SYMBICORT TURBUHALER 320mcg / 9mcg / doza pulbere inhalatorie prospect medicament

Symbicort Turbuhaler 320 micrograme /9 micrograme/inhalaţie, pulbere de inhalat

Fiecare doză administrată (doza care este eliberată prin piesa bucală) conţine: budesonidă 320 micrograme/inhalaţie şi fumarat de formoterol dihidrat 9 micrograme/inhalaţie.

Fiecare doză măsurată conţine budesonidă 400 micrograme/inhalaţie şi fumarat de formoterol dihidrat 12 micrograme/inhalaţie.

Lactoză monohidrat 491 micrograme pe doză eliberată.

Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.

Pulbere de inhalat

Pulbere de culoare albă.

Symbicort Turbuhaler este indicat la adulți și adolescenți cu vârsta cuprinsă între 12-17 ani în tratamentul cronic al astmului bronşic, în cazurile în care este adecvată utilizarea unei asocieri (corticosteroid şi agonist beta2-adrenergic cu durată lungă de acţiune, inhalatori):

- pacienţi care nu sunt controlaţi în mod adecvat cu corticosteroizi inhalatori şi cu agonişti beta2-adrenergici inhalatori cu durată scurtă de acţiune sau

- pacienţi care sunt deja controlaţi adecvat prin utilizarea atât a corticosteroizilor inhalatori, cât şi a agoniştilor beta2-adrenergici inhalatori cu durată lungă de acţiune.

Symbicort Turbuhaler este indicat la adulți cu vârsta de 18 ani și peste în tratamentul simptomatic al pacienţilor cu BPOC cu volum expirator maxim în prima secundă (VEMS) < 70% din valoarea normală prezisă (post-bronhodilatator) şi un episod de exacerbare în pofida terapiei constante cu bronhodilatatoare (vezi de asemenea pct 4.4).

Mod de administrare: administrare inhalatorie.

Symbicort Turbuhaler nu este recomandat în tratamentul iniţial al astmului bronşic. Dozajul componentelor medicamentului Symbicort Turbuhaler este individualizat şi trebuie ajustat în funcţie de severitatea afecţiunii. Acest aspect trebuie luat în considerare nu numai la iniţierea tratamentului cu medicamente combinate, ci şi în cazul ajustării dozelor de întreţinere. Dacă un anumit pacient necesită o combinaţie a dozelor diferită de cea disponibilă în medicamentul combinat inhalator, trebuie prescrise dozele corespunzătoare de agonişti beta2-adrenergici şi/sau corticosteroizi în medicamente inhalatorii separate.

Adulţi (cu vârsta de 18 ani şi peste): 1 inhalaţie, de două ori pe zi. Unii pacienţi pot necesita până la maxim 2 inhalaţii, de două ori pe zi.

Adolescenţi (12-17 ani): 1 inhalaţie, de două ori pe zi.

Pacienţii trebuie reevaluaţi periodic de către medicul curant, astfel încât dozajul de Symbicort

Turbuhaler să rămână la optim. Doza trebuie ajustată până la cea mai mică doză care menţine un control eficace al simptomelor. Când se ajunge la menţinerea de lungă durată a controlului simptomelor cu cea mai mică doză recomandată de medicament, se poate trece la pasul următor care include un test de utilizare a unui corticosteroid inhalator în monoterapie.

În practica uzuală, în cazul realizării unui control adecvat al simptomelor prin schema de administrare de două ori pe zi, scăderea treptată a dozei până la doza minimă eficace ar putea include administrarea

Symbicort Turbuhaler, o dată pe zi, dacă în opinia medicului, ar fi necesar un bronhodilatator cu durată lungă de acţiune, pentru menţinerea controlului.

O creştere a frecvenţei de utilizare a unui bronhodilatator cu durată scurtă de acţiune, indică o agravare a bolii şi necesită o reevaluare a terapiei astmului bronşic.

Copii (cu vârsta de 6 ani şi peste): pentru copii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 11 ani este disponibilă o variantă cu concentraţii mai mici (80 micrograme/4,5 micrograme/inhalaţie).

Copii cu vârsta sub 6 ani: întrucât datele disponibile sunt limitate, Symbicort Turbuhaler nu este recomandat copiilor cu vârsta sub 6 ani.

Symbicort Turbuhaler 320 micrograme/9 micrograme/inhalaţie trebuie utilizat doar ca terapie de întreţinere. Pentru terapia de întreţinere cu Symbicort Turbuhaler şi de ameliorare a simptomelor sunt disponibile scheme de administrare cu concentraţii mai mici (160 micrograme/4,5 micrograme/inhalaţie și 80 micrograme/4,5 micrograme/inhalaţie).

BPOC

Adulţi: 1 inhalaţie, de două ori pe zi.

Nu este necesară ajustarea dozelor la pacienţii vârstnici. Nu există date disponibile cu privire la utilizarea Symbicort Turbuhaler la pacienţii cu insuficienţă hepatică sau renală. Întrucât mecanismul principal de eliminare al budesonidei şi formoterolului este metabolizarea hepatică, o expunere crescută poate fi de aşteptat în cazul pacienţilor cu ciroză hepatică severă.

