FOSTER 200mcg / 6mcg soluție inhalatorie presurizată prospect medicament

Foster 200 micrograme/6 micrograme soluție de inhalat presurizată

Fiecare doză măsurată (la ieșirea din inhalator) conţine:

Dipropionat de beclometazonă 200 micrograme şi fumarat de formoterol dihidrat 6 micrograme.

Acesta este echivalentul unei doze administrate (din inhalator) de dipropionat de beclometazonă de 177,7 micrograme şi fumarat de formoterol dihidrat 5,1 micrograme.

Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.

Soluție de inhalat presurizată.

Flaconul conține o soluție incoloră până la gălbui.

Flacoanele sunt fixate într-un inhalator de plastic care include o piesă bucală și un capac protector de praf.

4. PARTICULARITĂȚI CLINICE

Foster este indicat în tratamentul de fond al astmului bronşic atunci când utilizarea unei combinaţii (glucocorticoid inhalator şi agonist beta2- adrenergic cu durată lungă de acţiune) este adecvată:

- pacienţi care nu au răspuns corespunzător la tratamentul cu glucocorticoid inhalator şi agonist beta2- adrenergic cu durată scurtă de acţiune administrat la nevoie sau

- pacienţi care au răspuns deja corespunzător la tratamentul cu glucocorticoid inhalator şi agonist beta2-adrenergic cu durată lungă de acţiune.

Foster este indicat la adulți.

Foster nu este destinat ca tratament de primă intenție în astmul bronșic. Dozajul componentelor Foster este individual şi trebuie reglat în funcţie de severitatea afecţiunii. Acest lucru trebuie luat în considerare nu numai atunci când se iniţiază tratamentul cu medicamente în combinaţie, dar şi atunci când este ajustată doza. În cazul în care un pacient necesită o altă combinaţie a dozelor, diferită de cea disponibilă în inhalator, trebuie să i se prescrie doze adecvate de beta2-agonişti şi/sau corticosteroizi în inhalatoare diferite.

Dipropionatul de beclometazonă din Foster este caracterizat prin distribuţia particulelor extrafine, care determină un efect mai puternic decât formulările cu dipropionat de beclometazonă cu distribuţia unor particule non-extrafine (100 micrograme de dipropionat de beclometazonă extrafină din Foster echivalează cu 250 micrograme de dipropionat de beclometazonă într-o formulare non-extrafină). Prin urmare, doza zilnică totală de dipropionat de beclometazonă administrat din Foster trebuie să fie mai mică decât doza zilnică de dipropionat de beclometazonă administrată dintr-o formulare cu dipropionat de beclometazonă non-extrafină.

Aceste aspecte trebuie luate în considerare în momentul în care se schimbă tratamentul de la dipropionat de beclometazonă non-extrafină la Foster; doza de dipropionat de beclometazonă trebuie să fie mai mică şi va trebui ajustată în funcţie de nevoile individuale ale pacienţilor.

Două inhalaţii de două ori pe zi.

Doza maximă zilnică este de 4 inhalaţii.

Foster 200/6 trebuie utilizat numai ca tratament de control. Pentru tratamentul de control și la nevoie este disponibilă o doză mai mică (Foster 100/6).

Pacienții trebuie sfătuiți să aibă permanent la dispoziție inhalatorul cu bronhodilatator cu durată scurtă de acțiune pentru utilizare la nevoie.

Pacienţii trebuie reevaluaţi periodic de către medic, astfel încât doza de Foster să fie optimă şi să fie modificată numai la recomandarea medicului. Doza trebuie stabilită treptat la cea mai mică doză care asigură menţinerea controlului efectiv al simptomelor. Atunci când controlul simptomelor este menţinut cu ajutorul celei mai mici doze recomandate, următorul pas poate include un test de administrare doar a unui corticosteroid inhalator.

Foster 200/6 nu trebuie utilizat în cazul reducerii treptei terapeutice, dar este disponibilă o concentraţie mai mică de beclometazonă dipropionat în acelaşi dispozitiv (Foster 100/6 micrograme).

Pacienţii trebuie sfătuiţi să utilizeze Foster zilnic, chiar şi atunci când sunt asimptomatici.

Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii vârstnici. Nu există date privind utilizarea Foster la pacienţi cu insuficienţă hepatică sau renală (vezi pct.5.2).

Doze recomandate pentru copii și adolescenți cu vârsta sub 18 ani:

Foster 200/6 micrograme nu trebuie utilizat la copii şi adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 0 şi 18 ani.

Foster este pentru utilizare inhalatorie.

Pentru a asigura administrarea corectă a medicamentului, pacienții trebuie instruiți de medic sau alt cadru medical în legătură cu modul corect de utilizare a inhalatorului. Utilizarea corectă a inhalatorului presurizat dozat este esenţială pentru succesul tratamentului. Pacientul trebuie sfătuit să citească cu atenţie

Prospectul pentru pacient şi să urmeze instrucţiunile prezentate în acesta.

Dacă dispozitivul a fost expus la temperaturi foarte reci, desfaceți flaconul de piesa bucală și încălziți-l în mâini înainte câteva minute înainte de utilizare. Niciodată nu trebuie încălzit cu surse artificiale de căldură.

Înainte de a utiliza inhalatorul pentru prima dată sau dacă nu a fost folosit timp de 14 zile sau mai mult, se eliberează o doză în aer pentru a asigura funcţionarea corectă a inhalatorului.

În timpul inhalării, de câte ori este posibil, pacientul trebuie să stea aşezat sau în picioare.

Trebuie urmaţi paşii următori: 1. Se scoate capacul de protecţie de pe piesa bucală şi se verifică dacă aceasta este curată, fără praf sau alte particule străine. 2. Se expiră cât mai încet şi mai profund. 3. Se ţine inhalatorul în poziţie verticală, cu corpul în sus şi se plasează piesa bucală în gură, strângând buzele în jurul acesteia. Nu se muşcă piesa bucală.

