crescut în legatura cu tulburarea) cât şi pentru a stimula mecanismele de refacere naturală.

Diclofenac

Diclofenacul este complet absorbit.

Concentraţiile plasmatice terapeutice sunt cuprinse între 0,7 până la 2,0 μg/ml.

Valoarea medie a concentraţiilor plasmatice de 1,5 μg/ml este atinsă la 2 ore după administrarea unei doze de 50 mg diclofenac. Există o relaţie lineară între doza administrată şi doza absorbită. Tracerea prin stomac este încetinită dacă capsulele sunt administrate în timpul sau după mese, decât dacă sunt administrate înainte de mese, însă cantitatea de diclofenac absorbită ramâne aceeaşi.

Deoarece aproximativ jumătate din cantitatea de diclofenac este metabolizată la primul pasaj hepatic ('efectul primului pasaj”), aria de sub curba concentraţiei plasmatice în funcţie de timp (ASC) după administrare orală sau rectală este aproximativ jumătate din cea de după administrarea intravenoasă a unei doze echivalente.

După administrări repetate, profilul farmacocinetic nu se modifică. În cazul respectării intervalelor de timp recomandate dintre doze, nu se produce acumularea medicamentului.

Distribuţie 99,7% din diclofenac se leagă de proteinele plasmatice, în principal de albumină.

Volumul aparent de distribuţie calculat este de 0,12 până la 0,17 l/kg.

Diclofenacul trece în lichidul sinovial, unde concentraţiile maxime se ating după 2 până la 4 ore după ce s-au atins concentraţiile plasmatice maxime. Timpul aparent de înjumătăţire pentru eliminarea din lichidul sinovial este de 3 până la 6 ore. La 2 ore după atingerea concentraţiilor plasmatice maxime, concentraţiile substanţei active sunt deja mai mari în lichidul sinoval decât în plasmă şi ele se menţin până la 11 ore.

Biotransformarea diclofenacului are loc parţial prin glucuronidarea moleculei intacte, dar, în principal, prin hidroxilare simplă şi multiplă şi metoxilare, rezultând mai mulţi metaboliţi fenolici, din care majoritatea sunt transformaţi în conjugaţi glucuronici. Doi dintre aceşti metaboliţi fenolici sunt biologic activi, dar într-o proporţie mult mai mică decât diclofenacul.

Clearance-ul total sistemic al diclofenacului plasmatic este 263 ± 56 ml/min (valoare medie ± DS). Timpul de înjumătăţire plasmatică prin eliminare este 1 până la 2 ore. Patru dintre metaboliţi, inclusiv cei doi activi, au, de asemenea, timp scurt de înjumătăţire plasmatică, de 1 până la 3 ore. Metabolitul practic inactiv 3' -hidroxi-4' -metoxi-diclofenac are timpul de înjumătăţire plasmatică mai lung.

Aproximativ 60% din doza administrată se elimină în urină sub formă de glucuronoconjugat al moleculei nemetabolizate şi sub formă de metaboliţi, din care majoritatea sunt, de asemenea, transformaţi în conjugaţi glucuronici. Mai puţin de 1% se elimină sub formă nemetabolizată. Restul dozei se elimină sub formă de metaboliţi, prin bilă, în materiile fecale.

Tiamina

După administrarea orală, tiamina are un mecanism de transport dual, dependent de doză:

Absorbţie activă până la concentraţii de 2 μmol şi difuzie pasivă la concentraţii mai mari de 2 μmol.

Timpul de eliminare este de aproximativ 4 ore.

Aproximativ 30 mg de tiamină pot fi stocate în corpul uman. Datorită metabolizării rapide a tiaminei, capacitatea de rezervă este oarecum limitată (4 până la 10 zile).

Piridoxina

Piridoxina este absorbită rapid, în special în tractul gastrointestinal superior şi se excretă cu un maxim situat între 2 şi 5 ore.

Corpul uman poate stoca între 40 şi 150 mg piridoxină. Excreţia prin urină este între 1,7 şi 3,6 mg pe zi.

Ciancobalamina

Absorbţia din tractul gastrointestinal are loc prin două mecanisme:

- eliberare prin acidul gastric şi legarea imediată de factorul intrinsec

- fluxul pasiv în sânge independent de factorul intrinsec

La doze mai mari de 1,5 μg cel de-al doilea mecanism devine mai important.

La pacienţii cu anemie pernicioasă, au fost observate rate de absorbţie de aproximativ 1%, după administrarea de doze orale de 100 μg şi peste.