Instrucţiuni de utilizare corectă a Symbicort Turbuhaler

Symbicort Turbuhaler are un mecanism de conducere a fluxului de aer în inspir, ceea ce înseamnă că, în momentul inhalării de către pacient prin piesa bucală, substanţa va urma aerul inspirat până la nivelul căilor respiratorii.

Notă: Este important să instruim pacientul:

* să citească cu atenţie instrucţiunile de utilizare specificate în prospectul care este ambalat împreună cu fiecare dispozitiv inhalator

* să inspire puternic şi adânc prin piesa bucală pentru a asigura eliberarea unei doze optime către plămâni

* să nu expire niciodată prin piesa bucală

* să reînşurubeze capacul după utilizare a inhalatorului Symbicort Turbuhaler

* să îşi clătească gura cu apă după inhalarea dozei de întreţinere pentru a reduce la minim riscul apariţiei unei candidoze orofaringiene.

E posibil ca pacientul să nu simtă gustul sau să nu simtă în niciun fel medicamentul în cazul utilizării inhalatorului Symbicort Turbuhaler, din cauza cantităţii mici de medicament eliberate.

Hipersensibilitate la substanţa activă sau oricare dintre excipienții enumerați la pct. 6.1 (lactoză, care conţine mici cantităţi de proteine din lapte).

Recomandări de dozare

În momentul în care simptomele de astm bronşic sunt controlate, trebuie avută în vedere reducerea treptată a dozei de Symbicort Turbuhaler. Este importantă reevaluarea frecventă a tratamentului pacienţilor din momentul reducerii dozei. Trebuie utilizată cea mai mică doză eficace de Symbicort

Turbuhaler (vezi pct. 4.2).

Pacienţii trebuie sfătuiţi să aibă la dispoziţie în orice moment un inhalator de urgenţă.

Pacienţilor trebuie să le fie reamintită recomandarea administrării zilnice a Symbicort Turbuhaler, conform prescripţiei, chiar şi în perioadele asimptomatice.

Pentru a reduce la minim riscul apariţiei unei infecţii candidozice orofaringiene (vezi pct. 4.8), pacienţii trebuie sfătuiţi să îşi clătească gura cu apă după inhalarea dozei de întreţinere.

Se recomandă ca dozele să fie scăzute progresiv în cazul întreruperii tratamentului; acesta nu trebuie oprit brusc.

Evenimentele adverse grave legate de astmul bronşic şi exacerbările pot apărea în timpul tratamentului cu Symbicort Turbuhaler. Pacienţii trebuie rugaţi să continue tratamentul, dar să solicite consult medical dacă simptomele de astm bronşic rămân necontrolate sau se agravează după începerea tratamentului cu Symbicort Turbuhaler.

Dacă tratamentul este considerat ineficace de către pacienţi sau implică depăşirea dozei maxime de

Symbicort Turbuhaler, trebuie informat medicul (vezi pct. 4.2). Utilizarea cu frecvenţă crescândă a bronhodilatatoarelor de urgenţă indică o agravare a afecţiunii şi implică necesitatea reevaluării terapiei antiastmatice. Deteriorarea bruscă şi progresivă a controlului astmului bronşic sau al BPOC poate pune viaţa în pericol şi pacientul trebuie supus de urgenţă unei evaluări medicale. În această situaţie, trebuie luată în considerare necesitatea unei terapii mai agresive cu corticosteroizi, de exemplu o cură cu corticosteroizi pe cale orală sau terapie cu antibiotice în cazul prezenţei unei infecţii.

Terapia cu Symbicort Turbuhaler nu trebuie iniţiată în cursul unei exacerbări, în timpul agravării semnificative a simptomelor sau deteriorării acute a astmului bronşic.

Trecerea de la terapia orală

Dacă există vreun motiv de a presupune că funcţia suprarenalei este alterată datorită unei terapii sistemice anterioare cu corticosteroizi, trecerea pacienţilor pe terapia cu Symbicort Turbuhaler trebuie făcută cu prudenţă.

Beneficiile terapiei inhalatorii cu budesonidă se reflectă în mod normal în reducerea necesităţii corticosteroizilor orali, dar pacienţii care sunt transferaţi de pe tratament cu corticosteroizi orali pot rămâne cu riscul afectării funcţiei glandei suprarenale pentru o perioadă considerabilă de timp. După întreruperea tratamentului cu corticosteriozi sistemici, recuperarea poate necesita o perioada lungă de timp şi, de aceea, pacienţi corticodependenţi la care se înlocuieşte această terapie cu budesonidă administrată inhalator pot fi consideraţi pacienţi cu risc de afectare a funcţiei glandei suprarenale pentru o perioadă lungă de timp. În aceste circumstanţe, trebuie monitorizată regulat funcţia axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian.

În timpul trecerii de la terapie orală la Symbicort Turbuhaler, poate fi observată o scădere a acţiunii corticosteroizilor sistemici care poate duce la apariţia de simptome alergice sau artritice, cum sunt rinita, eczema şi durerea musculară şi articulară. În aceste cazuri trebuie iniţiat un tratament specific.