4. În acelaşi timp, se inspiră încet şi adânc pe gură. După începerea inspirului, se apasă partea superioară a inhalatorului pentru eliberarea dozei. 5. Se ţine respiraţia atât timp cât este posibil, se scoate din gură piesa bucală şi se expiră încet. A nu se expira în inhalator.

Dacă este necesară o a doua administrare se menţine inhalatorul în poziţie verticală timp de o jumătate de minut, după care se repetă indicaţiile de la punctele 2-5.

După utilizare se pune la loc capacul de protecţie.

IMPORTANT: nu efectuaţi etapele 2 - 5 foarte repede.

În cazul în care s-a eliberat în aer o parte din soluţia presurizată prin partea superioară a inhalatorului sau prin colţurile gurii, administrarea trebuie reluată de la etapa 2.

În cazul pacienţilor cu dificultăţi de folosire a mâinii, este mai uşor de ţinut inhalatorul cu ambele mâini.

Astfel, partea superioară a inhalatorului va fi ţinută cu ambele degete arătător şi partea inferioară cu degetele mari.

Pacienţii trebuie să-şi clătească gura sau să facă gargară cu apă sau să se spele pe dinţi după inhalare (vezi pct.4.4).

Flaconul conține o soluție presurizată. Pacienții trebuie sfătuiți să nu expună flaconul la temperaturi mai mari de 50°C și nici să perforeze flaconul.

Pacienţii trebuie sfătuiţi să citească cu atenţie Prospectul pentru pacient pentru instrucţiuni privind curăţarea. Pentru o curăţare obişnuită a inhalatorului, pacienţii trebuie să scoată flaconul metalic din carcasa de plastic și să îndepărteze capacul protector de pe piesa bucală, să cureţe piesa bucală și capacul cu apă caldă. Dispozitivul trebuie lăsat la uscat peste noapte, înainte de a pune la loc flaconul metalic în carcasa de plastic și de acoperirea piesei bucale cu capacul protector.

Pacienţii care nu pot sincroniza inhalarea aerosolilor cu inspirul pot să utilizeze un dispozitiv de tip spacer

AeroChamber Plus. Pacienţii trebuie instruiţi de către medicul curant, farmacist sau asistenta medicală cum să utilizeze în mod corect inhalatorul şi dispozitivul de tip spacer, iar aceştia trebuie să verifice modul în care pacienţii utilizează dispozitivul pentru a asigura o administrare optimă a tratamentului inhalator la nivel pulmonar. La pacienţii care utilizează AeroChamber Plus, aceasta se poate realiza printr-un inspir continuu, lent şi profund prin dispozitivul de tip spacer, fără niciun decalaj între apăsare şi inhalare.

Hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1.

Foster trebuie utilizat cu prudenţă (care poate include şi monitorizare) la pacienţii cu aritmii cardiace, în special bloc atrioventricular de gradul trei şi tahiaritmie, stenoză aortică subvalvulară idiopatică, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă, boală cardiacă ischemică, insuficienţă cardiacă severă, hipertensiune arterială severă sau anevrism.

De asemenea, este necesară precauţie la pacienţii care prezintă prelungirea intervalului QTc sau la care se suspicionează prelungirea intervalului QTc, congenitală sau iatrogenă (QTc > 0,44 secunde). Formoterolul poate induce prelungirea intervalului QT.

De asemenea, este necesară precauţie la administrarea Foster la pacienţii cu tireotoxicoză, diabet zaharat, feocromocitom şi hipopotasemie netratată.

Tratamentul cu beta2-agonişti poate determina hipopotasemie, posibil cu evoluţie gravă. Se recomandă precauţii speciale în caz de astm bronşic sever, deoarece acest efect poate fi potenţat de hipoxie.

Hipopotasemia poate fi potenţată şi de tratamentul concomitent cu alte medicamente care pot induce hipopotasemie, precum derivaţi xantinici, corticosteroizi şi diuretice (vezi pct. 4.5). De asemenea, se recomandă precauţie în caz de astm bronşic instabil, când pot fi utilizate mai multe bronhodilatatoare pentru situaţii 'la nevoie”. În astfel de situaţii se recomandă monitorizarea valorilor serice de potasiu.

Inhalarea formoterolului poate determina creşterea glicemiei. Prin urmare, glicemia trebuie atent monitorizată la pacienţii cu diabet zaharat.

În cazul în care este planificată anestezia cu derivaţi halogenaţi, Foster nu trebuie administrat cu cel puţin 12 ore înainte de anestezie, deoarece există riscul apariţiei unor aritmii cardiace.

Similar celorlalte medicamente inhalatorii care conţin corticosteroizi, Foster trebuie administrat cu precauţie la pacienţii cu tuberculoză pulmonară activă sau asimptomatică, infecţii fungice sau virale ale căilor respiratorii.

Se recomandă ca tratamentul cu Foster să nu fie oprit brusc.

În cazul în care pacienţii consideră că tratamentul nu este eficace, se recomandă solicitarea de asistenţă medicală. Utilizarea crescută a bronhodilatatoarelor la nevoie indică agravarea bolii de bază şi impune reevaluarea tratamentului astmului bronşic. Deteriorarea bruscă şi progresivă a controlului astmului poate pune viaţa pacientului în pericol, iar acesta trebuie supus unei evaluări medicale urgente. Trebuie avută în vedere necesitatea suplimentării tratamentului cu corticosteroizi, pe cale inhalatorie sau orală sau iniţierea tratamentului antibiotic în cazul în care se suspicionează o infecţie.

