NITROGLICERINA 0.5mg comprimate sublinguale prospect medicament

NITROGLICERINĂ 0,5 mg comprimate sublinguale

Un comprimat conţine trinitrat de gliceril 0,5 mg.

Excipient cu efect cunoscut: lactoză anhidră 228,75 mg.

Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.

Comprimat sublingual

Comprimate rotunde, de culoare albă, cu margini teșite.

Trinitratul de gliceril este utilizat pentru întreruperea sau prevenirea pe termen scurt a crizelor de angină pectorală şi în condiţii cu risc de angină pectorală (stres sau efort fizic). În caz de infarct miocardic acut, trinitratul de gliceril poate fi utilizat ca terapie vasodilatatoare în unităţile de terapie intensivă cu posibilităţi de monitorizare hemodinamică.

De asemenea, este utilizat în insuficienţa cardiacă stângă acută. Este utilizat şi în spasmul arterelor coronare determinat de cateterism în timpul angiografiei coronariene.

Medicamentul este recomandat pentru adulţi. La începutul crizei de angină pectorală sau cu câteva minute înainte de a planifica o anumită activitate solicitantă (igiena de dimineaţă, luarea mesei, mersul la servici, căratul greutăţilor, efortul fizic intens, trecerea într-un mediu mai rece, etc.), ½-1 comprimat se dizolvă sublingual. În caz de insuficienţă cardiacă stângă acută sau infarct miocardic acut, 1-2 comprimate se dizolvă sublingual cu controlul tensiunii arteriale (tensiunea arterială sistolică peste 100 mmHg). În cazul în care criza de angină pectorală nu cedează, doza poate fi repetată.

Înainte de angiografia coronariană, trebuie dizolvate sublingual 1-2 comprimate.

Medicamentul este destinat doar utilizării la adulţi.

Comprimatul sublingual va fi utilizat prin dizolvare sub limbă. Se recomandă ca resturile de comprimat să fie eliminate din gură cu salivă după ce efectul a apărut.

- hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă, la alţi nitraţi sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1;

- insuficienţă circulatorie acută (în condiţii de şoc cardiogen, hipovolemie severă sau hipotensiune arterială severă);

- insuficienţă cardiacă de cauză obstructivă (stenoză aortică sau mitrală, pericardită constrictivă, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă);

- hipotensiune arterială (tensiunea arterială sistolică mai mică de 90 mmHg);

- tulburări circulatorii ortostatice;

- afecţiuni asociate cu hipertensiune intracraniană (leziuni cerebrale, hemoragie cerebrală), deoarece trinitratul de gliceril creşte presiunea lichidului cefalorahidian;

- anemie severă;

- administrarea concomitentă a substanţelor care sunt surse de oxid nitric,

- administrare concomitentă de inhibitori ai fosfodiesterazei de tip 5 (cum sunt sildenafil, vardenafil, tadalafil), deoarece aceștia pot creşte considerabil efectele hipotensoare ale tuturor nitraţilor (vezi pct. 4.5);

- utilizarea concomitentă a nitraţilor în orice formă cu medicamente care stimulează guanilat ciclaza solubilă, cum este riociguatul, din cauza creşterii riscului de hipotensiune arterială (vezi pct. 4.5).

- infarct miocardic inferior cu implicarea ventriculului drept (vezi pct. 4.4).

Medicamentul poate fi administrat doar după o evaluare completă a raportului risc/beneficiu la pacienţii cu:

- insuficienţă ventriculară stângă, cu presiune de umplere scăzută

- hipertiroidie

- hipotiroidie;

- malnutriţie;

- hipotermie;

- insuficienţă hepatică severă (creşte riscul de methemoglobinemie)

- insuficienţă renală;

- glaucom (risc de creştere a tensiunii intraoculare)

- infarct miocardic recent.

Agravarea anginei pectorale

La întreruperea tratamentului cu nitrați cu acțiune prelungită (de exemplu sisteme transdermice de administrare a trinitratului de gliceril) poate apărea o agravare a anginei pectorale. În aceste situații este recomandată folosirea unei terapii antianginoase.

Similar altor preparate pe bază de nitrați (de exemplu sisteme transdermice de administrare a trinitratului de gliceril), transferul pacienților pe o altă formă de medicație, în administrare de lungă durată, se va face lent, progresiv, prin retragerea treptată a trinitratului de gliceril și instituirea concomitentă a viitoarei medicații.