Vitamina B12 este în principal depozitată în ficat, necesarul zilnic fiind de aproximativ 1 μg. Rata de turnover este de 2,5 μg B12 pe zi sau de 0,05% din cantitatea totală depozitată în corp.

Vitamina B12 este în principal secretată de bilă şi, în cea mai mare parte reabsorbită prin circulaţia enterohepatică.

Diclofenacul

Datele preclinice nu au evidenţiat nici un risc special pentru om, pe baza studiilor convenționale privind siguranţa farmacologică, genotoxicitatea și potențialul carcinogen, cu excepția celor prezentate în acest

Rezumat al caracteristicilor produsului. Toxicitatea cronică a diclofenacului s-a manifestat în cadrul studiilor non-clinice sub formă de leziuni și ulcere ale tractului gastrointestinal. Într-un studiu de toxicitate cu durata de 2 ani efectuat la sobolani tratați cu diclofenac s-a observat o creștere dependentă de doză a efectelor trombotice vasculare ocluzive cardiace.

În studiile la animale privind toxicitatea la reproducere, diclofenacul a cauzat inhibarea ovulației la iepure și tulburări ale implantării și dezvoltării embrionare timpurii la sobolan. Diclofenacul a determinat prelungirea duratei gestației și nașterii. Potențialul embriotoxic al diclofenacului a fost investigat la 2 specii de animale (șobolan și iepure). La doze corespunzătoare toxicității materne s-au produs moarte fetală și întârziere a creșterii. Pe baza datelor disponibile, diclofenacul nu este considerat teratogen. Doze sub nivelul toxicității materne nu au afectat dezvoltarea postnatală a puilor.

Efectul minim al diclofenacului asupra parametrilor de reproducere şi naşterii, precum şi îngustarea in utero a ductului Botallo reprezintă efecte farmacologice ale acestei clase de inhibitori ai sintezei prostaglandinelor.

Vitaminele B1, B6 şi B12

Datele preclinice nu au evidenţiat nici un risc special pentru om, pe baza studiilor convenționale privind siguranţa farmacologică, genotoxicitatea și potențialul carcinogen.

Toxicitatea cronică

Baza de date referitoare la toxicitatea vitaminei B1 la animale este limitată. Nu există date cronice şi subcronice pentru expunerea la doze mari de derivaţi de tiamină solubili în apă.

La câine, administrarea orală a 150 mg vitamina B6 per kg greutate corporală pe zi timp de aproximativ 100 zile a cauzat ataxie, mistenia gravis, tulburări de echilibru, precum şi modificări degenerative ale tecii de mielină a axonilor. Suplimentar, în studiile la animale, după doze mari de vitamina B6 în general au apărut neuropatii senzoriale şi modificari în funcţia sistemului nervos central.

Datele referitoare la toxicitatea vitaminei B12 în studiile experimentale la animale sunt limitate, însă acestea au demonstrat că în general B12 are toxicitate redusă.

Toxicitatea asupra funcţiei de reproducere: administrarea de vitamina B1 la femelele gastante afectează indicii terapeutici ai tiaminei şi metabolismul tiaminei la pui.

Vitamina B6 nu a fost suficient investigată în studiile la animale. Un studiu privind embriotoxicitatea la şobolani nu a indicat un potenţial teratogenic. La masculii şobolani administrarea de doze foarte mari de vitamina B6 au determinat afectarea spermatogenezei.

Nu există raportări de reacţii adverse la administrarea de vitamina B12 privind fertilitatea la masculi şi femele sau dezvoltarea pre- şi postnatală.

Granulat cu diclofenac:

Povidonă

Copolimer de acid metacrilic-acrilat de etil (1:1) dispersie 30% (18,67 mg suspensie corespunde la 5,60 mg substanţă uscată)

Trietilcitrat

Talc

Granulat cu vitamine:

Povidonă

Dioxid de titan (E 171)

Oxid de fer roşu (E 172)

Oxid de fer galben (E 172)

Gelatină

Dioxid de titan (E 171)

Oxid de fer roşu (E 172)

Gelatină

Nu este cazul.

30 luni

A nu se păstra la temperaturi peste 25°C.

A se păstra în ambalajul original, pentru a fi protejat de lumină şi umiditate.

Cutie cu 3 blistere din PVC-PE-PVdC/Al a câte 10 capsule gastrorezistente.

Cutie cu 5 blistere din PVC-PE-PVdC/Al a câte 10 capsule gastrorezistente.

Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.

Fără cerinţe speciale.

Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările locale.

Lannacher Heilmittel Ges.m.b.H,

Schlossplatz 1, A-8502 Lannach,

Austria

10456/2017/01-02

Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: Decembrie 2017

Octombrie 2024