Pacienţii nu trebuie să înceapă tratamentul cu Foster în timpul unei exacerbări sau dacă suferă de astm bronşic în stare de agravare sau deteriorare acută. În timpul tratamentului cu Foster pot să apară reacţii adverse grave asociate astmului bronşic şi exacerbări. Pacienţii trebuie informaţi să continue tratamentul, dar să solicite asistenţă medicală în cazul în care simptomele rămân necontrolate sau se agravează după iniţierea tratamentului cu Foster.

Similar altor medicamente administrate pe cale inhalatorie, imediat după administrare poate să apară bronhospasm paradoxal cu accentuarea wheezingului şi dificultăți la respirație. Aceste simptome trebuie tratate imediat cu un bronhodilatator cu acţiune rapidă. Foster trebuie întrerupt imediat, pacientul trebuie evaluat de medic şi dacă este necesar se instituie un tratament alternativ.

FOSTER nu trebuie utilizat ca tratament de primă intenţie pentru astm bronşic.

Pentru tratamentul crizelor de astm bronşic pacienţii trebuie instruiţi să aibă mereu la îndemână bronhodilatatoarele cu durată scurtă de acţiune.

Pacienţii trebuie sfătuiţi să utilizeze Foster zilnic conform recomandărilor, chiar şi atunci când sunt asimptomatici.

După obţinerea controlului simptomelor de astm bronşic, trebuie să se ia în considerare reducerea treptată a dozei de Foster. Este importantă evaluarea periodică a pacienţilor pe parcursul reducerii treptate a dozei.

Trebuie să se utilizeze doza minimă eficace de Foster (este disponibilă o doză mai mică de Foster100/6, vezi și pct 4.2).

Efectele sistemice ale corticosteroizilor inhalatori pot să apară, în special, când se utilizează doze mari pentru perioade lungi de timp. Aceste efecte sunt mai puţin probabil să apară decât în cazul administrării corticosteroizilor orali. Posibilele efecte sistemice includ: sindrom Cushing, aspect cushingoind, supresia glandelor suprarenale, scăderea densităţii minerale osoase, încetinirea creşterii la copii şi adolescenţi, cataractă şi glaucom şi, mai rar, o serie de efecte psihologice sau comportamentale, incluzând hiperactivitate psihomotorie, tulburări de somn, anxietate, depresie sau agresivitate (mai ales la copii şi adolescenţi).

De aceea, este important ca doza de corticosteroid inhalator să fie scăzută până la doza minimă care permite menţinerea controlulului eficace al simptomelor.

Datele de farmacocinetică după administrarea unei doze unice (vezi pct. 5.2) au demonstrat că utilizarea

Foster prin intermediul dispozitivului tip spacer Aerochamber Plus comparativ cu utilizarea unui inhalator standard, nu creşte expunerea sistemică totală la formoterol şi reduce expunerea sistemică la beclometazonă 17-monopropionat, în timp ce nivelul nemodificat de dipropionat de beclometazonă care ajunge din circulaţia sistemică pulmonară creşte; cu toate acestea, deoarece expunerea sistemică totală la dipropionatul de beclometazonă şi metaboliţii săi activi nu se modifică, nu există o creştere a riscului de apariţie a efectelor sistemice în cazul utilizării Foster cu ajutorul dispozitivului amintit de tip spacer.

Tratamentul prelungit cu doze mari de corticosteroizi administraţi inhalator poate determina supresia glandelor suprarenale şi insuficienţă suprarenaliană acută. Pacienţii copii și adolescenți, cu vârsta sub 16 ani, care utilizează oral/inhalator doze de dipropionat de beclometazonă mai mari decât cele recomandate pot fi mai expuşi la acest risc. Situaţiile care pot declanşa insuficienţa suprarenaliană acută sunt traumatismele, intervenţiile chirurgicale, infecţiile sau orice reducere rapidă a dozelor. Simptomele prezentate sunt în mod caracteristic nespecifice şi pot include anorexie, durere abdominală, scădere ponderală, oboseală, cefalee, greaţă, vărsături, hipotensiune arterială, nivel scăzut de conştienţă, hipoglicemie şi convulsii. Trebuie luată în considerare administrarea suplimentară a unui corticosteroid sistemic în timpul perioadelor de stres sau intervenţii chirurgicale programate.

Este necesară precauţie în cazul schimbării tratamentului la tratamentul cu Foster, în special în cazul în care există orice motiv de suspicionare a afectării funcţiei suprarenalei în urma tratamentului anterior cu corticosteroizi sistemici.

Pacienţii cărora li se schimbă tratamentul de la terapia orală la cea inhalatorie cu corticosteroizi pot prezenta în continuare, pentru o perioadă considerabilă de timp, risc de afectare a rezervei suprarenale.

Pacienţii care au necesitat tratament cu doze mari de corticosteroizi pentru situaţii de urgenţă sau care au primit tratament îndelungat cu doze mari de corticosteroizi inhalatori, pot prezenta, de asemenea, acest risc. Această posibilitate de afectare reziduală trebuie avută întotdeauna în vedere în situaţii de urgenţă sau programate pentru care se anticipează că presupun stres şi trebuie luat în considerare tratamentul corespunzător cu corticosteroizi. Gradul insuficienţei suprarenaliene poate necesita solicitarea opiniei unui specialist înaintea procedurilor programate.

Pacienţii trebuie sfătuiţi să-şi clătească gura sau să facă gargară cu apă sau să se spele pe dinţi după inhalarea dozei pentru a reduce la minim riscul de candidoză orofaringiană.

Foster conține o cantitate redusă de etanol (alcool), mai mică de 100 mg/inhalație. În dozele normale, cantitatea de etanol este neglijabilă și nu presupune niciun risc pentru pacienți.

Dipropionatul de beclometazonă este metabolizat foarte rapid prin intermediul esterazei fără implicarea sistemului enzimatic al citocromului P450.

