Prospect PERINDOPRIL/INDAPAMIDA MYLAN 2.5mg / 0.625mg COMPRIMATE FILMATE

Comune perindoprilului şi indapamidei [Perindopril/Indapamidă Mylan 2,5 mg/0,625 mg comprimate filmate]

Pentru combinaţia cu doze mici Perindopril/Indapamidă Mylan 2,5 mg/0,625 mg nu o fost observată scăderea semnificativă a incidenţei reacţiilor adverse, comparativ cu administrarea celor mai mici doze ale componentelor individuale administrate concomitent, cu excepţia hipopotasemiei (vezi pct. 4.8).

Creşterea frecvenţei reacţiilor idiosincrazice nu poate fi exclusă dacă pacientul este expus simultan la două medicamente antihipertensive noi pentru el. Pentru micşorarea riscului, pacientul trebuie monitorizat cu atenţie.

Asocierea între litiu şi combinaţia dintre perindopril şi indapamidă nu este, de obicei, recomandată (vezi pct. 4.5).

La pacienţii trataţi cu inhibitori ai ECA, au fost raportate cazuri de neutropenie/agranulocitoză, trombocitopenie şi anemie. La pacienţii cu funcţie renală normală şi fără alţi factori de risc, neutropenia apare rar. Perindoprilul trebuie utilizat cu deosebită precauţie la pacienţii cu boală vasculară de colagen, care urmează terapie imunosupresoare, trataţi cu alopurinol sau procainamidă sau în cazul unei combinaţii a acestor factori de risc, mai ales în cazul unei insuficienţe renale pre-existente. Unii dintre aceşti pacienţi au prezentat infecţii grave care, în câteva cazuri, nu au răspuns la tratamentul intensiv cu antibiotice. Dacă perindoprilul este utilizat la aceşti pacienţi, se recomandă monitorizarea periodică a numărului leucocitelor, iar pacienţii trebuie instruiţi să raporteze orice semn de infecţie (de exemplu dureri în gât, febră).

Angioedemul feţei, extremităţilor, buzelor, limbii, glotei şi/sau laringelui a fost raportat rar la pacienţii trataţi cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, incluzând perindopril. Acesta poate să apară în orice moment în cursul tratamentului. În astfel de cazuri, trebuie întreruptă imediat administrarea perindoprilulului şi, înainte de externarea pacientului, trebuie instituită monitorizarea adecvată, până la dispariţia completă a simptomelor. În general, în cazurile în care edemul s-a limitat la nivelul feţei şi buzelor, afecţiunea s-a remis fără tratament, deşi antihistaminicele s-au dovedit utile în ameliorarea simptomelor.

Angioedemul care include edem laringian poate fi letal. Când există o implicare a limbii, glotei sau laringelui, care poate determina obstrucţia căilor aeriene, trebuie instituită imediat terapia adecvată, ce poate include administrarea subcutanată de soluţie de adrenalină 1:1000 (0,3 ml-0,5 ml) şi/sau măsuri care să asigure permeabilitatea căilor respiratorii.

La pacienţii aparţinând rasei negre trataţi cu inhibitori ai ECA s-a raportat o incidenţă mai mare a angioedemului, comparativ cu celelalte rase.

Pacienţii cu antecedente de angioedem, fără legătură cu terapia cu inhibitor al ECA, pot prezenta un risc crescut de angioedem în timpul tratamentului cu inhibitori ai ECA (vezi pct. 4.3).

Angioedemul intestinal a fost raportat rar la pacienţii trataţi cu inhibitori ai ECA. Aceşti pacienţi au prezentat dureri abdominale (cu sau fără greaţă sau vărsături); în unele cazuri nu a existat anterior angioedem facial, iar concentraţiile plasmatice ale esterazei C1 erau în limita valorilor normale.

Angioedemul a fost diagnosticat prin proceduri care au inclus tomografie abdominală, ecografie sau intervenţie chirurgicală, iar simptomele au dispărut după întreruperea administrării inhibitorului ECA.

Angioedemul intestinal trebuie inclus în diagnosticul diferenţial la pacienţii trataţi cu inhibitori ai ECA care prezintă dureri abdominale.

Au fost raportate cazuri izolate de reacţii anafilactoide susţinute, care pot pune viaţa în pericol, la pacienţii trataţi cu inhibitori ai ECA în timpul tratamentului de desensibilizare cu venin de himenoptere (albine, viespi). Inhibitorii ECA trebuie utilizaţi cu precauţie la pacienţii alergici care urmează tratament de desensibilizare şi trebuie evitată utilizarea acestora la pacienţii la care se administrează imunoterapie cu venin. Totuşi, la pacienţii care necesită atât tratament cu inhibitor al

ECA cât şi tratament de desensibilizare, aceste reacţii pot fi evitate prin întreruperea temporară a administrării inhibitorului ECA, cu cel puţin 24 ore înainte de tratamentul de desensibilizare.

Administrarea concomitentă a inhibitorilor mTOR (de exemplu, sirolimus, everolimus, temsirolimus)

Pacienții care utilizează concomitent inhibitori ai mTOR (de exemplu, sirolimus, everolimus, temsirolimus) pot avea un risc crescut de apariție a angioedemului (de exemplu, inflamare a căilor respiratorii sau a limbii, cu sau fără insuficiență respiratorie ) (vezi pct. 4.5).

Reacţii anafilactoide în timpul LDL aferezei

Rar, pacienţii trataţi cu inhibitori ai ECA în timpul aferezei lipoproteinelor cu densitate joasă (LDL) cu dextran sulfat, au prezentat reacţii anafilactoide care au pus viaţa în pericol. Aceste reacţii au fost evitate prin întreruperea temporară a administrării inhibitorului ECA, înainte de fiecare afereză.

Pacienţii care efectuează şedinţe de hemodializă

La pacienţii care efectuează şedinţe de dializă, în cadrul cărora se utilizează membrane cu flux mare (de exemplu AN 69), trataţi concomitent cu un inhibitor al ECA, au fost raportate reacţii anafilactoide.

La aceşti pacienţi trebuie luată în considerare utilizarea unui alt tip de membrană de dializă sau a unei alte clase de medicamente antihipertensive.

Diuretice care economisesc potasiul, săruri de potasiu

De obicei, nu se recomandă asocierea dintre perindopril şi diuretice care economisesc potasiul sau săruri de potasiu (vezi pct.4.5).

Dublă blocare a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA):

Există dovezi că administrarea concomitentă de inhibitori ai ECA, blocanţi ai receptorilor de angiotensină II şi aliskiren creşte riscul de hipotensiune arterială, hiperkaliemie şi scăderea funcţiei renale (incluzând insuficienţa renală acută). De aceea, blocarea dublă a SRAA prin utilizarea de inhibitori ai ECA, blocanţi ai receptorilor de angiotensină II sau aliskiren nu este recomandată (vezi pct. 4.5 și pct. 5.1). Dacă blocarea dublă este absolut necesară, acest tratament trebuie atent supravegheat de specialist şi trebuie atent monitorizate funcţia renală, concentraţia de electroliţi şi tensiunea arterială la pacienţi.

Inhibitorii de ECA şi blocanţii receptorilor de angiotensină II nu trebuie utilizaţi concomitent la pacienţii cu nefropatie diabetică.

Sarcină şi alăptare

Tratamentul cu inhibitori ai ECA nu trebuie iniţiat în timpul sarcinii. Cu excepţia cazurilor în care continuarea tratamentului cu inhibitori ai ECA este considerată esenţială, pacientele care planifică o sarcină trebuie trecute pe un alt tratament antihipertensiv, tratament care trebuie să aibă un profil de siguranţă dovedit pentru utilizarea în sarcină. Când sarcina este confirmată, tratamentul cu inhibitori ai

ECA trebuie întrerupt imediat şi, dacă este necesar, trebuie iniţiată o terapie alternativă (vezi pct.4.3 şi 4.6).

Utilizarea perindoprilului nu este recomandată în timpul alăptării.

Atunci când funcţia hepatică este afectată, diureticele tiazidice şi diureticele cu proprietăţi farmacologice asemănătoare tiazidelor pot determina encefalopatie hepatică. Dacă apar aceste reacţii, administrarea diureticului trebuie întreruptă imediat.

În cazul administrării diureticelor tiazidice şi a diureticelor cu proprietăţi farmacologice asemănătoare tiazidelor au fost raportate cazuri de reacţii de fotosensibilitate (vezi pct. 4.8). Dacă în timpul tratamentului apar reacţii de fotosensibilitate, se recomandă oprirea terapiei. Dacă se consideră necesară reluarea administrării diureticelor, se recomandă protecţia zonelor expuse la soare sau la radiaţiile ultraviolete artificiale UVA.

În cazurile de insuficienţă renală severă (clearance-ul creatininei < 30 ml/min), tratamentul este contraindicat.

La anumiţi pacienţi hipertensivi, fără leziuni renale pre-existente diagnosticate şi la care investigaţiile diagnostice sanguine pentru evaluarea funcţiei renale arată insuficienţă renală funcţională, tratamentul trebuie întrerupt şi poate fi reiniţiat fie cu doze mai mici, fie cu o singură substanţă activă.

La aceşti pacienţi, urmărirea medicală de rutină va include monitorizarea frecventă a potasemiei şi creatininemiei, după două săptămâni de tratament şi ulterior la intervale de două luni, în timpul perioadei de stabilitate terapeutică. Insuficienţa renală a fost raportată mai ales la pacienţii cu insuficienţă cardiacă severă sau insuficienţă renală preexistentă, incluzând stenoza de arteră renală.

Medicamentul nu este recomandat în caz de stenoză de arteră renală bilaterală sau stenoză de arteră renală pe rinichi unic funcţional.

Hipotensiune arterială şi depleţie electrolitică

În caz de depleţie de sodiu preexistentă (în special la persoanele cu stenoză de arteră renală) există risc de hipotensiune arterială apărută brusc. Ca urmare, trebuie monitorizate sistematic semnele clinice de depleţie de apă şi electroliţi, care pot să apară în cazul unui episod intercurent de diaree sau vărsături.

La aceşti pacienţi trebuie efectuată monitorizarea regulată a concentraţiilor plasmatice ale electroliţilor.

Hipotensiunea arterială marcată poate necesita administrarea unei perfuzii intravenoase cu soluţie salină izotonă.

Hipotensiunea arterială tranzitorie nu reprezintă o contraindicaţie pentru continuarea tratamentului.

După restabilirea unui volum sanguin satisfăcător şi a tensiunii arteriale, tratamentul poate fi reiniţiat, fie cu o doză mai mică, fie doar cu una dintre substanţele active.

Potasemie

Combinaţia perindopril cu indapamidă nu previne apariţia hipopotasemiei, în special la pacienţii cu diabet zaharat sau la cei cu insuficienţă renală. Similar oricăror medicamente antihipertensive care conţin un diuretic, trebuie efectuată monitorizarea periodică a potasemiei.

Perindopril/Indapamidă Mylan 2,5 mg/0,625 mg Perindopril/Indapamidă Mylan 5 mg/1,25 mg nu trebuie administrat la pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază

Lapp sau malabsorbţie de glucoză-galactoză.

Acest medicament conţine soia-vezi pct 4.3.

Tusea seacă a fost raportată în cazul utilizării de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.

Tusea este caracterizată prin persistenţă şi dispariţie la întreruperea tratamentului. La apariţia acestui simptom, trebuie luată în considerare etiologia iatrogenă. Dacă este totuşi preferată administrarea de inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, poate fi luată în considerare continuarea tratamentului.

La copii şi adolescenţi nu s-au stabilit eficacitatea şi tolerabilitatea perindoprilului, administrat în monoterapie sau în asociere.

Risc de hipotensiune arterială şi/sau de insuficienţă renală (în caz de insuficienţă cardiacă, depleţie de apă şi electroliţi etc.)

La pacienţii a căror tensiune arterială a fost iniţial mică, în caz de stenoză de arteră renală, insuficienţă cardiacă congestivă sau ciroză cu edeme şi ascită a fost observată stimularea în exces a sistemului renină-angiotensină-aldosteron, în special în decursul depleţiei marcate de apă şi electroliţi (dietă strictă fără sodiu sau tratament diuretic prelungit).

Ca urmare, blocarea acestui sistem cu inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei poate determina, în special la prima administrare şi în decursul primelor două săptămâni de tratament, o scădere bruscă a tensiunii arteriale şi/sau o creştere a concentraţiilor plasmatice de creatinină, arătând o insuficienţă renală funcţională. Uneori, aceasta poate avea un debut acut, deşi rar, şi se poate instala după o perioadă de timp variabilă.

În aceste cazuri, tratamentul trebuie iniţiat cu o doză mică, care va fi crescută progresiv.

Funcţia renală şi potasemia trebuie evaluate înaintea începerii tratamentului. Doza este ajustată ulterior în funcţie de răspunsul tensiunii arteriale, în special în cazurile de depleţie de apă şi electroliţi, pentru a evita debutul brusc al hipotensiunii arteriale.

Pacienţi cu ateroscleroză diagnosticată

Toţi pacienţii prezintă risc de hipotensiune arterială, dar trebuie acordată o atenţie deosebită pacienţilor cu boală cardiacă ischemică sau cu insuficienţă circulatorie cerebrală, al căror tratament va fi iniţiat cu doze mici.

Tratamentul hipertensiunii arteriale renovasculare este revascularizarea. Cu toate acestea, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei pot fi benefici la pacienţii cu hipertensiune renovasculară, la care urmează să se efectueze intervenţia chirurgicală de corectare sau atunci când această intervenţie chirurgicală nu este posibilă.

Dacă tratamentul cu Perindopril/Indapamidă Mylan 2,5 mg/0,625 mg Perindopril/Indapamidă Mylan 5 mg/1,25 mg este prescris la pacienţii cu stenoză de arteră renală diagnosticată sau suspectată, acest tratament trebuie iniţiat în spital, cu doze mici, iar funcţia renală şi potasemia trebuie monitorizate, deoarece unii pacienţi au dezvoltat insuficienţă renală funcţională, care a fost reversibilă la întreruperea tratamentului.

Alte grupe speciale de pacienţi cu risc

La pacienţii cu insuficienţă cardiacă severă (clasa IV) sau la cei cu diabet zaharat insulino-dependent (cu tendinţă spontană la hiperpotasemie), tratamentul trebuie iniţiat sub supraveghere medicală şi cu doze iniţiale mici. Tratamentul cu beta-blocante la pacienţii hipertensivi cu insuficienţă coronariană nu trebuie întrerupt: inhibitorul ECA trebuie adăugat schema terapeutică cu beta-blocant.

Glicemia trebuie monitorizată strict la pacienţii cu diabet zaharat trataţi anterior cu antidiabetice orale sau cu insulină, mai ales pe parcursul primei luni de tratament cu un inhibitor al ECA.

Similar altor inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, perindoprilul poate fi mai puţin eficace în reducerea tensiunii arteriale la populaţia aparţinând rasei negre, comparativ cu celelalte rase, posibil din cauza unei prevalenţe mai mari a hiporeninemiei la populaţia hipertensivă aparţinând rasei negre.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei pot determina hipotensiune arterială în caz de anestezie, mai ales dacă anestezicul administrat este un medicament cu potenţial de scădere a tensiunii arteriale.

Ca urmare, se recomandă ca tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei cu durată lungă de acţiune, cum este perindoprilul, să fie întrerupt, dacă este posibil, cu o zi înainte de intervenţia chirurgicală.

Inhibitorii ECA trebuie utilizaţi cu precauţie la pacienţii cu obstrucţie la nivelul tractului de ejecţie al ventriculului stâng.

Rar, inhibitorii ECA au fost asociaţi cu un sindrom care debutează cu icter colestatic şi progresează spre necroză hepatică fulminantă şi (uneori) deces. Mecanismul de producere al acestui sindrom nu este înţeles pe deplin. Pacienţii trataţi cu inhibitori ai ECA, care dezvoltă icter sau creşteri marcate ale valorilor serice ale enzimelor hepatice, trebuie să întrerupă administrarea inhibitorilor ECA şi să fie supravegheaţi medical în mod corespunzător (vezi pct. 4.8).

Creşteri ale potasemiei au fost observate la unii pacienţi trataţi cu inhibitori ai ECA, incluzând perindopril. Factorii de risc pentru dezvoltarea hiperpotasemiei includ pacienţi cu insuficienţă renală, afectare a funcţiei renale, vârstnici (> 70 ani), diabet zaharat, evenimente intercurente, în special deshidratare, decompensare cardiacă acută, acidoză metabolică şi pacienţi care utilizează concomitent diuretice care economisesc potasiu (de exemplu, spironolactonă, eplerenonă, triamteren sau amilorid), suplimente de potasiu sau substituenţi de sare care conţin potasiu, precum şi acei pacienţi trataţi cu alte medicamente asociate cu creşteri ale potasemiei (de exemplu, heparină, cotrimoxazol de asemenea cunoscut ca trimetoprin/sulfametoxazol). Utilizarea suplimentelor de potasiu, diureticelor care economisesc potasiu sau substituenţilor de sare care conţin potasiu, în special de către pacienţii cu insuficienţă renală, poate duce la o creştere semnificativă a potasemiei. Hiperpotasemia poate determina aritmii grave, uneori letale. Dacă utilizarea concomitentă a perindoprilului şi a medicamentelor mai sus menţionate este considerată adecvată, administrarea trebuie efectuată cu precauţie şi cu monitorizarea frecventă a potasemiei (vezi pct. 4.5).

Echilibrul hidroelectrolitic a) Natremie

Echilibrul hidroelectrolitic şi natremia trebuie determinate înaintea iniţierii tratamentului şi apoi la intervale regulate. Orice tratament diuretic poate determina o scădere a concentraţiei plasmatice de sodiu, care poate avea consecinţe grave. Scăderea concentraţiei plasmatice de sodiu poate fi, iniţial, asimptomatică şi, ca urmare, este esenţială determinarea periodică a acesteia. Testele trebuie efectuate mai frecvent la pacienţii vârstnici şi la pacienţii cu ciroză (vezi pct. 4.8 şi 4.9).

b) Potasemie

Depleţia de potasiu cu hipopotasemie reprezintă un risc major al utilizării diureticelor tiazidice şi al diureticelor cu proprietăţi farmacologice asemănătoare tiazidelor. Riscul apariţiei valorilor scăzute ale concentraţiilor plasmatice ale potasiului (< 3,4 mmol/l) trebuie prevenit la anumiţi pacienţi cu risc crescut, cum sunt vârstnicii şi/sau pacienţii malnutriţi (indiferent dacă utilizează sau nu medicaţie multiplă), pacienţii cu ciroză cu edeme şi ascită, pacienţii cu afecţiuni coronariene şi pacienţii cu insuficienţă cardiacă.

În aceste cazuri, hipopotasemia creşte toxicitatea cardiacă a glicozidelor cardiace şi riscul tulburărilor de ritm.

De asemenea, pacienţii cu interval QT prelungit reprezintă un grup cu risc, indiferent dacă etiologia este congenitală sau iatrogenă. Hipopotasemia, ca şi bradicardia, acţionează ca un factor favorizant pentru apariţia tulburărilor de ritm severe, în special torsada vârfurilor, care poate fi letală.

În toate cazurile, este necesară determinarea mai frecventă a potasemiei. Prima determinare a potasemiei trebuie realizată în decursul primei săptămâni după începerea tratamentului.

Dacă se observă valori mici ale concentraţiilor plasmatice ale potasiului, este necesară corectarea acestora, prin instituirea terapiei adecvate.

c) Calcemie

Diureticele tiazidice şi diureticele cu proprietăţi farmacologice asemănătoare tiazidelor pot reduce excreţia urinară a calciului şi pot determina o creştere uşoară şi tranzitorie a calcemiei. Creşterea marcată a calcemiei poate fi legată de existenţa unui hiperparatiroidism nediagnosticat. În aceste cazuri, tratamentul trebuie întrerupt, înainte de investigarea funcţiei paratiroidiene.

Monitorizarea glicemiei este importantă la pacienţii cu diabet zaharat, în special în cazul în care concentraţia plasmatică a potasiului este mică.

Pacienţii cu hiperuricemie prezintă o tendinţă crescută de apariţie a atacurilor de gută.

Diureticele tiazidice şi diureticele cu proprietăţi farmacologice asemănătoare tiazidelor sunt pe deplin eficace numai în cazurile în care funcţia renală este normală sau doar uşor modificată (valorile creatininemiei mai mici de aproximativ 25 mg/l, adică 220 μmol/l pentru un adult).

La vârstnici, valorile creatininemiei trebuie ajustate în funcţie de vârstă, greutate şi sex, conform formulei Cockroft:

Clcr = (140 - vârsta) x greutatea/0,814 x concentraţia plasmatică a creatininei unde:

- vârsta este exprimată în ani

- greutatea este exprimată în kg

- valoarea concentraţiei plasmatice a creatininei este exprimată în μmol/l

Această formulă este valabilă pentru un bărbat vârstnic şi trebuie adaptată la femei, înmulţind rezultatul cu 0,85.

Hipovolemia, cauzată de pierderea de apă şi sodiu de la începutul tratamentului cu diuretice, determină o reducere a filtrării glomerulare. Acesta poate să determine o creştere a concentraţiilor plasmatice ale ureei şi creatininei. Această insuficienţă renală funcţională tranzitorie nu are consecinţe negative la pacienţii cu funcţie renală normală, dar poate agrava, totuşi, o afecţiune renală preexistentă.

Sportivii trebuie atenţionaţi că acest medicament conţine o substanţă activă care poate determina pozitivarea testelor antidoping.