În cazuri rare, la apariţia unor simptome, cum sunt oboseala, cefaleea, greaţa şi vărsăturile, se poate suspecta un efect insuficient al glucocorticosteroizilor sistemici. În aceste cazuri este uneori necesară o creştere temporară a dozei de glucocorticosteroizi sistemici.

Symbicort Turbuhaler 320 micrograme/9 micrograme/inhalaţie conţine lactoză (< 1 mg pe inhalaţie).

Această cantitate nu produce, în mod normal, probleme la cei cu intoleranţă la lactoză. Excipientul lactoză conţine cantităţi mici de proteine din lapte, care pot determina reacţii alergice.

Trebuie evitat tratamentul concomitent cu itraconazol şi ritonavir sau alţi inhibitori puternici ai enzimei CYP3A4 (vezi pct. 4.5). Dacă acest lucru nu este posibil, intervalul de timp dintre administrările medicamentelor care interacţionează trebuie prelungit pe cât posibil.

Precauții legate de anumite boli

Symbicort Turbuhaler trebuie administrat cu precauţie la pacienţii cu tireotoxicoză, feocromocitom, diabet zaharat, hipokaliemie netratată, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă, stenoză aortică subvalvulară idiopatică, hipertensiune arterială severă, anevrism sau alte afecţiuni cardiovasculare severe, cum sunt boala cardiacă ischemică, tahiaritmiile sau insuficienţa cardiacă severă.

Tratamentul pacienţilor cu interval QT prelungit trebuie făcut cu precauţie. Formoterolul în sine poate induce prelungirea intervalului QT.

Hipokaliemia potenţial gravă poate să apară ca urmare a administrării de doze mari de agonişti β2-adrenergici. Tratamentul concomitent cu agonişti beta2-adrenergici şi medicamente care pot induce hipokaliemie sau pot potenţa un efect hipokaliemiant, de exemplu derivaţi xantinici, steroizi şi diuretice, poate contribui la un posibil efect hipokaliemiant al agonistului beta2-adrenergic. Sunt recomandate precauţii speciale în cazul astmului bronşic instabil, cu utilizarea în diverse grade a bronhodilatatoarelor de urgenţă, precum şi în cazul unui episod acut de astm bronşic sever, deoarece riscul asociat poate fi amplificat de către hipoxie şi alte condiţii în care probabilitatea dezvoltării reacţiilor adverse hipokaliemice este crescută. În aceste cazuri, se recomandă monitorizarea concentraţiilor plasmatice ale potasiului.

Similar tuturor agoniştilor beta2-adrenergici, trebuie luate în considerare determinări suplimentare ale glicemiei la pacienţii cu diabet zaharat.

Necesitatea administrării, precum şi doza de corticosteroizi inhalatori trebuie reevaluate la pacienţii cu tuberculoză pulmonară activă sau latentă, precum şi la cei cu infecţii fungice sau virale ale căilor respiratorii.

Reacții adverse sistemice

Pot apărea reacţii adverse sistemice la corticosteroizii inhalatorii, în special la doze mari, prescrise pe perioade lungi de timp. Aceste reacţii adverse apar mai puţin decât în cazul corticosteroizilor administraţi pe cale orală. Reacţiile adverse sistemice includ Sindrom Cushing, caracteristice cushinoide, supresia glandei suprarenale, retard de creştere la copii şi adolescenţi, scăderea densităţii osoase, cataractă, glaucom şi mai rar, un complex de efecte psihologice sau de comportament, inclusiv hiperactivitate psihomotorie, tulburări de somn, anxietate, depresie, agresivitate (mai ales la copii şi adolescenţi) (vezi pct.4.8).

Posibilele efecte asupra densităţii minerale osoase trebuie luate în considerare, în special la pacienţii aflaţi în tratament de lungă durată cu doze mari care prezintă factori de risc coexistenţi pentru osteoporoză. Studiile pe termen lung cu budesonidă administrată pe cale inhalatorie la copii în doze medii zilnice de 400 micrograme (doza măsurată) sau la adulţi în doze zilnice de 800 micrograme (doza măsurată) nu au demonstrat efecte semnificative asupra densităţii minerale osoase. Nu sunt disponibile informaţii cu privire la efectul Symbicort Turbuhaler în doze mari.

Tulburările de vedere pot apărea în cazul utilizării sistemice și topice de corticosteroizi. Dacă pacientul se prezintă cu simptome cum sunt vedere încețoșată sau alte tulburări de vedere, trebuie luată în considerare trimiterea sa la un oftalmolog pentru evaluarea cauzelor posibile, care pot include cataractă, glaucom sau boli rare, precum corioretinopatia centrală seroasă (CRSC), care au fost raportate după utilizarea sistemică și topică de corticosteroizi.

Funcția suprarenală

Nu se recomandă întreruperea bruscă a tratamentului cu corticosteroizi sistemici adiţionali sau budesonidă inhalatorie.

Tratamentul de lungă durată cu doze mari de corticosteroizi inhalatori, în special cu doze mai mari decât cele recomadate, poate duce, de asemenea, la o supresie a funcţiei glandei suprarenale semnificativă clinic. Prin urmare, o terapie aditională cu corticosteroizi sistemici trebuie luată în considerare în timpul perioadelor de stres, cum sunt infecţiile severe sau intervenţiile chirurgicale programate. Reducerea rapidă a dozei de corticosteroizi poate induce o criză suprarenală acută.