Blocanţii beta-adrenergici pot reduce sau anula efectul formoterolului. Prin urmare, Foster nu trebuie administrat concomitent cu beta-blocante (inclusiv picături oftalmice) dacă nu există motive care impun acest lucru.

Administrarea altor medicamente beta-adregenice poate avea efecte aditive şi, prin urmare, este necesară prudenţă atunci când teofilina sau alte beta-adregenice sunt prescrise concomitent cu formoterolul.

Tratamentul concomitent cu chinidină, disopiramidă, procainamidă, fenotiazină, antihistaminice, inhibitori ai mono-aminooxidazei şi antidepresive triciclice poate prelungi intervalul QTc şi creşte riscul de aritmii ventriculare.

În plus, L-dopa, L-tiroxina, oxitocina şi alcoolul etilic pot afecta toleranţa cardiacă la beta2- simpatomimetice.

Tratamentul concomitent cu inhibitori ai monoaminooxidazei, inclusiv medicamente cu proprietăţi asemănătoare, cum ar fi furazolidona şi procarbazina, poate precipita reacţiile hipertensive.

Pacienţii la care se administrează anestezice de tip derivaţi halogenaţi prezintă un risc crescut de aritmii.

Tratamentul concomitent cu derivaţi xantinici, steroizi sau diuretice poate potenţa efectul hipopotasemic posibil al beta2-agoniştilor (vezi pct.4.4). Hipopotasemia poate accentua predispoziţia la aritmii cardiace în cazul pacienţilor trataţi cu glicozide digitalice.

Foster conține o cantitate redusă de etanol. Există un potenţial teoretic de interacţiune la pacienţii deosebit de sensibili cărora li se administrează disulfiram sau metronidazol.

Nu există date privind utilizarea la om. În studiile la şobolan, prezența dipropionatului de beclometazonă în doze mari a fost asociată cu reducerea fertilității la femele și embriotoxicitate (vezi pct 5.3).

Nu există experienţă sau dovezi privind siguranţa propulsorului HFA-134a la gravide sau la femeile care alăptează. Cu toate acestea, studiile privind efectul HFA-134a asupra funcţiei de reproducere şi dezvoltării embriofetale la animale nu au evidenţiat reacţii adverse relevante clinic.

Nu există date clinice relevante privind utilizarea Foster la gravide. Studiile la animale, cu dipropionat de beclometazonă în combinație cu formoterol, au evidenţiat efecte toxice asupra funcţiei de reproducere şi a fătului în urma expunerii sistemice crescute (vezi pct 5.3 Date preclinice de siguranță). Din cauza acţiunii tocolitice a medicamentelor beta2-simpatomimetice, se recomandă precauţii speciale în ultimul trimestru de sarcină. Nu se recomandă utilizarea formoterolului în timpul sarcinii şi în special în ultima parte a sarcinii sau în timpul travaliului, cu excepţia cazului în care nu există nicio altă alternativă (mai sigură).

Foster trebuie utilizat în sarcină numai dacă beneficiul potenţial depăşeşte riscurile posibile.

Nu există date clinice relevante privind utilizarea Foster în timpul alăptării la om.

Deşi nu sunt disponibile date din studii la animale, se poate presupune că dipropionatul de beclometazonă se excretă în lapte, similar altor corticosteroizi.

Deşi nu se cunoaşte dacă formoterolul se elimină în lapte la om, acesta a fost detectat în laptele mamiferelor.

Administrarea Foster la femeile care alăptează trebuie luată în considerare numai în cazul în care beneficiile anticipate depăşesc riscurile potenţiale.

Este necesară o decizie în privinţa întreruperii alăptării sau întreruperii/opririi terapiei cu Foster, luând în calcul beneficiul alăptării pentru copil şi beneficiul terapiei pentru femeie.

Este puțin probabil ca Foster să aibă o influenţă asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.

Având în vedere că Foster conține dipropionat de beclometazonă și fumarat de formoterol dihidrat, tipul și severitatea reacțiilor adverse asociate cu fiecare component pot fi anticipate. Nu au fost observate alte reacții adverse după administrarea concomitentă a celor două componente. Reacţiile adverse asociate cu administrarea de dipropionat de beclometazonă şi fumarat de formoterol în combinaţie fixă (Foster) și medicamente administrate individual sunt prezentate mai mai jos, în clasificarea pe aparate, sisteme şi organe. Frecvenţa reacţiilor adverse este definită astfel: foarte frecvente (≥1/10), frecvente (≥1/100 şi<1/10), mai puţin frecvente (≥1/1000 şi <1/100), rare (≥1/10000 şi <1/1000) și foarte rare (≤1/10000).

Reacţiile adverse frecvente şi mai puţin frecvente sunt obţinute din studiile clinice la pacienții cu astm bronşic și la pacienții cu bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC)

Clasificarea pe aparate, Reacţia adversă Frecvenţa sisteme şi organe

Infecții și infestări Faringită, candidoză orală Frecvente

Gripă, infecţie micotică la nivelul cavităţii Mai puțin bucale, candidoză orofaringiană şi frecvente esofagiană, candidoză vulvovaginală, gastroenterită, sinuzită, rinită, pneumonie*

Tulburări hematologice şi Granulocitopenie Mai puțin limfatice frecvente

Trombocitopenie Foarte rare

Tulburări ale sistemului Mai puțin

Dermatită alergică imunitar frecvente

Reacţii de hipersensibilitate, inclusiv Foarte rare eritem, edem la nivelul buzelor, feţei, ochilor şi faringelui

Tulurări endocrine Supresia funcției glandelor suprarenale Foarte rare

Tulburări metabolice și de Hipopotasemie, hiperglicemie Mai puțin nutriție frecvente