Hipoxemia/hipoxie

În cazul pacienților cu hipoxemie arterială severă (inclusiv formele induse de deficit de glucozo-6 fosfat dehidrogenază (G-6-PD)), provocată de anemie severă, utilizarea trinitratului de gliceril trebuie făcută cu precauție, deoarece metabolizarea acestuia este redusă.

Hipoxemia poate diminua efectul antianginos al nitroglicerinei.

Aceleași precauții trebuie avute în vedere și în cazul pacienților cu dezechilibre ventilație/perfuzie de cauză pulmonară sau cu insuficiență cardiacă de cauză ischemică.

La pacienții cu hipoventilație alveolară, poate apărea vasoconstricție la nivelul zonelor hipoventilate (cu hipoxie alveolară), pentru a redirecţiona fluxul sanguin către zonele normoventilate (mecanism Euler-

Liljestrand). Disfuncții ale căilor respiratorii mici (predominant hipoxie alveolară) apar și la pacienții cu angină pectorală, infarct miocardic și ischemie cerebrală. Și la aceștia este prezent mecanismul

Euler-Liljestrand. Ca urmare a efectului vasodilatator puternic, trinitratul de gliceril poate contracara vasoconstricția de protecție, poate crește perfuzia în zonele slab ventilate, accentuând dezechilibrul ventilație-perfuzie și, consecutiv, poate să scadă suplimentar presiunea parțială arterială a oxigenului.

Cardiomiopatia hipertrofică

Nitrații pot agrava angina pectorală secundară cardiomiopatiei hipertrofice.

Toleranță

Administrarea cronică a trinitratului de gliceril poate produce toleranță (de exemplu sisteme transdermice de administrare a trinitratului de gliceril). Nu există date care să susțină că administrarea sublinguală, ocazională, a trinitratului de gliceril produce toleranță.

Pot apărea hipotensiune arterială şi tahicardie reflexă (vezi pct. 4.8), care determină creşterea nevoii de oxigen a miocardului. Aceste circumstanţe pot duce la aritmii, cum este fibrilaţia ventriculară (uneori letală), în special la pacienţi cu infarct miocardic inferior cu implicare a ventriculului drept (vezi pct. 4.3).

În cazul infarctului miocardic recent sau a insuficienței cardiace acute recente, administrarea trinitratului de gliceril se va face cu precauție, sub strictă supraveghere medicală și monitorizare hemodinamică.

Șoc

În caz de şoc, trebuie întreruptă administrarea şi luate măsurile necesare.

Methemoglobinemie

În cazurile în care apare cianoza în timpul tratamentului cu doze mari, investigaţiile diagnostice trebuie să includă analize pentru depistarea methemoglobinemiei (care necesită tratament specific).

Cefalee și hipotensiune arterială ortostatică

Cefaleea sau simptomele de hipotensiune arterială, în mod special posturală, pot fi cauzate de supradozaj (care să necesite ajustarea dozei).

Nitroglicerină conţine lactoză anhidră. Pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază (Lapp) sau sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.

Asocieri contraindicate: Următoarele clase de medicamente nu trebuie utilizate la pacienţii trataţi cu nitroglicerină, din cauza posibilei potenţări a efectului de scădere a tensiunii arteriale (vasodilataţiei) (vezi pct. 4.3):

- Administrarea concomitentă a substanţelor care sunt surse de oxid nitric,

- Inhibitorii de fosfodiesterază de tip 5, cum sunt sildenafil, vardenafil, tadalafil;

Administrarea acestor medicamente este contraindicată în timpul tratamentului cu nitraţi (vezi pct. 4.3), având în vedere riscul de eveniment letal prin accentuarea efectului hipotensor.

- Medicamente care stimulează guanilat ciclaza solubilă (GCs), care este receptorul pentru oxidul nitric (NO) (de exemplu riociguatul).

Trinitratului de gliceril trebuie utilizat cu precauţie în asociere cu alte medicamente cu efect de scădere a tensiunii arteriale (medicamente antihipertensive, blocante ale canalelor de calciu, blocante beta-adrenergice, diuretice, medicamente cu efect hipotensor: de exemplu neuroleptice sau antidepresive triciclice, alte vasodilatatoare), cât şi împreună cu alcool etilic, deoarece acestea îi pot creşte efectul hipotensor.

Alcaloizi din ergot: Este posibilă o interacţiune farmacodinamică între nitraţi şi alcaloizii din ergot, care poate duce la antagonizarea efectelor nitroglicerinei. Trebuie evitată utilizarea concomitentă de nitraţi şi alcaloizi din ergot.