Semnele şi simptomele care pot fi observate în criza suprarenală acută pot fi vagi, dar pot include anorexie, durere abdominală, scădere în greutate, oboseală, cefalee, greaţă, vărsături, modificări ale stării de conştienţă, convulsii, hipotensiune arterială şi hipoglicemie.

Bronhospasmul paradoxal

Similar celorlalte terapii administrate inhalator, este posibilă apariţia bronhospasmului paradoxal, cu intensificarea imediată a wheezing-ului şi scurtarea respiraţiei după administrarea dozei. Dacă pacientul prezintă bronhospasm paradoxal, administrarea Symbicort Turbuhaler trebuie întreruptă imediat; tratamentul trebuie reevaluat şi, dacă este necesar, se instituie o terapie alternativă.

Bronhospasmul paradoxal răspunde la bronhodilatatoare cu acţiune rapidă şi trebuie tratat imediat (vezi pct. 4.8).

Este recomandat ca înălţimea copiilor cărora li se administrează tratament de lungă durată cu corticosteroizi pe cale inhalatorie să fie monitorizată în mod regulat. În cazul întârzierii creşterii, terapia trebuie reevaluată în scopul reducerii dozei de corticosteroid inhalator, la cea mai mică doză la care este menţinut controlul eficace al astmului bronşic, dacă este posibil. Beneficiile terapiei cu corticosteroizi, precum şi riscurile posibile ale întârzierii creşterii trebuie evaluate atent. În plus, trebuie luată în considerare şi recomandarea unui consult efectuat de un pediatru specializat în boli respiratorii.

Datele limitate din studii realizate pe termen lung sugerează faptul că majoritatea copiilor şi adolescenţilor trataţi cu budesonidă pe cale inhalatorie vor atinge în cele din urmă înălţimea corespunzătoare vârstei adulte. Cu toate acestea, a fost observată o reducere iniţială de mică amploare, dar tranzitorie, a creşterii (de aproximativ 1 cm). Acest fenomen apare în mod obişnuit în decursul primului an de tratament.

Pacienți cu BPOC

Nu sunt disponibile date din studii clinice cu Symbicort Turbuhaler la pacienți cu BPOC cu un VEMS pre-bronhodilatator >50% din valoarea normală prezisă și un VEMS post-bronhodilatator <70% din valoarea normală prezisă (vezi pct. 5.1).

S-a observat o creștere a incidenței pneumoniei, inclusiv a pneumoniei care necesită spitalizare, la pacienții cu BPOC care urmează tratament cu corticosteroizi administrați prin inhalare. Există unele dovezi de creștere a riscului de pneumonie odată cu creșterea dozei de steroizi, dar această ipoteză nu a fost demonstrată în mod clar în studiile efectuate.

Nu există dovezi clinice concludente de diferențe în cadrul acestei clase de medicamente în ceea ce privește anvergura riscului de pneumonie în rândul produselor administrate prin inhalare care conțin corticosteroizi.

Medicii trebuie să își păstreze vigilența pentru depistarea posibilei apariții a pneumoniei la pacienții cu

BPOC, deoarece caracteristicile clinice ale acestor infecții și simptomele de exacerbare a BPOC se suprapun.

Factorii de risc pentru pneumonie la pacienții cu BPOC includ fumatul în prezent, vârsta înaintată, indice de masă corporală (IMC) scăzut și BPOC severă.

Inhibitorii puternici ai CYP3A4 (de exemplu ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, claritromicină, telitromicină, nefazodonă şi inhibitori ai proteazei HIV) pot creşte semnificativ concentraţia plasmatică a budesonidei iar administrarea concomitentă trebuie evitată. Dacă acest lucru nu este posibil, intervalul de timp dintre administrarea inhibitorului şi budesonidei trebuie să fie cât mai mare posibil (vezi pct. 4.4).

Ketoconazolul, un inhibitor CYP3A4 puternic, administrat o dată pe zi în doză de 200 mg a crescut nivelele plasmatice ale budesonidei administrate oral concomitent (în doză unică de 3 mg) în medie de aproximativ şase ori. Când ketoconazolul s-a administrat la 12 ore după administrarea budesonidei, concentraţia a crescut în medie doar de trei ori, demonstrând că îndepărtarea timpilor de administrare poate reduce creşterea nivelelor plasmatice, Datele limitate despre această interacţiune pentru doze mari de budesonidă administrată inhalator arată că o creştere importantă a nivelelor plasmatice (în medie de patru ori) poate apărea dacă itraconazol 200 mg, administrat o dată pe zi este administrat concomitent cu budesonidă inhalatorie (în doză unică de 1000 µg).

Blocantele beta-adrenergice pot reduce sau inhiba efectul formoterolului. Ca urmare, Symbicort

Turbuhaler nu trebuie administrat în asociere cu blocantele beta-adrenergice (inclusiv cele din picăturile oftalmice), cu excepţia cazurilor riguros motivate.

Tratamentul concomitent cu chinidină, disopiramidă, procainamidă, fenotiazine, antihistaminice (terfenadină) şi antidepresive triciclice poate duce la prelungirea intervalului QTc şi la creşterea riscului de apariţie a aritmiilor ventriculare.