Tulburări psihice Neliniște Mai puțin frecvente

Hiperactivitate psihomotorie, tulburări de Cu frecvență somn, anxietate, depresie, agresivitate, necunoscută modificări de comportament (mai ales la copii şi adolescenţi)

Tulburări ale sistemului nervos Cefalee Frecvente

Tremor, amețeli Mai puțin frecvente

Tulburări oculare Glaucom, cataractă Foarte rare

Otosalpingită Mai puțin

Tulburări acustice şi vestibulare frecvente

Tulburări cardiace Palpitaţii, prelungirea intervalului QT Mai puțin corectat pe electrocardiogramă, modificări frecvente ale electrocardiogramei, tahicardie, tahiaritmie, fibrilaţie atrială*

Extrasistole ventriculare, angină pectorală Rare

Tulburări vasculare Hiperemie, hiperemie facială tranzitorie Mai puțin frecvente

Tulburări respiratorii, toracice Disfonie Frecvente şi mediastinale

Tuse, tuse productivă, iritaţie faringiană, Mai puțin crize de astm bronşic, eritem al faringelui frecvente

Bronhospasm paradoxal Rare

Dispnee, exacerbarea astmului Foarte rare

Tulburări gastrointestinale Diaree, xerostomie, dispepsie, disfagie, Mai puțin senzaţie de arsură la nivelul buzelor, frecvente greaţă, disgeuzie

Afecţiuni cutanate şi ale Prurit, erupţie cutanată tranzitorie, Mai puțin ţesutului subcutanat hiperhidroză, urticarie frecvente

Angioedem Rare

Tulburări musculoscheletice și Spasme musculare, mialgii Mai puțin ale țesutului conjunctiv frecvente

Încetinirea procesului de creştere la copii Foarte rare şi adolescenţi

Tulburări renale şi ale căilor Nefrită Rare urinare

Tulburări generale şi la nivelul Edeme periferice Foarte rare locului de administrare

Investigaţii diagnostice Creşterea valorii proteinei C reactive, Mai puțin creşterea numărului de trombocite, frecvente creşterea valorii acizilor graşi liberi în plasmă, creşterea insulinemiei, creşterea valorii corpilor cetonici în sânge, scăderea cortizolului sangvin*

Creșterea tensiunii arteriale Mai puțin frecvente

Scăderea tensiunii arteriale Rare

Scăderea densității osoase Foarte rare

*un caz de pneumonie considerat non-grav a fost raportat de un pacient tratat cu Foster 100/6 într-un studiu clinic de înregistrare la pacienți cu bronhopneumopatie cronică obstructivă (BPOC). Alte reacții adverse observate cu Foster 100/6 în studii clinice cu BPOC au fost: reducerea nivelului cortizolului în sânge și fibrilație atrială.

Similar altor terapii administrate inhalator, este posibil să apară bronhospasm paradoxal cu wheezing, tuse şi dificultăți la respirație imediat după administrare (vezi, de asemenea, pct. 4.4).

Dintre reacţiile adverse observate, cele asociate în mod caracteristic utilizării formoterolului sunt: hipopotasemie, cefalee, tremor, palpitații, tuse, spasme musculare și prelungirea intervalului QT.

Dintre reacţiile adverse observate, cele asociate în mod caracteristic utilizării dipropionatului de beclometazonă sunt: infecții fungice la nivelul cavității bucale, candidoză orală, disfonie, iritație faringiană.

Disfonia şi candidoza pot fi ameliorate prin gargară şi clătirea gurii cu apă sau prin spălarea dinţilor după utilizarea medicamentului. Candidoza simptomatică poate fi tratată cu ajutorul terapiei topice antimicotice continuându-se tratamentul cu Foster.

Efectele sistemice ale corticoisteroizilor administraţi inhalator (de exemplu, dipropionat de beclometazonă) pot să apară, în special, în cazul administrării unor doze mari prescrise pentru perioade lungi de timp; acestea pot include supresia glandelor suprarenale, scăderea densităţii minerale osoase, încetinirea creşterii la copii şi adolescenţi, cataractă şi glaucom (vezi și pct 4.4).

Au fost raportate reacţii de hipersensibilitate, inclusiv erupţii cutanate tranzitorii, urticarie, prurit, eritem şi edem la nivelul ochilor, feţei, buzelor şi gâtului (angioedem).

Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare, aşa cum este menţionat în Anexa V.

Inhalarea unor doze de Foster100/6 de până la 12 pulverizări a 100/6 micrograme fiecare (doză totală de dipropionat de beclometazonă 1200 micrograme, formoterol 72 micrograme) au fost studiate la pacienţi cu astm. Tratamentele cumulate nu au determinat modificări relevante clinic ale semnelor vitale şi nu au fost observate reacţii adverse severe sau grave.

Doze excesive de formoterol pot conduce la efecte caracteristice agoniştilor beta2-adrenergici: greaţă, vărsături, cefalee, tremor, somnolenţă, palpitaţii, tahicardie, aritmii ventriculare, prelungirea intervalului

QTc, acidoză metabolică, hipopotasemie, hiperglicemie.

În caz de supradozaj cu formoterol, se recomandă tratament suportiv şi simptomatic. Cazurile grave trebuie spitalizate. Utilizarea blocantelor beta-adregenice cardioselective poate fi luată în considerare, dar numai cu maximă prudenţă deoarece utilizarea blocantelor beta-adregenice poate determina bronhospasm. Trebuie monitorizat nivelul potasiului seric.

Inhalarea acută în exces faţă de dozele recomandate de dipropionat de beclometazonă poate determina supresia temporară a funcţiei glandelor suprarenale. În acest caz nu sunt necesare măsuri de urgenţă, deoarece funcţia corticosuprarenală se reface în câteva zile, conform determinărilor cortizolului plasmatic.

La aceşti pacienţi tratamentul trebuie continuat utilizând o doză suficientă pentru a controla astmul bronşic.

Supradozajul cronic cu dipropionat de beclometazonă administrat inhalator: risc de supresie a funcţiei suprarenale (vezi pct. 4.4). Este posibil să fie necesară monitorizarea rezervei corticosuprarenalei.

Tratamentul trebuie continuat utilizând o doză suficientă pentru a controla astmul bronşic.

Grupa farmacoterapică: Medicamente pentru tratamentul bolilor obstructive ale căilor respiratorii;

Adrenergice, inhalatorii, codul ATC: R03AK08.

Foster conţine dipropionat de beclometazonă şi formoterol. Cele două substanţe active au moduri de acţiune diferite. Similar altor combinaţii de corticosteroizi inhalatori şi beta2-agonişti, se pot observa efecte aditive în ceea ce priveşte reducerea episoadelor de exacerbare ale astmului bronşic.

Dipropionatul de beclometazonă administrat pe cale inhalatorie în dozele recomandate are acţiune antiinflamatorie de tip glucocorticoid la nivel pulmonar, determinând ameliorarea simptomelor şi reducerea exacerbărilor astmului bronşic, cu un număr mai mic de reacţii adverse comparativ cu administrarea sistemică de corticosteroizi.

Formoterolul este un agonist beta2-adrenergic selectiv, care determină relaxarea musculaturii netede bronşice la pacienţii cu obstrucţie reversibilă a căilor respiratorii. Efectul bronhodilatator se instalează rapid, în decurs de 1-3 minute de la inhalare şi are o durată de acţiune de 12 ore după administrare.

Date de eficacitate și siguranță clinică pentru Foster

În studiile clinice la adulţi, asocierea formoterolului la dipropionatul de beclometazonă a ameliorat simptomele astmului bronşic şi funcţia pulmonară şi a redus numărul exacerbărilor.

Într-un studiu clinic cu durata de 24 de săptămâni, efectul Foster 100/6 asupra funcţiei pulmonare a fost cel puţin egal cu efectul asocierii de dipropionat de beclometazonă şi formoterol administrate individual şi a depăşit efectul dipropionatului de beclometazonă în monoterapie.

Eficacitatea tratamentului cu Foster 200/6 HFA, 2 pufuri de două ori pe zi, a fost evaluată într-un studiu clinic de înregistrare cu durata de 12 săptămâni, care a comparat efectul asupra funcției pulmonare comparativ cu monoterapia cu dipropionat de beclometazonă la pacienții cu astm bronșic și control inadecvat cu tratamentul anterior (doză crescută de CSI sau doză medie din tratamentul combinat CSI +

BADLA). Studiul a demonstrat superioritatea tratamentului cu Foster 200/6 HFA comparativ cu BDP

HFA în ceea ce privește modificarea față de momentul inițial a valorilor medii ale PEF matinal pre-doză (diferență medie ajustată 18,53 litri).

Într-un studiu clinic de înregistrare cu durata de 24 de săptămâni, profilul de siguranță a Foster 200/6

HFA, 2 pufuri de două ori pe zi, a fost comparabil cu cel al combinației în doză fixă aprobate (fluticazonă/salmeterol 500/50, 1 puf de două ori pe zi). Nu a fost observat niciun efect clinic relevant cu

Foster 200/6 HFA asupra axei HPA după 6 luni de tratament. Studiul a arătat nici Foster 200/6 HFA, nici combinația în doză fixă aprobată nu sunt superioare față de monoterapia cu dipropionat de beclometazonă extrafină (200 µg/zi) asupra modificării VEMS matinal pre-doză și a procentului de zile fără simptome de astm.

Expunerea sistemică la substanţele active dipropionat de beclometazonă şi formoterol din combinaţia fixă

Foster a fost comparată cu expunerea în cazul administrării individuale a componentelor.

În cadrul unui studiu de farmacocinetică efectuat la voluntari sănătoşi la care s-a administrat o doză unică de Foster combinaţie fixă (4 pufuri de 100/6 micrograme) sau o doză unică de dipropionat de beclometazonă CFC (4 pufuri de 250 micrograme) şi formoterol HFA (4 pufuri de 6 micrograme), ASC principalului metabolit activ al dipropionatului de beclometazonă (beclometazonă-17-monopropionat) şi concentraţia sa plasmatică maximă au fost cu 35% şi, respectiv, 19% mai mici în cazul combinaţiei fixe faţă de formulația CFC de dipropionat beclometazonă non-extrafină; spre deosebire de aceasta, rata absorbției a fost mai rapidă (0,5 ore faţă de 2 ore) în cazul combinaţiei fixe faţă de monoterapia cu formulația CFC de dipropionat beclometazonă non-extrafină.

În cazul formoterolului, concentraţia plasmatică maximă după administrarea combinaţiei fixe a fost similară cu cea observată după administrarea concomitentă a componentelor individuale, iar expunerea sistemică a fost uşor mai mare după administrarea Foster comparativ cu administrarea componentelor individuale.

Nu s-au evidenţiat interacţiuni farmacocinetice sau farmacodinamice (sistemice) între dipropionatul de beclometazonă şi formoterol.

Un studiu de farmacocinetică efectuat la voluntari sănătoși, cu blocaj prin cărbune activat, a demonstrat că biodisponibilitatea pulmonară a beclometazonă-17-monopropionat din Foster 200/6 este direct proporțională cu doza, față de formulația 100/6, numai pentru ASC (raportul mediu între valorile biodisponibilității sistemice pentru formulațiile 200/6 și 100/6 egal cu 91,63 (interval de încredere 90%: 83,79; 100,20)). Pentru formoterol fumarat, raportul mediu între valorile biodisponibilității sistemice pentru formulațiile 200/6 și 100/6 a fost egal cu 86,15 (interval de încredere 90%: 75,94; 97,74).

Într-un alt studiu de farmacocinetică la voluntari sănătoși, fără blocaj cu cărbune activat, expunerea sistemică la beclometazonă-17-monopropionat din Foster 200/6 s-a dovedit a fi direct proporțională cu doza față de formulația 100/6 (raportul mediu între valorile biodisponibilității sistemice pentru formulațiile 200/6 și 100/6 egal cu 89,2 (interval de încredere 90%: 79,8; 99,7)). Expunerea sistemică totală la formoterol fumarat a rămas nemodificată; (raportul mediu între valorile biodisponibilității sistemice pentru formulațiile 200/6 și 100/6 egal cu 102,2 (interval de încredere 90%: 90,4; 115,5)).

Utilizarea Foster 200/6 cu dispozitivul de tip spacer Aerochamber Plus a determinat creșterea transportului la nivel pulmonar a metabolitului activ al dipropionatului de beclometazonă, beclometazonă-17-monopropionat și formoterol la voluntari sănătoși cu 25% și, respectiv, 32%, în timp ce expunerea sistemică totală a fost ușor redusă pentru beclometazonă-17-monopropionat (cu 17%) și formoterol (cu 17%) și a crescut pentru dipropionatul de beclometazonă în formă nemodificată (cu 54%).

Dipropionatul de beclometazonă este un pro-medicament cu afinitate mică de legare de receptorii glucocorticoizi, care este hidrolizat prin intermediul esterazelor la un metabolit active, beclometazonă-17-monopropionat, care prezintă o activitate antiinflamatorie locală mai puternică comparativ cu pro-medicamentul dipropionat de beclometazonă.

Absorbție, distribuție și metabolizare

Dipropionatul de beclometazonă inhalat este absorbit rapid prin plămâni; înaintea absorbţiei are loc metabolizarea extensivă cu formarea metabolitului activ, beclometazonă-17-monopropionat, cu ajutorul esterazelor prezente în majoritatea ţesuturilor. Biodisponibilitatea sistemică a metabolitului activ provine din absorbţia pulmonară (36%) şi gastrointestinală a dozei înghiţite. Biodisponibilitatea dipropionatului de beclometazonă înghițit este, totuși, neglijabilă, conversia presistemică la beclometazonă-17-monopropionat determinând absorbţia a 41% din doză sub formă de metabolit activ.

Există o creştere aproximativ liniară a expunerii sistemice odată cu creşterea dozei inhalate.

Biodisponibilitatea absolută după inhalare dintr-un inhalator presurizat cu doză măsurată este de aproximativ 2% şi 62% din doza nominală pentru dipropionatul de beclometazonă sub formă nemodificată şi, respectiv, beclometazonă-17-monopropionat.

După administrare intravenoasă, biodisponibilitatea dipropionatului de beclometazonă şi a metabolitului activ este caracterizată printr-un clearance plasmatic ridicat (150 şi, respectiv 120 l/oră), cu un volum mic de distribuţie la starea de echilibru pentru dipropionatul de beclometazonă (20 l) şi o distribuţie tisulară mai mare pentru metabolitul său activ (424 l).

Legarea de proteinele plasmatice este moderat crescută (87%).

Excreţia prin materiile fecale este principala cale de eliminare a dipropionatului de beclometazonă, în principal sub formă de metaboliţi polari. Excreţia renală a dipropionatului de beclometazonă şi a metaboliţilor săi este neglijabilă. Timpul de înjumătăţire prin eliminare este de 0,5 ore şi 2,7 ore pentru dipropionatul de beclometazonă şi respectiv, beclometazonă-17-monopropionat.

Nu a fost studiată farmacocinetica dipropionatului de beclometazonă la pacienţii cu insuficiență renală sau hepatică; cu toate acestea, deoarece dipropionatul de beclometazonă este metabolizat foarte rapid prin intermediul esterazelor prezente în lichidul intestinal, ser, pulmonar și hepatic, pentru a genera compuşii mai polari beclometazonă-21-monopropionat, beclometazonă-17-monopropionat şi beclometazonă, nu se anticipează ca insuficienţa hepatică să modifice parametrii farmacocinetici şi profilul de siguranţă ale dipropionatului de beclometazonă.

Deoarece dipropionatul de beclometazonă sau metaboliţii săi nu au fost detectaţi în urină, nu se anticipează creşterea expunerii sistemice la pacienţii cu insuficienţă renală.

După inhalare, formoterolul este absorbit atât din plămâni, cât şi din tractul gastrointestinal. Fracţiunea dintr-o doză inhalată înghiţită după administrare printr-un inhalator cu doză măsurată (MDI) poate varia între 60% şi 90%. Cel puţin 65% din fracţiunea înghiţită este absorbită din tractul gastro- intestinal.

Concentraţia plasmatică maximă de medicament în forma nemodificată se atinge în interval de 0,5 la 1 oră de la administrarea orală. Legarea formoterolului de proteinele plasmatice este de 61-64%, din care 34% se leagă de albumină. Nu s-a observat saturarea legării de proteine în intervalul de concentraţii obţinute la doze terapeutice. Timpul de înjumătăţire plasmatică prin eliminare după administrarea orală este de 2-3 ore. Absorbţia formoterolului este liniară după inhalarea a 12 până la 96 μg de fumarat de formoterol.

Formoterolul este metabolizat extensiv, iar calea principală implică conjugarea directă la gruparea hidroxil fenolic. Metabolitul glucuroconjugat este inactiv. A doua cale majoră de metabolizare implică O-demetilarea urmată de conjugarea grupării 2’-hidroxil fenolic. În procesul de O-demetilare a formoterolului sunt implicate izoenzimele CYP2D6, CYP2C19 şi CYP2C9 ale citocromului P450. Ficatul pare a fi principalul loc de metabolizare. Formoterolul nu inhibă izoenzimele citocromului P450 la concentraţii terapeutice relevante.

Excreţia urinară cumulată de formoterol după o administrare unică dintr-un inhalator cu pulbere uscată a crescut linear în intervalul de doze cuprins între 12 şi 96 micrograme. În medie, 8% şi 25% din doză a fost eliminată sub formă de formoterol nemodificat şi, respectiv, total. Pe baza concentraţiilor plasmatice măsurate după inhalarea unei doze unice de 120 micrograme de către 12 subiecţi sănătoşi, timpul de înjumătăţire plasmatică prin eliminare a fost stabilit la 10 ore. Enantiomerii (R,R)- şi (S,S)- reprezintă aproximativ 40% şi, respectiv, 60% din medicamentul nemodificat eliminat prin urină. Procentul relativ al celor doi enantiomeri a rămas constant în intervalul de doze studiat şi nu au existat dovezi privind acumularea relativă a unuia sau altuia dintre enantiomeri după administrarea de doze repetate.

După administrare orală (40 până la 80 micrograme), 6% până la 10% din doză a fost recuperată în urină sub formă de medicament nemodificat la subiecţii sănătoşi; până la 8% din doză a fost recuperată sub formă de glucuronoconjugat.

Un total de 67% din doza orală de formoterol este eliminat în urină (în principal sub formă de metaboliţi), iar restul în materiile fecale. Clearance-ul renal al formoterolului este de 150 ml/minut.

Insuficiență hepatică/renală: farmacocinetica formoterolului nu a fost studiată la pacienţi cu insuficienţă hepatică sau renală; cu toate acestea, având în vedere că formoterolul este eliminat în principal prin metabolizare hepatică, o expunere crescută poate fi de aşteptat la pacienţii cu ciroză hepatică severă.

Experiența clinică

Expunerea sistemică la dipropionat de beclometazonă şi formoterol în combinaţie a fost comparată cu expunerea în cazul administrării individuale a componentelor. Nu au fost observate interacţiuni (sistemice) farmacocinetice sau farmacodinamice între dipropionatul de beclometazonă şi formoterol.

Toxicitatea dipropionatului de beclometazonă şi a formoterolului administrate în combinaţie sau separat, observată în studiile efectuate la animale, a fost reprezentată, în principal, de efecte asociate cu activitatea farmacologică exagerată. Acestea apar ca urmare a activităţii imunosupresoare a dipropionatului de beclometazonă şi a efectelor cardiovasculare cunoscute ale formoterolului, evidente în principal la câini.

Nici creşterea toxicităţii, nici evenimente neaşteptate nu au fost observate după administrarea combinaţiei.

Studiile privind efectele asupra funcției de reproducere la şobolani au evidenţiat efecte dependente de doză. Combinaţia a fost asociată cu scăderea fertilităţii la femele, scăderea numărului nidaţiilor şi toxicitate embriofetală. Este cunoscut că administrarea de doze mari de corticosteroizi la animalele gestante determină anomalii ale dezvoltării fetale, inclusiv palatoskizis şi întârzierea creşterii intrauterine şi este posibil ca aceste efecte ale combinaţiei dipropionat de beclometazonă/formoterol să se datoreze dipropionatului de beclometazonă. Aceste efecte au fost observate numai la expuneri sistemice crescute la metabolitul activ beclometazonă-17-monopropionat (de 200 de ori mai mare decât concentraţia plasmatică estimată la pacienţi). În plus, în studiile efectuate la animale, s-a observat creşterea duratei de gestaţie şi parturiţie, efect atribuit acţiunii tocolitice cunoscute a beta2-simpatomimeticelor. Aceste efecte au fost observate atunci când concentraţiile plasmatice de formoterol au fost mai mici decât valorile estimate la pacienţii trataţi cu Foster.

Studiile privind genotoxicitatea efectuate cu combinația beclometazonă dipropionat/formoterol nu indică un potenţial mutagenic. Nu au fost efectuate studii privind carcinogenitatea utilizând combinaţia propusă.

Cu toate acestea, datele provenite din studiile la animale, raportate pentru componentele individuale, nu sugerează niciun risc posibil de carcinogenitate la om.

Datele preclinice referitoare la propulsorul HFA-134a, fără CFC, nu relevă niciun risc special pentru om pe baza studiilor convenţionale de siguranţă farmacologică, toxicitate după doze repetate, genotoxicitate, potenţial carcinogen şi toxicitate asupra funcţiei de reproducere.

Norfluran (HFA-134a)

Etanol anhidru

Acid clorhidric

Nu este cazul.

20 de luni.

Înainte de prima administrare de către pacient:

A se păstra la frigider (2-8°C) (timp de maxim 15 luni)

După prima administrare:

A se păstra la temperaturi sub 25°C (timp de maxim 5 luni)

Soluţia de inhalat este conţinută într-un flacon presurizat din aluminiu, prevăzut cu valvă dozatoare şi introdus intr-un dispozitiv de administrare din plastic polipropilenic, prevăzut cu piesă bucală şi capac din plastic.

Fiecare cutie conţine: 1 flacon presurizat ce asigură 120 de doze sau 2 flacoane presurizate ce asigură câte 120 de doze fiecare 1 flacon presurizat ce asigură 180 de doze

Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.

Pentru farmacişti:

Notați pe ambalaj data la care ați distribuit inhalatorul pacientului.

A se asigura că între data primei pulverizări şi data expirării de pe ambalaj este o perioada de minim 5 luni.

Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările locale.

8611/2016/01-03

Chiesi Pharmaceuticals GmbH

Gonzagagasse 16/16, Viena, cod postal: 1010

Austria

Data primei autorizări: Februarie 2016

Februarie 2016.