Administrarea concomitentă a trinitratului de gliceril cu dihidroergotamină creşte concentraţia plasmatică şi efectul dihidroergotaminei (de creştere a tensiunii arteriale şi vasoconstricţie coronariană).

Administrarea concomitentă a trinitratului de gliceril cu heparină poate reduce efectul anticoagulant al heparinei și poate necesita o ajustare a dozelor de heparină și o monitorizare a efectului său anticoagulant (prin intermediul aPTT). După întreruperea administrării de trinitrat de gliceril, este necesară ajustarea dozelor de heparină.

În caz de administrare concomitentă cu nitraţi, există riscul reducerii efectului acetilcolinei, histaminei sau noradrenalinei.

Asocierea de trinitrat de gliceril cu alţi nitraţi nu este adecvată, ducând la posibile reacţii adverse.

Nu a fost stabilită siguranţa la femeile aflate la vârsta fertilă, care pot rămâne gravide.

Trinitratul de gliceril traversează probabil placenta. În studiile experimentale la animal nu au putut fi demonstrate efecte toxice asupra fătului.

Nitroglicerină 0,5 mg nu trebuie administrată la femeile gravide, decât atunci când beneficiul clinic potenţial depăşeşte posibilele riscuri pentru făt.

Nu se cunoaşte dacă trinitratul de gliceril trece în laptele uman. Nu a fost stabilită siguranţa administrării la femeile care alăptează. Ca urmare, alăptarea nu este recomandată pe durata tratamentului, decât atunci când beneficiul clinic potenţial depăşeşte riscul posibil pentru copil.

Trinitratul de gliceril poate provoca simptome legate de hipotensiunea arterială ortostatică, cum sunt ameţelile, în special la începutul tratamentului, care pot avea efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje.

Reacţiile adverse apar cel mai frecvent la începutul terapiei (mai mult de 8%) şi ele sunt corelate cu creşterea dozelor. De obicei, cele mai multe dintre ele se rezolvă în câteva zile de la inițierea tratamentului.

Tabelul următor însumează reacţiile adverse clasificate conform terminologiei MedDRA pe aparate, sisteme şi organe şi în funcţie de frecvenţă: foarte frecvente (>1/10), frecvente (1/100 şi <1/10), mai puţin frecvente (1/1000 şi <1/100), rare (1/10000 şi <1/1000), foarte rare (<10000), cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele disponibile).

Frecvente cefalee, care apare la începutul tratamentului şi se remite, în general, după câteva zile

Mai puţin frecvente ameţeli

Rare ataxie, sincopă

Cu frecvenţă necunoscută reacţii anafilactice, angioedem, edem al buzelor şi limbii, urticarie

Foarte rare methemoglobinemie*

Foarte rare tulburări respiratorii*

Frecvente tahicardie reflexă

Mai puțin frecvente bradicardie reflexă paradoxală, palpitații

Foarte rare cianoză*

Frecvente hipotensiune arterială, uneori severă

Mai puțin frecvente colaps cardio-vascular

Rare hipotensiune arterială ortostatică**, hiperemie faciala

Foarte frecvente greață, vărsături

Mai puțin frecvente xerostomie

Rare insomnie

Rare tulburări vizuale

Mai puțin frecvente roşeaţa feței, bufeuri, eritem cutanat

Foarte rare dermatită exfoliativă, reacţii cutanate alergice

Mai puţin frecvente astenie

* se întâmplă la creşterea dozelor şi predominant la supradozaj

** paradoxal poate conduce la o exagerare a simptomelor anginoase

Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului național de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a

Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.

Simptomele supradozajului sunt legate în principal de vasodilataţie care poate duce la hipotensiune arterială severă şi posibil tahicardie reflexă. Mai pot apărea senzaţie de slăbiciune, cefalee, greaţă, amețeli, vertij, anxietate, hiperemie facială, febră, vărsături şi diaree. A fost raportată apariţia methemoglobinemiei în asociere cu tratamentul cu doze mari de trinitrat de gliceril (vezi pct. 4.4 şi pct. 4.8). Aceasta poate fi semnificativă din punct de vedere clinic, în special în contextul deficitului methemoglobin reductazei sau în cazul variantelor congenitale de methemoglobină.

Methemoglobinemia se manifestă prin cianozarea buzelor, patului unghial şi palmelor.

Dacă prezentarea se face în prima oră de la supradozaj se poate avea în vedere administrarea de cărbune activat. Pacientul trebuie menținut sub strictă monitorizare minim 12 ore.