În plus, L-dopa, L-tiroxina, oxitocina şi alcoolul etilic pot afecta tolerabilitatea cardiacă faţă de beta2-simpatomimetice.

Tratamentul concomitent cu inhibitori ai monoaminooxidazei, inclusiv cu medicamente cu proprietăţi similare, cum sunt furazolidona şi procarbazina, poate precipita reacţiile hipertensive.

Există un risc crescut de apariţie a aritmiilor la pacienţii aflaţi concomitent sub anestezie cu hidrocarburi halogenate.

Utilizarea concomitentă a altor medicamente beta-adrenergice sau anticolinergice poate avea un efect bronhodilatator aditiv.

Hipokaliemia poate creşte predispoziţia la aritmii la pacienţii trataţi cu glicozide digitalice.

Nu au fost observate interacţiuni ale budesonidei şi formoterolului cu alte medicamente utilizate în tratamentul astmului bronşic.

Studii cu privire la interacțiuni au fost realizate numai la adulți.

Nu sunt disponibile date clinice privind expunerea în timpul sarcinii la administrare de Symbicort

Turbuhaler sau la terapie concomitentă cu formoterol şi budesonidă. Datele dintr-un studiu de dezvoltare embrio-fetală la șobolan, nu au arătat niciun efect adiţional al utilizării combinaţiei.

Nu există date adecvate privind utilizarea formoterolului la femeile gravide. În studii privind efectele asupra funcţiei de reproducere la animale, formoterolul a provocat reacţii adverse, la valori foarte mari ale expunerii sistemice (vezi pct. 5.3).

Date cu privire la aproximativ 2000 de sarcini expuse nu au indicat un risc teratogen crescut asociat utilizării budesonidei pe cale inhalatorie. În studiile la animale, glucocorticoizii s-au dovedit a induce malformaţii congenitale (vezi pct. 5.3). Acest fapt nu pare a avea relevanţă în cazul dozelor recomandate la om.

De asemenea, studiile la animale au identificat o implicare a excesului prenatal de glucocorticoizi în creşterea riscurilor de întârziere a creşterii intrauterine, de boli cardiovasculare la vârsta adultă şi de modificări permanente ale densităţii receptorilor pentru glucocorticoizi, ale turnover-ului neurotransmiţătorilor şi ale comportamentului, la expuneri inferioare intervalului de doze teratogene.

În timpul sarcinii, Symbicort Turbuhaler trebuie utilizat numai în cazul în care beneficiile terapeutice pentru mamă depăşesc riscurile potenţiale fetale. Trebuie utilizată doza minimă eficace de budesonidă necesară menţinerii unui control adecvat al astmului bronşic.

Budesonida este excretată în laptele matern. Cu toate acestea, la doze terapeutice, nu se anticipează niciun efect asupra copiilor alăptaţi la sân. Nu se ştie dacă formoterolul trece în laptele matern. La şobolani, au fost detectate cantităţi mici de formoterol în laptele matern.

Administrarea Symbicort Turbuhaler femeilor care alăptează trebuie luată în considerare numai dacă beneficiul potenţial matern este mai mare decât oricare dintre riscurile posibile pentru sugar.

Nu există date disponibile privind potențialul efect al budesonidei asupra fertilității. Studiile privind efectele formoterolului asupra funcţiei de reproducere la animale au evidenţiat o fertilitate redusă într-un oarecare grad a şobolanilor masculi în cazul expunerii sistemice mari (vezi pct. 5.3).

Symbicort Turbuhaler nu are influenţă sau are o influenţă neglijabilă asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.

Deoarece Symbicort Turbuhaler conţine atât budesonidă cât şi formoterol, poate să apară acelaşi tip de reacţii adverse ca şi cel raportat în cazul acestor medicamente administrate în monoterapie. Nu a fost observată o incidenţă crescută a reacţiilor adverse consecutiv administrării concomitente a celor doi compuşi. Cele mai frecvente reacţii adverse legate de medicament sunt reprezentate de efectele secundare farmacologice previzibile ale terapiei beta2-agoniste, cum sunt tremorul şi palpitaţiile.

Acestea tind să fie uşoare şi dispar în mod obişnuit în decurs de câteva zile de tratament.

Reacţiile adverse, care au fost asociate budesonidei sau formoterolului, sunt prezentate mai jos, clasificate pe aparate, sisteme şi organe şi în funcţie de frecvenţă. Frecvenţele se definesc ca: foarte frecvente ( 1/10), frecvente ( 1/100 şi < 1/10), mai puţin frecvente ( 1/1000 şi < 1/100), rare ( 1/10000 şi < 1/1000) şi foarte rare (< 1/10000).

Tabel 1

Aparate, sisteme şi organe Frecvenţă Reacţia adversă

Infecţii şi infestări Frecvente Infecţii candidozice orofaringiene

Pneumonie (la pacienții cu BPOC)

Tulburări ale sistemului Rare Reacţii de hipersensibilitate imediată şi imunitar întârziată, de exemplu exantem, urticarie, prurit, dermatită, angioedem şi reacţie anafilactică

Tulburări endocrine Foarte rare Sindrom Cushing, supresie a glandelor suprarenale, întârziere a creşterii, scădere a densităţii minerale osoase

Tulburări metabolice şi de Rare Hipokaliemie nutriţie Foarte rare Hiperglicemie

Tulburări psihice Mai puţin frecvente Agresivitate, hiperactivitate psihomotorie, anxietate, tulburări de somn

Foarte rare Depresie, tulburări de comportament (mai ales la copii)

Tulburări ale sistemului nervos Frecvente Cefalee, tremor

Mai puţin frecvente Ameţeli

Foarte rare Tulburări ale gustului

Tulburări oculare Mai puţin frecvente Vedere încețoșată (vezi, de asemenea, pct.

4.4)

Foarte rare Cataractă şi glaucom

Tulburări cardiace Frecvente Palpitaţii

Mai puţin frecvente Tahicardie

Rare Aritmii cardiace, de exemplu fibrilaţie atrială, tahicardie supraventriculară, extrasistole

Foarte rare Angină pectorală, prelungirea intervalului

QTc

Tulburări vasculare Foarte rare Variaţii ale tensiunii arteriale

Tulburări respiratorii, toracice şi Frecvente Iritaţie uşoară la nivelul faringelui, tuse, mediastinale disfonie, inclusiv răguşeală

Rare Bronhospasm

Tulburări gastro-intestinale Mai puţin frecvente Greaţă

Afecţiuni cutanate şi ale Mai puţin frecvente Echimoze ţesutului subcutanat

Tulburări musculo-scheletice şi Mai puţin frecvente Crampe musculare ale ţesutului conjunctiv

Infecţii candidozice orofaringiene sunt datorate depunerii medicamentului la acest nivel. Sfătuirea pacientului să-şi clătească gura după fiecare doză de întreţinere va minimiza riscul. Infecţiile candidozice orofaringiene răspund, de regulă, la tratament topic antifungic fără a necesita întreruperea corticosteroidului administrat pe cale inhalatorie. În cazul în care apare candidoza orofaringiană, pacientul trebuie să îşi clătească gura cu apă şi după inhalarea dozelor 'la nevoie”.

Similar celorlalte terapii administrate inhalator, poate apărea, în cazuri foarte rare, care afectează mai puţin de 1 din 10000 pacienţi bronhospasmul paradoxal, cu intensificarea imediată a wheezing-ului şi scurtării respiraţiei după administrarea dozei. Bronhospasmul paradoxal răspunde la bronhodilatatoare cu acţiune rapidă administrate inhalator şi trebuie tratat imediat. Administrarea Symbicort Turbuhaler trebuie întreruptă imediat, tratamentul trebuie reevaluat şi, dacă este necesar, se instituie o terapie alternativă (vezi pct. 4.4).

Reacţiile adverse sistemice ale corticosteroizilor administraţi pe cale inhalatorie pot apărea, în special la doze mari prescrise pe perioade lungi de timp. Probabilitatea apariţiei acestor reacţii este mult mai mică în cazul terapiei inhalatorii decât în cazul corticosteroizilor administraţi oral. Posibilele reacţii adverse sistemice includ Sindromul Cushing, caracteristici cushingoide, supresia suprarenală, întârzierea creşterii la copii şi adolescenţi, scăderea densităţii minerale osoase, cataracta şi glaucomul.

Mai pot apărea sensibilitatea crescută la infecţii şi afectarea capacităţii de a adaptare la stres. Aceste reacţii sunt probabil dependente de doză, timpul de expunere, expunerea concomitentă sau anterioară la corticosteroizi şi sensibilitatea individuală.

Tratamentul cu beta2-agonişti poate avea ca rezultat creşterea valorilor plasmatice ale insulinei, acizilor graşi liberi, glicerolului şi corpilor cetonici.

Este recomandat ca înălţimea copiilor cărora li se administrează tratament de lungă durată cu corticosteroizi pe cale inhalatorie să fie monitorizată în mod regulat (vezi pct. 4.4).

Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a

Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România http://www.anm.ro.

Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România

Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1

Bucuresti 011478- RO e-mail: adr@anm.ro.

Supradozajul formoterolului conduce foarte probabil la dezvoltarea unor reacţii adverse tipice agoniştilor beta2-adrenergici: tremor, cefalee, palpitaţii. Simptomele raportate în cazuri izolate sunt tahicardia, hiperglicemia, hipokaliemia, prelungirea intervalului QTc, aritmia, greaţa şi vărsăturile.

Poate fi indicat tratament simptomatic şi de susţinere a funcţiilor vitale. Doza de 90 micrograme administrată în decurs de trei ore pacienţilor cu obstrucţie bronşică acută nu a ridicat probleme legate de siguranţa terapeutică.

Supradozajul acut al budesonidei, chiar şi în doze excesive, nu pare a reprezenta o problemă clinică. În cazul utilizării cronice în doze excesive, pot să apară reacţii adverse sistemice ale glucocorticoizilor, cum sunt hipercorticismul şi supresia glandelor suprarenale.

Dacă terapia cu Symbicort Turbuhaler trebuie întreruptă datorită supradozajului formoterolului, trebuie luată în considerare asigurarea unui tratament adecvat cu corticosteroizi pe cale inhalatorie.

Grupa farmacoterapeutică: medicamente pentru tratamentul bolilor respiratorii obstructive:

adrenergice, inhalatorii.

Codul ATC: R03AK07.

Mecanisme de acţiune şi efecte farmacodinamice

Symbicort Turbuhaler conţine formoterol şi budesonidă, componente cu mecanisme diferite de acţiune şi care prezintă efecte aditive în ceea ce priveşte reducerea exacerbărilor astmatice. Mecanismele de acţiune ale celor două substanţe, pentru fiecare în parte, sunt prezentate în cele ce urmează.

Budesonidă

Budesonida este un glucocorticosteroid care administrată pe cale inhalatorie are o acţiune antiinflamatorie la nivelul căilor respiratorii dependentă de doză, având drept rezultat reducerea simptomatologiei şi exacerbărilor astmatice. Budesonida administrată pe cale inhalatorie provoacă mai puţine reacţii adverse severe decât corticosteroizii administraţi pe cale sistemică. Mecanismul exact răspunzător pentru acest efect antiinflamator al glucocorticosteroizilor nu este cunoscut.

Formoterolul este un agonist beta2-adrenergic selectiv care administrat pe cale inhalatorie determină relaxarea rapidă şi de lungă durată a musculaturii netede bronşice la pacienţii cu obstrucţie reversibilă a căilor respiratorii. Efectul bronhodilatator dependent de doză, se dezvoltă rapid, la aproximativ 1-3 minute de la inhalare şi are o durată de cel puţin 12 ore după administrarea unei singure doze.

În studiile clinice la adulţi, asocierea formoterolului cu budesonida a ameliorat simptomele astmatice şi funcţia pulmonară şi a redus exacerbările. În două studii realizate pe o perioadă de 12 săptămâni fiecare, efectul budesonidă/formoterol asupra funcţiei pulmonare a fost egal cu cel al asocierii libere de budesonidă şi formoterol şi l-a depăşit pe cel al budesonidei administrată în monoterapie. În toate braţele de tratament s-a utilizat un beta-agonist cu durată scurtă de acţiune, la nevoie. Nu a fost observat vreun semn de reducere în timp a efectului antiastmatic.

În două studii clinice la copii cu durata de 12 săptămâni, 265 de copii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 11 ani au primit tratament de întreţinere cu budesonidă/formoterol (2 inhalaţii de 80 micrograme/4,5 micrograme/inhalaţie, de două ori pe zi) şi un β2-agonist cu durată scurtă de acţiune, la nevoie. În ambele studii, funcţia pulmonară s-a îmbunătăţit şi tratamentul a fost bine tolerat în comparaţie doza corespunzătoare de budesonidă administrată în monoterapie.

BPOC

În două studii realizate pe o perioadă de 12 luni fiecare, a fost evaluat efectul budesonidă/formoterol asupra funcţiei pulmonare şi asupra ratei exacerbărilor (definită ca numărul de cure de corticosteroizi orali şi/sau cure de antibiotice şi/sau spitalizări) la pacienţii cu BPOC moderată până la severă.

Criteriul de includere pentru ambele studii a fost VEMS pre-bronhodilatator <50% din valoarea normală prezisă. Valoarea mediană a VEMS post-bronhodilatator în momentul includerii în studii a fost de 42% din valoarea normală prezisă.

Numărul mediu de exacerbări pe an (conform definiţiei de mai sus) s-a redus semnificativ prin utilizarea budesonidă/formoterol comparativ cu formoterol în monoterapie sau cu placebo (rata medie 1,4 comparativ cu 1,8-1,9 în grupul tratat cu placebo/formoterol). Numărul mediu de zile de tratament oral cu corticosteroizi/pacient pe parcursul celor 12 luni a fost puţin mai mic în cazul grupului tratat cu budesonidă/formoterol (7-8 zile/pacient/an, în comparaţie cu 11-12 şi 9-12 zile în cazul grupurilor tratate cu placebo, respectiv formoterol). Din punct de vedere al modificării parametrilor funcţiei pulmonare, cum este VEMS, budesonidă/formoterol nu s-a dovedit superior monoterapiei cu formoterol.

Combinaţia cu doză fixă budesonidă/formoterol şi componentele neasociate corespunzătoare s-au demonstrat a fi bioechivalente în ceea ce priveşte expunerea sistemică la budesonidă, respectiv formoterol. În pofida acestui fapt, a fost observată o creştere mică a supresiei corticosuprarenaliene după administrarea combinaţiei cu doză fixă, în comparaţie cu componentele neasociate. Diferenţa nu este considerată a avea vreun impact asupra siguranţei terapeutice.

Nu au existat dovezi ale unor interacţiuni farmacocinetice între budesonidă şi formoterol.

Parametrii farmacocinetici ai substanţelor respective au fost comparabili în urma administrării budesonidei şi formoterolului ca medicamente neasociate sau sub combinaţiei cu doză fixă. Pentru budesonidă, ASC (aria de sub curba concentraţiei plasmatice în funcţie de timp) a avut valori uşor mai mari, viteza absorbţiei a fost mai rapidă, iar concentraţia plasmatică maximă mai mare în cazul administrării asocierii fixe. Pentru formoterol, concentraţia plasmatică maximă a fost similară celei din cazul administrării asocierii fixe. Budesonida administrată pe cale inhalatorie este absorbită rapid şi concentraţia plasmatică maximă este atinsă în decurs de 30 minute de la inhalare. În studii, depunerile pulmonare medii ale budesonidei după inhalare prin inhalator au variat între 32 şi 44% din doza eliberată. Biodisponibilitatea sistemică reprezintă aproximativ 49% din doza eliberată. La copii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 16 ani, depunerea pulmonară este cuprinsă în acelaşi interval ca la adulţi la aceleaşi doze. Concentraţiile plasmatice nu au fost determinate.

Formoterolul inhalat este absorbit rapid şi concentraţia plasmatică maximă este atinsă în decurs de 10 minute de la inhalare. În studii, depunerea pulmonară medie a formoterolului după inhalarea prin inhalator a variat între 28 şi 49% din doza eliberată. Biodisponibilitatea sistemică reprezintă aproximativ 61% din doza eliberată.

Distribuţie şi biotransformare

Legarea de proteinele plasmatice se face în proporţie de aproximativ 50% pentru formoterol şi 90% pentru budesonidă. Volumul de distribuţie este de aproximativ 4 l/kg în cazul formoterolului şi 3 l/kg în cazul budesonidei. Formoterolul este inactivat prin intermediul unor reacţii de conjugare (are loc formarea metaboliţilor activi O-demetilaţi şi deformilaţi, însă aceştia sunt observaţi în principal sub forma conjugaţilor inactivi). Budesonida suferă un amplu proces (în proporţie de aproximativ 90%) de metabolizare în cursul primului pasaj hepatic în metaboliţi cu activitate glucocorticoidă mică.

Activitatea glucocorticoidă a metaboliţilor principali, 6-beta-hidroxi-budesonida şi 16-alfa-hidroxi-prednisolonul, reprezintă mai puţin de 1% din cea a budesonidei. Nu există dovezi ale unor interacţiuni metabolice sau ale unor reacţii de deplasare de pe proteinele plasmatice între formoterol şi budesonidă.

Cea mai mare parte din doza de formoterol este transformată prin metabolizare hepatică, apoi este eliminată pe cale renală. După inhalare, 8-13% din doza eliberată de formoterol este excretată prin urină sub formă nemetabolizată. Formoterolul prezintă un clearance sistemic mare (aproximativ 1,4 l/min) şi timpul de înjumătăţire plasmatică prin eliminare este în medie de 17 ore.

Budesonida este eliminată prin metabolizare, catalizată în principal de către enzima CYP3A4.

Metaboliţii budesonidei sunt eliminaţi prin urină ca atare sau sub formă conjugată. În urină au fost detectate cantităţi neglijabile de budesonidă nemodificată. Budesonida prezintă o valoare mare a clearance - ului sistemic (aproximativ 1,2 l/min) şi timpul de înjumătăţire plasmatică prin eliminare după administrare intravenoasă este în medie de 4 ore.

Farmacocinetica budesonidei sau a formoterolului la pacienţii cu insuficienţă renală este necunoscută.

Expunerea la budesonidă şi formoterol poate fi crescută la pacienţii cu afecţiuni hepatice.

Expunerea sistemică la budesonidă și formoterol se corelează linear cu doza administrată.

Toxicitatea observată în cadrul studiilor la animale cu budesonidă şi formoterol, administrate separat sau în combinaţie, a constat în efectele asociate acţiunii farmacologice exagerate.

În studiile privind efectele asupra funcţiei de reproducere la animale, corticosteroizii, cum este budesonida, au dovedit că induc malformaţii congenitale (palatoschizis, malformaţii scheletice). Cu toate acestea, aceste rezultate din studii experimentale la animale nu par a avea relevanţă la om în cazul administrării în dozele recomandate. Studiile privind efectele formoterolului asupra funcţiei de reproducere la animale au evidenţiat o fertilitate redusă într-un oarecare grad a şobolanilor masculi în cazul expunerii sistemice mari, pierderi ale produsului de implantare, precum şi o rată redusă a supravieţuirii precoce postnatale şi scăderea greutăţii la naştere, în cazul unor expuneri considerabil mai mari decât cele realizate în practica clinică. Cu toate acestea, aceste rezultate experimentale la animale nu par a avea relevanţă la om.

Lactoză monohidrat (care conţine proteine din lapte)

Nu este cazul.

3 ani

Acest medicament nu necesită condiții speciale de păstrare.

Symbicort Turbuhaler este un dispozitiv de conducere a fluxului de aer prevăzut cu un dispozitiv indicator al numărului de doze. Inhalatorul este de culoare albă cu un disc roşu care se roteşte.

Inhalatorul este fabricat din diferite materiale plastice (PP, PC, PEÎD, PEJD, PEJDL, PBT) cu 60 de doze. În fiecare ambalaj secundar există 1, 2, 3, 10 sau 18 inhalatoare.

Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.

Fără cerinţe speciale.

AstraZeneca AB

SE-151 85, Södertälje

Suedia

7052/2014/01-05

Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: 23 octombrie 2014

Martie 2022