În afară de măsuri obişnuite (lavaj gastric, poziţia orizontală a pacientului cu extremităţile inferioare ridicate), monitorizarea atentă şi corecţia funcţiilor vitale este esenţială.

Hipotensiunea arterială profundă şi/sau şocul ar trebui să fie tratate cu înlocuirea de volum şi perfuzie de noradrenalină şi/sau dopamină pentru corectarea circulaţiei. Administrarea de epinefrină şi agenţi similari este contraindicată.

Următoarele medicamente pot fi utilizate pentru gestionarea diferitelor grade de methemoglobinemie:

* vitamina C 1,0 g oral sau săruri de sodiu intravenoase;

* albastru de metilen: până la 50 ml soluţie 1% albastru de metilen intravenos;

* albastru de toluidină: iniţial 2-4 mg/kg greutate corporală strict intravenos, în cazul în care administrarea de doze multiple este necesară, albastru de toluidină ar trebui să fie administrat în doză de 2 mg/kg corp la intervale orare;

* terapia cu oxigen, hemodializa, transfuzii.

În cazul apariției convulsiilor se poate avea în vederea administrarea de diazepam sau clonazepam i.v. iar dacă pacientul nu răspunde la acest tip de tratament se poate institui tratament cu fenobarbital, fenitoină sau propofol.

Grupa farmacoterapeutică: coronarodilatatoare, nitrați organici, codul ATC: C01DA02

Trinitratul de gliceril este denitrat în celulele musculare netede cu eliberare de oxid nitric, care probabil se leagă de receptorii ce conţin gruparea sulfhidril de pe molecula enzimei guanilat-ciclază, şi activează aceşti receptori. Ca urmare, concentrația GMPc creşteși determină relaxarea musculaturii netede a vaselor de sânge.

Prima consecinţă este venodilataţia, cu creşterea capacităţii patului vascular venos, scăderea întoarcerii venoase (presarcina), a presiunii de umplere a ventriculului stâng, precum şi a volumului pulmonar. Debitul cardiac şi consumul miocardic de oxigen scad, iar perfuzia straturilor subendocardice este îmbunătăţită, ca urmare a scăderii tensiunii peretelui inimii apare şi relaxarea musculaturii netede din porţiunile stenotice. Un efect indirect al nitraţilor este activarea baroreceptorilor ca răspuns la scăderea presiunii arteriale. A fost demonstrată experimental relaxarea musculaturii netede de la nivelul bronhiilor, tractului gastrointestinal şi urogenital.

După administrare sublinguală, trinitratul de gliceril este foarte rapid absorbit prin mucoasa cavităţii bucale.

De obicei, efectul apare în 1-3 minute, cu maxim în 15 minute şi cel mai târziu după 1 oră. În plasmă poate fi detectat în 30 de secunde, concentraţia plasmatică maximă fiind atinsă în 2-5 minute.

Trinitratul de gliceril este metabolizat în ficat şi în endoteliul arterelor şi venelor până la dinitraţi, metaboliţi activi care exercită efecte vasodilatatoare importante şi mononitraţi, metaboliţi inactivi.

Eliminarea se realizează la nivel renal sub formă de metaboliţi denitraţi şi conjugaţi cu acidul glucuronic (22% sunt excretaţi pe parcursul a 24 ore). Prin hemodializă se îndepărtează 16-29% din metaboliţi.

Toxicitatea acută a trinitratului de gliceril este relativ scăzută, valoarea DL50 la animalele de experienţă, după administrarea orală, este între 105 și 120 mg/kg corp. Administrarea cronică a unor doze mari la animalele de laborator, determină methemoglobinemie, scăderea apetitului şi reducerea greutăţii lor corporale. Trinitratul de gliceril nu are efecte mutagene şi carcinogene. Administrarea trinitratului de gliceril la femele gestante nu a determinat embriotoxicitate sau malformaţii fetale în studiile la animale.

Lactoză anhidră

Crospovidonă

Talc

Stearat de magneziu

Nu se cunosc.

1 an.

A se păstra la temperaturi sub 25ºC, în ambalajul original.

Cutie cu 2 blistere din PVC-PVDC/Al a câte 10 comprimate sublinguale.

Zentiva S.A.

B-dul Theodor Pallady nr. 50

Sector 3, 032266 Bucureşti, România

Tel.: + 40 21 317 31 36

Fax: + 40 21 317 31 34

9419/2016/01

Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: Octombrie 2016

Octombrie 2016

Informaţii detaliate privind acest medicament sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Naţionale a

Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro .