EMTRICITABINA/TENOFOVIR DISOPROXIL TEVA 200mg / 245mg comprimate filmate prospect medicament

Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva 200 mg/245 mg comprimate filmate

Fiecare comprimat filmat conţine emtricitabină 200 mg şi tenofovir disoproxil 245 mg (echivalent cu tenofovir disoproxil fosfat 291,22 mg sau tenofovir 136 mg).

Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.

Acest medicament conţine sodiu sub 1 mmol (23 mg) per flacon, adică practic “nu conţine sodiu”.

Comprimat filmat

Comprimate de culoare verde până la verde deschis, de formă ovală, cu dimensiuni de aproximativ 18 mm x 10 mm, marcate cu “E T” pe o parte și netede pe cealaltă parte.

Tratamentul infecției cu HIV-1:

Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva este indicat ca tratament antiretroviral combinat în tratarea adulţilor infectaţi cu HIV-1 (vezi pct. 5.1).

Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva este indicat și în tratarea adolescenților infecțați cu HIV-1 cu vârste cuprinse între 12 și 18 ani, cu rezistență la INRT sau fenomene de toxicitate ce exclud utilizarea medicamentelor de primă linie (vezi pct. 4.2, pct. 4.4 și 5.1).

Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva este indicat în combinație cu practici privind creșterea siguranței actului sexual pentru profilaxia ante-expunere în vederea reducerii riscului infecției cu HIV-1 dobândită pe cale sexuală la adulții și adolescenții cu risc crescut (vezi pct. 4.4 și 5.1).

Terapia cu Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva trebuie începută sub supravegherea unui medic cu experienţă în tratarea infecţiei cu HIV.

Tratamentul infecției cu HIV la adulți și adolescenți cu vârsta peste 12 ani și peste, cu greutate corporală de minimum 35 kg: un comprimat, o dată pe zi.

Prevenția infecției cu HIV la adulți și adolescenți cu vârsta peste 12 ani și peste, cu greutate corporală de minimum 35 kg: un comprimat, o dată pe zi.

Sunt disponibile medicamente separate cu emtricitabină sau tenofovir disoproxil pentru tratamentul infecției cu HIV-1 în cazul în care este necesară întreruperea sau modificarea dozei uneia dintre componentele Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva. Vă rugăm să consultaţi Rezumatele

Caracteristicilor Produsului pentru aceste medicamente.

Dacă se omite o doză de Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva şi trec mai puţin de 12 ore de la momentul când aceasta trebuia administrată, Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva trebuie luat cât mai curând posibil şi apoi trebuie să se revină la schema de administrare obişnuită. Dacă se omite o doză de Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva şi trec mai mult de 12 ore de la momentul când aceasta trebuia administrată şi este aproape momentul la care trebuie să ia următoarea doză, doza omisă nu trebuie luată şi trebuie să se revină la schema de administrare obişnuită.

Dacă apar vărsăturile în interval de o oră de la administrarea Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva, trebuie luat un alt comprimat. Dacă vărsăturile apar la mai mult de o oră de la administrarea

Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva, nu trebuie administrată o a doua doză.

Vârstnici: Nu este necesară ajustarea dozei (vezi pct. 5.2).

Insuficienţă renală: Emtricitabina şi tenofovirul sunt eliminate prin excreţie renală, iar expunerea la emtricitabină şi tenofovir creşte la persoanele cu disfuncţie renală (vezi pct. 4.4 și 5.2).

Adulți cu insuficiență renală:

Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva trebuie utilizat la persoanele cu o valoare a clearance-ului creatininei (ClCr < 80 ml/minut) numai dacă se consideră că potenţialele beneficii depăşesc eventualele riscuri. Vezi Tabelul 1.

Tabelul 1: Recomandări de doze la adulții cu insuficiență renală Tratamentul infecției cu Profilaxia ante-expunere

HIV-1

Insuficiență renală ușoară Datele limitate provenite Datele limitate provenite din studiile (ClCr 50-80 ml/minut) din studiile clinice susțin clinice susțin administrarea de administrarea de emtricitabină și tenofovir o dată pe zi emtricitabină și tenofovir la persoanele neinfectate cu HIV-1 cu o dată pe zi (vezi pct. ClCr 60-80 ml/minut. Nu se recomandă 4.4). utilizarea emtricitabinei și tenofovirului la persoanele neinfectate cu HIV-1 cu ClCr < 60 ml/minut întrucât nu a fost studiată la această grupă de pacienți (vezi pct. 4.4 și 5.2).

Insuficiență renală Administrarea de Emtricitabină/Tenofovir disoproxil moderată (ClCr 30-49 Emtricitabină/Tenofovir Teva nu este recomandat la această ml/minut) disoproxil Teva la grupă de pacienți.

intervale de 48 ore este recomandată pe baza modelelor datelor de farmacocinetică obţinute în cazul administrării unei doze unice de emtricitabină şi tenofovir disoproxil la subiecți neinfectați cu HIV, având grade variabile de insuficienţă renală (vezi pct. 4.4).

Insuficiență renală severă Emtricitabină/Tenofovir Emtricitabină/Tenofovir disoproxil (ClCr < 30 ml/minut) și disoproxil Teva nu este Teva nu este recomandat la această pacienți care efectuează recomandat, deoarece grupă de pacienți.

ședințe de hemodializă scăderea corespunzătoare a dozei nu poate fi atinsă cu această combinaţie.

Copii și adolescenți cu insuficiență renală:

Nu se recomandă utilizarea Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva la copii și adolescenți cu vârsta sub 18 ani cu insuficiență renală.

Insuficienţa hepatică: La pacienţii cu insuficienţă hepatică nu este necesară ajustarea dozei (vezi pct.

4.4. și pct. 5.2).

Copii şi adolescenţi: Siguranţa şi eficacitatea combinației de emtricitabină și tenofovir disoproxil la copii şi adolescenţi cu vârsta sub 12 ani nu au fost stabilite (vezi pct. 5.2).

Administrare pe cale orală. Este de preferat ca Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva să fie administrată împreună cu alimente.

Comprimatele de Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva pot fi dizolvate în aproximativ 100 ml de apă, suc de portocale sau suc de struguri şi luat imediat.

Hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1.

Utilizarea Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva pentru profilaxia ante-expunere la persoanele cu statut necunoscut sau pozitiv cu privire la infecția cu HIV-1.

Administrarea emtricitabinei și tenofovirului trebuie evitată la pacienții cu HIV-1 tratați cu medicamente antiretrovirale, care prezintă mutația K65R (vezi pct. 5.1).

Strategia globală de prevenție a infecției cu HIV-1

Asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil nu este întotdeauna eficientă în prevenirea contactării HIV-1. Nu se cunoaște perioada de timp până la instalarea protecției după inițierea administrării emtricitabinei și tenofovirului disoproxil.

Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva trebuie utilizat numai pentru profilaxia ante-expunere în cadrul strategiei globale de prevenție a infecției cu HIV-1, inclusiv utilizarea altor măsuri de prevenție

HIV-1 (de exemplu utilizarea consecventă și corectă a prezervativului, cunoașterea statusului HIV-1, testarea periodică pentru alte infecții transmise pe cale sexuală).

Riscul de rezistență cu infecție HIV-1 nedetectată:

Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva trebuie utilizat numai în vederea reducerii riscului de contactare a HIV-1 la persoanele confirmate ca fiind HIV-negative (vezi pct. 4.3). Statutul de HIV-negativ trebuie reconfirmat la intervale frecvente (de exemplu cel puțin la fiecare 3 luni) utilizând un test combinat antigen/anticorpi pe durata administrării Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva pentru profilaxia ante-expunere.

Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva în monoterapie nu constituie un regim complet pentru tratamentul infecției cu HIV-1, iar mutațiile HIV-1 rezistente au apărut la persoanele cu infecție cu

HIV-1 nedetectată care iau doar Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva.

Dacă simptomele clinice concordante cu infecția virală acută sunt prezente și recente (< 1 lună) se suspectează expuneri la HIV-1, iar utilizarea Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva trebuie amânată cel puțin o lună și statusul HIV-1 trebuie reconfirmat înainte de inițierea administrării

Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva pentru profilaxia ante-expunere.

Importanța aderenței:

Persoanele neinfectate cu HIV-1 trebuie consiliate pentru a respecta strict schema de dozare recomandată pentru Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva. Eficacitatea asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil privind reducerea riscului de contactare a HIV-1 este ferm corelată cu aderența, așa cum s-a demonstrat prin valorile nivelurilor de medicament măsurabile în sânge.

Pacienţi cu infecţie cu virusul hepatitic B sau C

Pacienţii infectați cu HIV cu hepatită B sau C cronică care urmează un tratament antiretroviral prezintă un risc crescut de apariţie a reacţiilor adverse severe la nivel hepatic, potenţial letale. Medicii trebuie să consulte ghidurile curente de tratament ale infecţiei cu HIV pentru conduita terapeutică a infecţiei cu HIV la pacienţii cu infecţie concomitentă cu virusul hepatitic B (VHB) sau virusul hepatitic C (VHC).

Nu au fost stabilite siguranța și eficacitatea asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil pentru profilaxia ante-expunere la pacienții cu infecție cu VHB sau VHC.

În cazul administrării concomitente a unui tratament antiviral pentru hepatita B sau C, vă rugăm să consultaţi şi Rezumatele Caracteristicilor Produsului pentru medicamentele respective. Vezi și informațiile de la Utilizarea împreună cu ledipasvir și sofosbuvir sau sofosbuvir și velpatasvir de mai jos.

Tenofovir disoproxil este indicat pentru tratamentul VHB, iar emtricitabina a demonstrat activitate împotriva VHB în studii farmacodinamice, dar siguranța și eficacitatea asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil a nu au fost stabilite în mod specific la pacienții cu infecție cronică cu VHB.

Întreruperea tratamentului cu Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva la pacienţii infectaţi cu VHB poate fi asociată cu exacerbări acute severe ale hepatitei. Pacienţii infectaţi cu VHB care întrerup tratamentul cu Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva trebuie monitorizaţi cu atenţie, atât clinic cât şi prin analize de laborator, timp de cel puţin câteva luni după întreruperea tratamentului. Dacă este necesar, se poate relua tratamentul hepatitei B. Nu se recomandă întreruperea tratamentului la pacienţii cu boală hepatică în stadiu avansat sau ciroză, deoarece exacerbarea hepatitei după încetarea tratamentului poate duce la decompensare hepatică.

Siguranţa şi eficacitatea asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil nu au fost stabilite la pacienţii cu afecțiuni hepatice preexistente semnificative. Farmacocinetica tenofovirului a fost studiată la pacienţii cu insuficienţă hepatică şi nu este necesară ajustarea dozei. Farmacocinetica emcitrabinei nu a fost studiată la pacienţii cu insuficienţă hepatică. Având în vedere rata minimă de metabolizare hepatică şi eliminarea pe cale renală a emtricitabinei, este puţin probabil să fie necesară ajustarea dozei pentru asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil la pacienţii cu insuficienţă hepatică (vezi pct.

4.2 și 5.2).

Pacienţii infectaţi cu HIV-1 cu disfuncţie hepatică preexistentă, inclusiv hepatită cronică activă, prezintă o frecvenţă crescută a anomaliilor funcţiei hepatice în timpul tratamentului antiretroviral combinat (TARC) şi trebuie monitorizaţi conform practicii standard. Dacă există dovezi de exacerbare a afecţiunii hepatice la aceşti pacienţi, trebuie luată în considerare întreruperea temporară sau definitivă a tratamentului.

Efecte renale și osoase la adulți

Emtricitabina şi tenofovirul sunt în principal eliminate prin rinichi, prin filtrare glomerulară şi secreţie tubulară activă. În cursul utilizării tenofovirului disoproxil a fost observată apariţia insuficienţei renale, disfuncției renale, creșterea concentraţiilor de creatinină, a hipofosfatemiei şi a tubulopatiei proximale (inclusiv sindrom Fanconi) (vezi pct. 4.8).

Monitorizare a funcției renale

Înaintea iniţierii tratamentului cu Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva pentru infecţia cu HIV-1 sau profilaxia pre-expunere se recomandă calcularea clearance-ului creatininei în cazul tuturor subiecților.

La persoanele fără factori de risc renal se recomandă monitorizarea funcţiei renale (clearance-ul creatininei şi fosfatul seric) după două până la patru săptămâni de tratament, după trei luni de tratament și, ulterior, la interval de trei până la șase luni.

La persoanele care prezintă risc de afectare renală, este necesară o monitorizare mai frecventă a funcţiei renale.

Vezi și informațiile de la Administrarea concomitentă cu alte medicamente de mai jos.

Gestionarea funcției renale la pacienții infectați cu HIV-1:

Dacă valoarea fosfatului seric este < 1,5 mg/dl (0,48 mmol/l) sau clearance-ul creatininei scade la < 50 ml/minut la orice pacient la care s-a administrat asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil, funcţia renală trebuie reevaluată într-o săptămână, incluzând determinări ale concentraţiilor de glucoză şi potasiu din sânge şi a glucozei din urină (vezi pct. 4.8 tubulopatie proximală). Trebuie luată în considerare posibilitatea întreruperii tratamentului cu asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil la pacienţii cu clearance al creatininei scăzut la < 50 ml/minut sau cu valori scăzute ale fosfatului seric la < 1,0 mg/dl (0,32 mmol/l). De asemenea, trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului cu asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil în cazul declinului progresiv al funcției renale, atunci când nu a fost identificată nicio altă cauză.

Siguranţa renală în timpul administrării asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil la pacienţii infectaţi cu HIV-1 cu insuficiență renală (clearance al creatininei < 80 ml/minut) a fost studiată numai într-o măsură foarte limitată. Se recomandă ajustarea intervalului dintre doze pentru pacienţii infectaţi cu HIV-1 cu un clearance al creatininei între 30 - 49 ml/minut (vezi pct. 4.2). Datele limitate provenite din studiile clinice sugerează că intervalul prelungit dintre administrări nu este optim şi ar putea determina o toxicitate crescută şi un posibil răspuns inadecvat. Mai mult, în cadrul unui studiu clinic de mică anvergură, un subgrup de pacienţi cu clearance al creatininei între 50 şi 60 ml/minut cărora li s-a administrat tenofovir disoproxil în asociere cu emtricitabină la intervale de 24 ore au prezentat o expunere la tenofovir de 2-4 ori mai mare şi deteriorarea funcţiei renale (vezi pct. 5.2). De aceea, este necesară o evaluare atentă a beneficiilor şi riscurilor în cazul administrării asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil la pacienţi cu clearance al creatininei < 60 ml/minut, iar funcţia renală trebuie monitorizată cu atenţie. În plus, răspunsul clinic la tratament trebuie monitorizat cu atenţie la pacienţii cărora li se administrează asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil cu un interval prelungit între doze. Utilizarea asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil nu este recomandată la pacienţii cu insuficienţă renală severă (clearance al creatininei < 30 ml/minut) şi la pacienţii care necesită hemodializă, întrucât reducerea corespunzătoare a dozei nu poate fi obţinută în cazul comprimatului combinat (vezi pct. 4.2 și pct. 5.2).

Gestionarea funcției renale pentru profilaxia ante-expunere:

Asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil nu fost studiată la pacienții neinfectați cu HIV-1 cu clearance al creatininei < 60 ml/minut și, prin urmare, nu este recomandat pentru utilizarea la această grupă de pacienți. Dacă valoarea fosfatului seric este < 1,5 mg/dl (0,48 mmol/l) sau clearance-ul creatininei scade la < 60 ml/minut la orice persoană care primește asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil pentru profilaxia ante-expunere, funcţia renală trebuie reevaluată într-o săptămână, incluzând determinări ale concentraţiilor de glucoză şi potasiu din sânge şi a glucozei din urină (vezi pct. 4.8 tubulopatie proximală). Trebuie luată în considerare posibilitatea întreruperii tratamentului cu asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil la pacienţii cu clearance al creatininei scăzut la < 60 ml/minut sau cu valori scăzute ale fosfatului seric la < 1,0 mg/dl (0,32 mmol/l). De asemenea, trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului cu asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil în cazul declinului progresiv al funcției renale, atunci când nu a fost identificată nicio altă cauză.

Tulburările osoase, cum ar fi osteomalacia, care se pot manifesta sub formă de dureri osoase persistente sau agravante și care pot contribui ocazional la apariția fracturilor, pot fi asociate cu tubulopatia renală proximală indusă de tenofovir disoproxil (vezi pct. 4.8).

Tenofovir disoproxilul poate cauza, de asemenea, o reducere a densității minerale osoase (DMO).

La pacienții infectați cu HIV-1 într-un studiu clinic controlat cu durata de 144 săptămâni, care a comparat administrarea de tenofovir disoproxil cu administrarea de stavudină în asociere cu lamivudină şi efavirenz la pacienţi care nu au fost trataţi anterior cu medicamente antiretrovirale, au fost observate mici reduceri ale DMO la nivelul şoldului şi coloanei vertebrale în ambele grupuri de tratament. Reducerea DMO la nivelul coloanei vertebrale şi modificările biomarkerilor osoşi faţă de momentul iniţial au fost semnificativ mai mari în grupul de tratament cu tenofovir disoproxil la 144 săptămâni de tratament. Reducerea DMO la nivelul şoldului a fost semnificativ mai mare în acest grup până la 96 săptămâni de tratament. Cu toate acestea, nu s-a constatat un risc crescut de fracturi sau evidenţa unor anomalii osoase relevante clinic după 144 săptămâni de tratament, în acest studiu.

În cadrul altor studii clinice (prospective și transversale), cele mai importante scăderi ale DMO au fost observate la pacienții tratați cu tenofovir disoproxil ca parte a unei scheme de tratament care conține un inhibitor puternic de protează. În ansamblu, având în vedere tulburările osoase asociate cu tenofovir disoproxilul și limitările datelor pe termen lung privind impactul tenofovir disoproxilului asupra sănătății osoase și a riscului de apariție a fracturilor, trebuie luate în considerare scheme de tratament alternative pentru pacienții cu osteoporoză care prezintă un risc crescut de apariție a fracturilor .

În cazul în care sunt suspectate sau detectate anomalii osoase, pacientul trebuie consultat de către un medic specialist.

Asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil pentru profilaxia ante-expunere:

În studiile clinice efectuate la persoane neinfectate cu HIV-1 s-au observat scăderi mici ale DMO. În cadrul unui studiu clinic efectuat la 498 bărbați, media modificărilor DMO de la intrarea în studiu la săptămâna 24 de tratament a variat între -0,4% și -1,0% la nivelul șoldului, coloanei vertebrale, capului femural și trohanterului la bărbații care au primit zilnic tratament profilactic cu asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil (n=247) față de cei care au primit placebo (n=251).

Efecte renale și osoase la copii și adolescenți

Efectele pe termen lung la nivel renal și osos ale tenofovir disoproxilului în timpul tratamentului infecției cu HIV-1 la copii și adolescenți nu sunt pe deplin cunoscute, așa cum nu sunt pe deplin cunoscute nici efectele pe termen lung la nivel renal și cu asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil în cazul utilizării pentru profilaxia ante-expunere la adolescenți neinfectați (vezi pct. 5.1).

Mai mult, reversibilitatea toxicității renale după încetarea administrării de tenofovir disoproxil pentru tratamentul HIV-1 sau după încetarea administrării de emtricitabină și tenofovir disoproxil pentru profilaxia ante-expunere nu poate fi confirmată cu certitudine.

Se recomandă o abordare multidisciplinară pentru evaluarea raportului risc/beneficiu al utilizării de emtricitabină și tenofovir disoproxil pentru tratamentul infecției cu HIV-1 sau pentru profilaxia ante-expunere, luarea deciziilor privind monitorizarea adecvată în timpul tratamentului (inclusiv a deciziei de întrerupere a tratamentului) și stabilirea necesarului de suplimente pentru fiecare caz în parte.

La utilizarea de emtricitabină și tenofovir disoproxil pentru profilaxia ante-expunere, persoanele trebuie reevaluate la fiecare vizită, pentru a se stabili dacă acestea prezintă în continuare un risc crescut de contactare a infecției cu HIV-1. Riscul de contactare a infecției cu HIV-1 trebuie evaluat în contrapondere cu potențialul apariției efectelor la nivel renal și osos în cazul utilizării de lungă durată de emtricitabină și tenofovir disoproxil.

În studiul clinic GS-US-104-0352, la copiii infectați cu HIV-1, cu vârste de 2 până la < 12 ani au fost raportate reacții adverse renale care se pot încadra în tabloul unei tubulopatii renale proximale (vezi pct. 4.8 și 5.1).

Monitorizare renală

Funcția renală (clearance-ul creatininei și fosfatul seric) trebuie evaluată înainte de tratament și monitorizată în timpul tratamentului ca în cazul adulților infectați cu HIV-1 (a se vedea mai sus).

Gestionarea funcției renale

În cazul în care la un copil sau adolescent aflat sub tratament cu emtricitabină și tenofovir disoproxil este confirmată o valoare a fosfatului seric < 3,0 mg/dl (0,96 mmol/l), este necesară reevaluarea funcției renale în interval de o săptămână, incluzând dozări ale glucozei serice, potasiului seric și glucozei urinare (vezi pct. 4.8 tubulopatie proximală). În cazul în care se suspectează sau se detectează anomalii renale, este necesar un consult nefrologic pentru a lua în considerare întreruperea tratamentului. Întreruperea tratamentului cu asocierea emtricitabină și tenofovir disoproxil trebuie luată în considerare și în situația unui declin progresiv al funcției renale în absența unei alte cauze identificabile.

Administrarea concomitentă și riscul de toxicitate renală

Se aplică aceleași recomandări ca în cazul adulților (vezi mai jos Administrarea concomitentă cu alte medicamente)

Utilizarea combinației de emtricitabină și tenofovir disoproxil nu este recomandată la copiii și adolescenții cu insuficiență renală (vezi pct. 4.2). Tratamentul cu asocierea emtricitabină și tenofovir disoproxil nu trebuie inițiat la copiii și adolescenții cu insuficiență renală și trebuie întrerupt la copiii și adolescenții care dezvoltă insuficiență renală în timpul tratamentului cu asocierea emtricitabină și tenofovir disoproxil.

Efecte osoase

Tenofovir disoproxil poate provoca o reducere a DMO. În prezent, efectele pe termen lung ale modificărilor DMO asociate tenofovir disoproxil, asupra sănătății osoase și riscului de viitoare fracturi sunt incerte (vezi pct. 5.1).

În cazul în care se suspectează sau se detectează anomalii osoase la copii și adolescenți, este necesar un consult endocrinologic și/sau nefrologic.

În timpul terapiei antiretrovirale poate să apară o creştere a greutăţii corporale, a concentraţiilor lipidelor plasmatice şi a glicemiei. Astfel de modificări pot fi parţial asociate cu controlul asupra bolii şi cu stilul de viaţă. În cazul creşterii valorilor de lipide, în unele cazuri există dovezi ale acestui efect ca urmare a administrării tratamentului, în timp ce pentru creşterea greutăţii corporale nu există dovezi certe cu privire la administrarea unui tratament specific. Monitorizarea lipidelor plasmatice şi a glicemiei se realizează în conformitate cu ghidurile terapeutice stabilite pentru tratamentul infecţiei cu

HIV. Tulburările lipidice trebuie tratate adecvat din punct de vedere clinic.

Analogii nucleoz(t)idici pot afecta funcția mitocondrială în grade variabile, afectarea fiind cea mai pronunțată în cazul stavudinei, didanozinei și zidovudinei. Au fost raportate cazuri de disfuncţie mitocondrială la copiii HIV seronegativi expuşi la analogi nucleozidici in utero şi/sau postnatal; acestea au fost predominant asociate cu schemele de tratament care conțin zidovudină. Principalele reacții adverse observate sunt tulburările hematologice (anemie, neutropenie) și tulburările metabolice (hiperlactatemie, hiperlipazemie). Aceste evenimente au fost adesea tranzitorii. S-au raportat rar tulburări neurologice cu debut tardiv (hipertonie, convulsii, comportament anormal). Până în prezent, nu se ştie dacă aceste tulburări neurologice sunt tranzitorii sau permanente. Aceste constatări trebuie luate în considerare pentru orice copil expus in utero la analogi nucleoz(t)idici, care prezintă constatări clinice severe de etiologie necunoscută, în special constatări neurologice. Aceste constatări nu afectează recomandările curente la nivel naţional privind utilizarea tratamentului antiretroviral de către gravide pentru prevenirea transmisiei verticale a infecţiei cu HIV.

La pacienţii infectaţi cu HIV, cu deficit imun sever la momentul instituirii TARC, poate apărea o reacţie inflamatorie la patogenii oportunişti asimptomatici sau reziduali, care poate determina stări clinice grave sau agravarea simptomelor. În mod tipic, astfel de reacţii au fost observate în primele câteva săptămâni sau luni de la iniţierea TARC. Exemple relevante sunt retinita determinată de citomegalovirus, infecţiile micobacteriene generalizate şi/sau localizate şi pneumonia cu Pneumocystis jirovecii. Orice simptome inflamatorii trebuie evaluate şi, dacă este necesar, trebuie iniţiat tratamentul.

De asemenea, a fost raportată apariţia de afecţiuni autoimune (cum este boala Graves și hepatita autoimună) în stabilirea reactivării imune; cu toate acestea, timpul raportat faţă de momentul debutului este mai variabil, iar aceste evenimente pot să apară la mai multe luni de la începerea tratamentului.

Pacienţii infectaţi cu HIV-1 care primesc asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil sau orice alte tratamente antiretrovirale pot continua să dezvolte infecţii oportuniste şi alte complicaţii ale infecţiei cu HIV şi de aceea trebuie să rămână sub stricta supraveghere clinică a medicilor cu experienţă în tratarea pacienţilor cu afecţiuni asociate infecţiei cu HIV.

Cu toate că etiologia este considerată a fi multifactorială (incluzând utilizarea de corticosteroizi, consumul de alcool, imunosupresia severă, indicele de masă corporală crescut), s-au raportat cazuri de osteonecroză mai ales la pacienţii cu boală HIV avansată şi/sau expunere îndelungată la TARC.

Pacienţii trebuie îndrumaţi să ceară sfatul medicului în cazul în care prezintă artralgii, redoare articulară sau dificultate la mişcare.

Utilizarea asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil trebuie evitată în asociere cu sau după utilizarea recentă a unui medicament nefrotoxic (vezi pct. 4.5). Dacă utilizarea concomitentă a asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil şi a medicamentelor nefrotoxice nu poate fi evitată, funcţia renală trebuie monitorizată săptămânal.

S-au raportat cazuri de insuficiență renală acută după inițierea tratamentului cu doze mari sau repetate de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) la pacienții infectaţi cu HIV-1 tratați cu tenofovir disoproxil și cu factori de risc pentru disfuncție renală. Dacă se administrează asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil concomitent cu un AINS, funcţia renală trebuie monitorizată în mod adecvat.

S-a raportat un risc mai mare de insuficiență renală la pacienții infectaţi cu HIV-1 la care s-a administrat tenofovir disoproxil în asociere cu un inhibitor puternic de protează - ritonavir sau cobicistat. La acești pacienți este necesară monitorizarea atentă a funcției renale (vezi pct. 4.5). La pacienții infectaţi cu HIV-1 cu factori de risc renal trebuie evaluată cu atenție administrarea concomitentă de tenofovir disoproxil și un inhibitor puternic de protează.

Asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil nu trebuie administrată concomitent cu alte medicamente care conţin emtricitabină, tenofovir disoproxil tenofovir alafenamidă sau alţi analogi de citidină cum este lamivudina (vezi pct. 4.5). Asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil nu trebuie administrată concomitent cu adefovir dipivoxil.

Utilizarea concomitentă cu ledipasvir și sofosbuvir, sofosbuvir și velpatasvir sau sofosbuvir, velpatasvir și voxilaprevir

S-a demonstrat că administrarea concomitentă de tenofovir disoproxil cu ledipasvir/sofosbuvir, sofosbuvir/velpatasvir sau sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir a crescut concentrațiile plasmatice de tenofovir, în special când a fost utilizat împreună cu un regim HIV conținând tenofovir disoproxil și un potențator farmacocinetic (ritonavir sau cobicistat).

Siguranța tenofovirului disoproxil în condițiile administrării concomitente cu ledipasvir/sofosbuvir, sofosbuvir/velpatasvir sau sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir și a unui potențator farmacocinetic nu a fost stabilită. Trebuie luate în considerare potențialele riscuri și beneficii asociate administrării concomitente, în special la pacienți cu risc crescut de disfuncție renală. Pacienții care primesc ledipasvir/sofosbuvir, sofosbuvir/velpatasvir sau sofosbuvir/velpatasvir/ voxilaprevir concomitent cu tenofovir disoproxil și un inhibitor puternic al proteazei HIV trebuie monitorizați pentru apariția reacțiilor adverse asociate tenofovirului disoproxil.

Administrarea concomitentă de tenofovir disoproxil şi didanozină:

Administrarea concomitentă nu este recomandată (vezi pct. 4.5).

Tratament triplu cu nucleozide

La pacienții infectați cu HIV-1 au fost raportate rate crescute de eşec virusologic şi de apariţie a rezistenţei la tratament într-un stadiu incipient când tenofovirul disoproxil a fost administrat în asociere cu lamivudină şi abacavir sau în asociere cu lamivudină şi didanozină, o dată pe zi. Între lamivudină şi emtricitabină există o strânsă similaritate structurală, precum şi similarităţi de farmacocinetică şi farmacodinamie. De aceea, aceleaşi probleme pot apărea dacă asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil este administrat împreună cu un al treilea analog nucleozidic.

Asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil nu a fost studiată la persoanele cu vârsta peste 65 ani. Persoanele cu vârsta mai mare de 65 de ani au o probabilitate crescută ca funcţia renală să fie diminuată, prin urmare, se impune precauţie în cazul administrării asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil la persoanele vârstnice.

Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva conţine sodiu sub 1 mmol (23 mg) per flacon, adică practic “nu conţine sodiu”.

Studii privind interacțiunile medicamentoase au fost efectuate numai la adulți.

Deoarece această asociere conţine emtricitabină şi tenofovir disoproxil, orice interacţiune descrisă pentru fiecare dintre aceste medicamente în mod separat poate să apară în cazul utilizării asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil. Au fost efectuate studii privind interacţiunile numai la adulţi.

Proprietăţile farmacocinetice la starea de echilibru ale emtricitabinei şi tenofovirului nu au fost modificate atunci când emtricitabina şi tenofovirul disoproxil au fost administrate concomitent, în comparaţie cu administrarea separată a fiecăruia dintre aceste medicamente.

Studiile clinice privind interacţiunile farmacocinetice şi cele in vitro au demonstrat că posibilitatea unor interacţiuni mediate de citocromul P450 între emtricitabină sau tenofovir disoproxil şi alte medicamente este scăzută.

Întrucât este o combinaţie fixă, emtricitabina și tenofovirul disoproxil nu trebuie administrate concomitent cu alte medicamente care conţin emtricitabină sau tenofovir disoproxil, tenofovir alafenamidă sau alți analogi de citidină cum este lamivudina (vezi pct. 4.4). Asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil nu trebuie administrată concomitent cu adefovir dipivoxil.

Didanozină: Administrarea concomitentă a asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil şi didanozină nu este recomandată (vezi pct. 4.4 şi Tabelul 2).

Medicamente eliminate pe cale renală: Deoarece emtricitabina şi tenofovirul sunt eliminate în principal pe cale renală, administrarea concomitentă a asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil şi alte medicamente care scad funcţia renală sau sunt în competiţie pentru secreţia tubulară activă (de exemplu cidofovir) poate determina creşterea concentraţiilor serice de emtricitabină, tenofovir şi/sau medicamente administrate concomitent.

Administrarea asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil trebuie evitată în cazul utilizării concomitente sau recente a unui medicament nefrotoxic. Câteva exemple de astfel de medicamente includ, fără a fi limitate însă la aceste exemple aminoglicozide, amfotericină B, foscarnet, ganciclovir, pentamidină, vancomicină, cidofovir sau interleukină-2 (vezi pct. 4.4).

Interacţiunile dintre componentele combinației fixe de emtricitabină și tenofovir disoproxil sau dintre componentele sale individuale și alte medicamente sunt prezentate în Tabelul 2 de mai jos (creşterea este indicată prin “↑”, scăderea prin “↓”, nicio modificare prin “↔”, de două ori pe zi prin “b.i.d.” şi o dată pe zi prin “q.d.”). Dacă sunt disponibile, intervalele de încredere de 90% sunt prezentate în paranteze.

Tabel 2: Interacţiuni între componentele individuale ale asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil şi alte medicamente

Medicamentul în funcţie de clasa Efecte asupra Recomandări privind terapeutică concentraţiilor administrarea concomitentă de medicament de asocierea de

Modificarea emtricitabină și tenofovir procentuală disoproxil medie a ASC, (emtricitabină 200 mg,

Cmax, Cmin cu tenofovir disoproxil 300 mg) intervale de încredere de 90%, dacă acestea sunt disponibile (mecanism)

ANTIINFECŢIOASE

Antiretrovirale

Atazanavir/Ritonavir/Tenofovir disoproxil Atazanavir: Nu se recomandă ajustarea (300 mg q.d./100 mg q.d./245 mg q.d.) ASC: ↓ 25% (↓ dozei. Creşterea expunerii la 42 la ↓ 3) tenofovir poate potenţa

Cmax: ↓ 28% (↓ evenimentele adverse asociate 50 la ↑ 5) tenofovirului, inclusiv

Cmin: ↓ 26% (↓ tulburările renale. Funcţia 46 la ↑ 10) renală trebuie monitorizată cu

Tenofovir: atenţie (vezi pct. 4.4).

ASC: ↑ 37%

Cmax: ↑ 34%

Cmin: ↑ 29%

Atazanavir/Ritonavir/Emtricitabină Interacţiunea nu a fost studiată.

Darunavir/Ritonavir/Tenofovir disoproxil Darunavir: Nu se recomandă ajustarea (300 mg q.d./100 mg q.d./245 mg q.d.) ASC: ↔ dozei. Creşterea expunerii la

Cmin: ↔ tenofovir poate potenţa

Tenofovir: evenimentele adverse asociate

ASC: ↑ 22% tenofovirului, inclusiv

Cmin: ↑ 37% tulburările renale. Funcţia

Darunavir/Ritonavir/Emtricitabină Interacţiunea nu renală trebuie monitorizată cu a fost studiată. atenţie (vezi pct. 4.4).

Lopinavir/Ritonavir/Tenofovir disoproxil Lopinavir/Riton Nu se recomandă ajustarea (400 mg b.i.d./100 mg b.i.d/245 mg q.d.) avir: dozei. Creşterea expunerii la

ASC: ↔ tenofovir poate potenţa

Cmax: ↔ evenimentele adverse asociate

Cmin: ↔ tenofovirului, inclusiv

Tenofovir: tulburările renale. Funcţia

ASC: ↑ 32% (↑ renală trebuie monitorizată cu 25 la ↑ 38) atenţie (vezi pct. 4.4).

Cmax: ↔

Cmin: ↑ 51% (↑ 37 la ↑ 66)

Lopinavir/Ritonavir/Emtricitabină Interacţiunea nu a fost studiată.

INRT

Didanozină/Tenofovir disoproxil Administrarea Administrarea concomitentă a concomitentă de asocierii de emtricitabină și tenofovir tenofovir disoproxil şi disoproxil şi didanozină nu este didanozină a recomandată (vezi pct. 4.4).

determinat o Expunerea sistemică crescută creştere cu 40- la didanozină ceea ce poate 60% a expunerii crește riscul reacțiilor adverse sistemice la asociate utilizării didanozinei.

didanozină Rar, au fost raportate

Didanozină/Emtricitabină Interacţiunea nu pancreatită și acidoză lactică, a fost studiată. uneori cu evoluție letală.

Administrarea concomitentă de tenofovir disoproxil și didanozină în doză de 400 mg pe zi a fost asociată cu o reducere semnificativă a numărului de celule CD4, posibil datorată unei interacțiuni intracelulare care crește concentrația didanozinei fosforilate (adică active). Administrarea concomitentă de tenofovir disoproxil și didanozină în doză redusă de 250 mg a fost asociată cu o rată ridicată de eșec al controlului virusologic pentru mai multe asocieri studiate pentru tratamentul infecției cu HIV-1.

Lamivudină/Tenofovir disoproxil Lamivudină: Lamivudină și asocierea de

ASC: ↓ 3% (↓ emtricitabină și tenofovir 8% până la ↑ 15) disoproxil nu trebuie

Cmax: ↓ 24% (↓ administrate concomitent 44 până la ↓ 12) (vezi pct. 4.4).

Cmin: NC

ASC: ↓ 4% (↓ 15 până la ↑ 8)

Cmax: ↑ 102% (↓ 96 până la ↑ 108)

Cmin: NC

Efavirenz/Tenofovir disoproxil Efavirenz: Nu este necesară ajustarea

ASC: ↓ 4% (↓ 7 dozei de efavirenz.

până la ↓ 1)

Cmax: ↓ 4% (↓ 9 până la ↑ 2)

Cmin: NC

ASC: ↓ 1% (↓ 8 până la ↑ 6)

Cmax: ↑ 7% (↓ 6 până la ↑ 22)

Cmin: NC

ANTIINFECȚIOASE

Medicamente antivirale împotriva virusului hepatitic B (VHB)

Adefovir dipivoxil /Tenofovir disoproxil Adefovir Adefovir dipivoxil și asocierea dipivoxil: de emtricitabină și tenofovir

ASC: ↓ 11% (↓ disoproxil nu trebuie 14 până la ↓ 7) administrate concomitent

Cmax: ↓ 7% (↓ 13 (vezi pct. 4.4).

până la ↓ 0)

Cmin: NC

ASC: ↓ 2% (↓ 5 până la ↑ 0)

Cmax: ↓ 1% (↓ 7 până la ↑ 6)

Cmin: NC

Medicamente antivirale împotriva virusului hepatitic C (VHC)

Ledipasvir/Sofosbuvir Ledipasvir: Concentrațiile plasmatice (90 mg/400 mg o dată pe zi) + ASC: ↑ 96% (↑ crescute de tenofovir care

Atazanavir/Ritonavir 74 până la ↑ rezultă din administrarea (300 mg o dată pe zi/100 mg o dată pe zi) + 121) concomitentă a tenofovirului

Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Cmax: ↑ 68% (↑ disoproxil, (200 mg/245 mg o dată pe zi)1 54 până la ↑ 84) ledipasvir/sofosbuvir și Cmin: ↑ 118% (↑ atazanavir/ritonavir pot crește 91 până la ↑ reacțiile adverse asociate 150) tenofovirului disoproxil, inclusiv tulburările renale.

Sofosbuvir: Siguranța tenofovirului

ASC: ↔ disoproxil la utilizarea

Cmax: ↔ împreună cu ledipasvir/sofosbuvir și un

GS-3310072: potențator farmacocinetic (de

ASC: ↔ exemplu, ritonavir sau

Cmax: ↔ cobicistat) nu a fost stabilită.

Cmin: ↑ 42% (↑ 34 până la ↑ 49) Combinația trebuie utilizată cu precauție, cu monitorizare

Atazanavir: renală frecventă, în cazul în

ASC: ↔ care nu sunt disponibile alte

Cmax: ↔ alternative (vezi pct. 4.4).

Cmin: ↑ 63% (↑ 45 până la ↑ 84)

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↑ 45% (↑ 27 până la ↑ 64)

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

ASC: ↔

Cmax: ↑ 47% (↑ 37 până la ↑ 58)

Cmin: ↑ 47% (↑ 38 până la ↑ 57)

Ledipasvir/Sofosbuvir Ledipasvir: Concentrațiile plasmatice (90 mg/400 mg o dată pe zi) + ASC: ↔ crescute de tenofovir rezultate

Darunavir/Ritonavir Cmax: ↔ din administrarea (800 mg o dată pe zi/100 mg o dată pe zi) + Cmin: ↔ concomitentă a tenofovirului

Emtricitabină/Tenofovir disoproxil disoproxil și (200 mg/245 mg o dată pe zi)1 Sofosbuvir: ledipasvir/sofosbuvir și ASC: ↓ 27% (↓ darunavir/ritonavir pot crește 35 până la ↓ 18) reacțiile adverse asociate

Cmax: ↓ 37% (↓ tenofovirului disoproxil, 48 până la ↓ 25) inclusiv tulburările renale.

Siguranța tenofovirului

GS-3310072: disoproxil la utilizarea

ASC: ↔ împreună cu

Cmax: ↔ ledispasvir/sofosbuvir și un

Cmin: ↔ potențator farmacocinetic (de exemplu ritonavir sau

Darunavir: cobicistat) nu a fost stabilită.

ASC: ↔ Combinația trebuie utilizată cu

Cmax: ↔ precauție, cu monitorizare

Cmin: ↔ renală frecventă, în cazul în care nu sunt disponibile alte

Ritonavir: alternative (vezi pct. 4.4).

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↑ 48% (↑ 34 până la ↑ 63)

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

ASC: ↑ 50% (↑ 42 până la ↑ 59)

Cmax: ↑ 64% (↑ 54 până la ↑ 74)

Cmin: ↑ 59% (↑ 49 până la ↑ 70)

Ledipasvir/Sofosbuvir Ledipasvir: Nu se recomandă ajustarea (90 mg/400 mg o dată pe zi) + ASC: ↓ 34% (↓ dozei. Expunerea crescută la

Efavirenz/Emtricitabină/Tenofovir disoproxil 41 până la ↓ 25) tenofovir poate potența (600 mg/200 mg/245 mg o dată pe zi) Cmax: ↓ 34% (↓ reacțiile adverse asociate cu 41 până la ↑ 25) tenofovirul disoproxil,

Cmin: ↓ 34% (↓ inclusiv tulburările renale.

43 până la ↑ 24) Funcția renală trebuie monitorizată cu atenție (vezi

Sofosbuvir: pct. 4.4).

ASC: ↔

Cmax: ↔

GS-3310072:

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

ASC: ↑ 98% (↑ 77 până la ↑ 123)

Cmax: ↑ 79% (↑ 56 până la ↑ 104)

Cmin: ↑ 163% (↑ 137 până la ↑ 197)

Ledipasvir/Sofosbuvir Ledipasvir: Nu se recomandă ajustarea (90 mg/400 mg o dată pe zi) + ASC: ↔ dozei. Expunerea crescută la

Emtricitabină/Rilpivirină/ Cmax: ↔ tenofovir poate potența

Tenofovir disoproxil (200 mg/25 mg/245 mg o Cmin: ↔ reacțiile adverse asociate cu dată pe zi) tenofovirul disoproxil, Sofosbuvir: inclusiv tulburările renale.

ASC: ↔ Funcția renală trebuie

Cmax: ↔ monitorizată cu atenție (vezi pct. 4.4).

GS-3310072:

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

Rilpivirină:

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

ASC: ↑ 40% (↑ 31 până la ↑ 50)

Cmax: ↔

Cmin: ↑ 91% (↑ 74 până la ↑ 110)

Ledipasvir/Sofosbuvir Sofosbuvir: Nu se recomandă ajustarea (90 mg/400 mg o dată pe zi) + ASC: ↔ dozei. Expunerea crescută la

Dolutegravir (50 mg o dată pe zi) + Cmax: ↔ tenofovir poate potența

Emtricitabină/Tenofovir disoproxil reacțiile adverse asociate cu (200 mg/245 mg o dată pe zi) GS-3310072 tenofovirul disoproxil,

ASC: ↔ inclusiv tulburările renale.

Cmax: ↔ Funcția renală trebuie

Cmin: ↔ monitorizată cu atenție (vezi pct. 4.4).

Ledipasvir:

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

Dolutegravir

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

ASC: ↑ 65% (↑ 59 până la ↑ 71)

Cmax: ↑ 61% (↑ 51 până la ↑ 72)

Cmin: ↑ 115% (↑ 105 până la ↑ 126)

Sofosbuvir/Velpatasvir Sofosbuvir: Concentrații plasmatice (400 mg/100 mg o dată pe zi) + ASC: ↔ crescute de tenovofir rezultă

Atazanavir/Ritonavir Cmax: ↔ din administrarea (300 mg o dată pe zi/100 mg o dată pe zi) + concomitentă a tenofovir

Emtricitabină/Tenofovir disoproxil GS-3310072: disoproxil, (200 mg/245 mg o dată pe zi) ASC: ↔ sofosbuvir/velpatasvir și

Cmax: ↔ atazanavir/ritonavir, care pot

Cmin: ↑ 42% (↑ mări riscul de apariție a 37 până la ↑ 49) reacțiilor adverse asociate cu tenofovir disoproxil, inclusiv

Velpatasvir: tulburări renale. Nu a fost

ASC: ↑ 142% (↑ stabilită siguranța 123 până la ↑ tenofovirului disoproxil, 164) utilizat în asociere cu

Cmax: ↑ 55% (↑ sofosbuvir/velpatasvir și un 41 până la ↑ 71) potențator farmacocinetic (de

Cmin: ↑ 301% (↑ exemplu cobicistat).

257 până la ↑ 350) Asocierea trebuie utilizată cu precauție, cu monitorizarea

Atazanavir: frecventă a funcției renale

ASC: ↔ (vezi pct 4.4)

Cmax: ↔

Cmin: ↑ 39% (↑ 20 până la ↑ 61)

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↑ 29% (↑ 15 până la ↑ 44)

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

ASC: ↔

Cmax: ↑ 55% (↑ 43 până la ↑ 68)

Cmin: ↑ 39% (↑ 31 până la ↑ 48)

Sofosbuvir/Velpatasvir Sofosbuvir: Concentrații plasmatice (400 mg/100 mg o dată pe zi)+ ASC: ↓ 28% (↓ crescute de tenovofir rezultă

Darunavir/Ritonavir 34 până la ↓ 20) din administrarea (800 mg o dată pe zi/100 mg o dată pe zi)+ Cmax: ↓ 38% (↓ concomitentă a tenofovir

Emtricitabină/Tenofovir disoproxil 46 până la ↓ 29) disoproxil, (200 mg/245 mg o dată pe zi) sofosbuvir/velpatasvir și

GS-3310072: darunavir/ritonavir, care pot

ASC: ↔ mări riscul de apariție a

Cmax: ↔ reacțiilor adverse asociate cu

Cmin: ↔ tenofovir disoproxil, inclusiv tulburări renale. Nu a fost

Velpatasvir: stabilită siguranța

ASC: ↔ tenofovirului disoproxil,

Cmax: ↓ 24% (↓ utilizat în asociere cu 35 până la ↓ 11) sofosbuvir/velpatasvir și un

Cmin: ↔ potențator farmacocinetic (de exemplu cobicistat).

ASC: ↔ Asocierea trebuie utilizată cu

Cmax: ↔ precauție, cu monitorizarea

Cmin: ↔ frecventă a funcției renale (vezi pct 4.4)

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

ASC: ↑ 39% (↑ 33 până la ↑ 44)

Cmax: ↑ 55% (↑ 45 până la ↑ 66)

Cmin: ↑ 52% (↑ 45 până la ↑ 59)

Sofosbuvir/Velpatasvir Sofosbuvir: Concentrații plasmatice (400 mg/100 mg o dată pe zi)+ ASC: ↓ 29% (↓ crescute de tenovofir rezultă

Lopinavir/Ritonavir 36 până la ↓ 22) din administrarea (800 mg/200 mg o dată pe zi)+ Cmax: ↓ 41% (↓ concomitentă a tenofovir

Emtricitabină/Tenofovir disoproxil 51 până la ↓ 29) disoproxil, (200 mg/245 mg o data pre zi) sofosbuvir/velpatasvir și

GS-3310072: lopinavir/ritonavir, care pot

ASC: ↔ mări riscul de apariție a

Cmax: ↔ reacțiilor adverse asociate cu

Cmin: ↔ tenofovir disoproxil, inclusiv tulburări renale. Nu a fost

Velpatasvir: stabilită siguranța

ASC: ↔ tenofovirului disoproxil,

Cmax: ↓ 30% (↓ utilizat în asociere cu 41 până la ↓ 17) sofosbuvir/velpatasvir și un

Cmin: ↑ 63% (↑ potențator farmacocinetic (de 43 până la ↑ 85) exemplu cobicistat).

Lopinavir: Combinația trebuie utilizată cu

ASC: ↔ precauție, cu monitorizare

Cmax: ↔ renală frecventă (vezi pct. 4.4)

Cmin: ↔

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

ASC: ↔

Cmax: ↑ 42% (↑ 27 până la ↑ 57)

Cmin: ↔

Sofosbuvir/Velpatasvir Sofosbuvir: Nu se recomandă ajustarea (400 mg/100 mg o dată pe zi) + ASC: ↔ dozei. Expunerea crescută la

Raltegravir (400 mg de două ori pe zi) + Cmax: ↔ tenofovir poate potența

Emtricitabină/Tenofovir disoproxil reacțiile adverse asociate cu (200 mg/245 mg o dată pe zi) GS-3310072: tenofovirul disoproxil,

ASC: ↔ inclusiv tulburările renale.

Cmax: ↔ Funcția renală trebuie

Cmin: ↔ monitorizată cu atenție (vezi pct. 4.4).

Velpatasvir:

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

Raltegravir:

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↓ 21% (↓ 58 până la ↑ 48)

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

ASC: ↑ 40% (↑ 34 până la ↑ 45)

Cmax: ↑ 46% (↑ 39 până la ↑ 54)

Cmin: ↑ 70% (↑ 61 până la ↑ 79)

Sofosbuvir/Velpatasvir Sofosbuvir: La administrarea (400 mg/100 mg o dată pe zi)+ ASC: ↔ concomitentă de

Efavirenz/Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Cmax: ↑ 38% (↑ sofosbuvir/velpatasvir și (600 mg/200 mg/ 245 mg o dată pe zi) 14 până la ↑ 67) efavirenz, se așteaptă scăderi ale concentrțiilor plasmatice

GS-3310072: de velpatasvir. Nu se

ASC: ↔ recomandă schemele

Cmax: ↔ terapeutice de administrare

Cmin: ↔ concomitentă a sofosbuvir/velpatasvir cu

Velpatasvir: efavirenz.

ASC: ↓ 53% (↓ 61 până la ↓ 43)

Cmax: ↓ 47% (↓ 57 până la ↓ 36)

Cmin: ↓ 57% (↓ 64 până la ↓ 48)

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

ASC: ↑ 81% (↑ 68 până la ↑ 94)

Cmax: ↑ 77% (↑ 53 până la ↑ 104)

Cmin: ↑ 121% (↑ 100 până la ↑ 143)

Sofosbuvir/Velpatasvir Sofosbuvir: Nu se recomandă ajustarea (400 mg/100 mg o dată pe zi)+ ASC: ↔ dozei. Expunerea crescută la

Emtricitabină/Rilpivirină/Tenofovir disoproxil Cmax: ↔ tenofovir poate potența (200 mg/25 mg/ 245 mg o dată pe zi) reacțiile adverse asociate cu

GS-3310072: tenofovirul disoproxil,

ASC: ↔ inclusiv tulburările renale.

Cmax: ↔ Funcția renală trebuie

Cmin: ↔ monitorizată cu atenție (vezi pct. 4.4).

Velpatasvir:

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

Rilpivirină:

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

ASC: ↑ 40% (↑ 34 până la ↑ 46)

Cmax: ↑ 44% (↑ 33 până la ↑ 55)

Cmin: ↑ 84% (↑ 76 până la ↑ 92)

Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir (400 mg/100 Sofosbuvir: Concentrațiile plasmatice mg/ 100 mg+100 mg o data pe zi)3 + Darunavir AUC: ↔ crescute de tenofovir care (800 mg o data pe zi) + Ritonavir (100 mg o data Cmax: ↓ 30% rezultă din administrarea pe zi) + Emtricitabină/Tenofovir disoproxil (200 Cmin: N/A concomitentă de tenofovir mg/245 mg o data pe zi) GS-3310072: disoproxil, AUC: ↔ sofosbuvir/velpatasvir/voxilap

Cmax: ↔ revir și darunavir/ritonavir pot

Cmin: N/A potența reacțiile adverse

Velpatasvir: associate cu tenofovir

AUC: ↔ disoproxil, inclusv tulburări

Cmax: ↔ renale. Siguranța tenofovir

Cmin: ↔ disoproxilului la utilizarea

Voxilaprevir împreună cu

AUC: ↑ 143% sofosbuvir/velpatasvir/voxilap

Cmax :↑ 72% revir și un potențator

Cmin : ↑ 300% farmacocinetic (de exemplu

Darunavir: ritonavir sau cobicistat) nu a

AUC: ↔ fost stabilită.

Cmax: ↔

Cmin: ↓ 34% Combinația trebuie utilizată cu

Ritonavir: precauție, cu monitorizare

AUC: ↑ 45% renală frecventă (vezi pct. 4.4)

Cmax :↑ 60%

Cmin : ↔

AUC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

AUC: ↑ 39 %

Cmax: ↑ 48%

Cmin: ↑ 47 %

Sofosbuvir Sofosbuvir: Nu este necesară ajustarea (400 mg o dată pe zi) + ASC: ↔ dozei.

Efavirenz/Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Cmax: ↓ 19% (↓ (600 mg/200 mg/245 mg o dată pe zi) 40 până la ↑ 10)

GS-3310072:

ASC: ↔

Cmax: ↓ 23% (↓ 30 până la ↑ 16)

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

ASC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

ASC: ↔

Cmax: ↑ 25% (↑ 8 to ↑ 45)

Cmin: ↔

Ribavirină/Tenofovir disoproxil Ribavirină: Nu este necesară ajustarea ASC: ↑ 26% (↑ dozei de ribavirină.

20 până la ↑ 32)

Cmax: ↓ 5% (↓ 11 până la ↑ 1)

Cmin: NC

Medicamente antivirale împotriva virusului herpetic

Famciclovir/Emtricitabină Famciclovir: Nu este necesară ajustarea ASC: ↓ 9% (↓ dozei de famciclovir.

16 până la ↓ 1)

Cmax: ↓ 7% (↓ 22 până la ↑ 11)

Cmin: NC

ASC: ↓ 7% (↓ 13 până la ↓ 1)

Cmax: ↓ 11% (↓ 20 până la ↑ 1)

Cmin: NC

Antimicobacteriene

Rifampicină/Tenofovir disoproxil Tenofovir: Nu este necesară ajustarea

ASC: ↓ 12% (↓ dozei.

16 până la ↓ 8)

Cmax: ↓ 16% (↓ 22 până la ↓ 10)

Cmin: ↓ 15% (↓ 12 până la ↓ 9)

CONTRACEPTIVE ORALE

Norgestimat/Etinilestradiol/Tenofovir disoproxil Norgestimat: Nu este necesară ajustarea

ASC: ↓ 4% (↓ dozei de 32 până la ↑ 34) norgestimat/etinilestradiol.

Cmax: ↓ 5% (↓ 27 până la ↑ 24)

Cmin: NC

ASC: ↓ 4% (↓ 9 până la ↑ 0)

Cmax: ↓ 6% (↓ 13 până la ↑ 0)

Cmin: ↓ 2% (↓ 9 până la ↑ 6)

IMUNOSUPRESOARE

Tacrolimus/Tenofovir disoproxil /Emtricitabină Tacrolimus: Nu este necesară ajustarea

ASC: ↑ 4% (↓ 3 dozei de tacrolimus.

până la ↑ 11)

Cmax: ↑ 3% (↓ 3 până la ↑ 9)

Cmin: NC

ASC: ↓ 5% (↓ 9 până la ↓ 1)

Cmax: ↓ 11% (↓ 17 până la ↓ 5)

Cmin: NC

ASC: ↑ 6% (↓ 1 până la ↑ 13)

Cmax: ↑13% (↑ 1 până la ↑ 27)

Cmin: NC

ANALGEZICE NARCOTICE

Metadonă/Tenofovir disoproxil Metadonă: Nu este necesară ajustarea ASC: ↑ 5% (↓ 2 dozei de metadonă.

până la ↑ 13)

Cmax: ↑ 5% (↓ 3 până la ↑ 14)

Cmin: NC

NC = necalculat

N/A= nu este aplicabil 1 Date generate în urma administrării concomitente cu ledipasvir/sofosbuvir. Administrarea decalată (la diferență de 12 ore) a generat rezultate similare. 2 Metabolitul predominant prezent în circulație al sofosbuvir. 3Studiu desfășurat cu o doză suplimentară de voxilaprevir 100 mg, pentru a se atinge expunerile la voxilaprevir estimate la pacienții infectați cu VHC.

Un număr mare de date (peste 1000 sarcini expuse) provenite de la gravide nu au indicat malformaţii sau efecte toxice fetale/neonatale asociate cu administrarea de emtricitabină şi tenofovir disoproxil.

Studiile cu emtricitabină şi tenofovir disoproxil, efectuate la animale, nu au evidenţiat efecte toxice asupra funcţiei de reproducere (vezi pct. 5.3). Ca urmare, dacă este necesar, se poate avea în vedere utilizarea asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil în timpul sarcinii.

S-a demonstrat că emtricitabina şi tenofovirul se excretă în laptele uman. Există informaţii insuficiente cu privire la efectele emtricitabinei şi tenofovirului asupra nou-născuţilor/sugarilor. Ca urmare, asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil nu trebuie utilizată în timpul alăptării.

Pentru a evita transmiterea infecției cu HIV la sugar, se recomandă ca femeile care sunt în evidență cu

HIV să nu își alăpteze copiii.

Nu sunt disponibile date la om cu privire la efectul asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil.

Studiile la animale nu au evidenţiat efecte dăunătoare ale emtricitabinei sau tenofovirului disoproxil asupra fertilităţii.

Nu s-au efectuat studii privind efectele asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.

Totuşi, pacienţii trebuie informaţi că s-a observat apariţia ameţelilor în timpul tratamentului atât cu emtricitabină, cât şi cu tenofovir disoproxil.

Infecția cu HIV-1: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate, considerate posibil sau probabil asociate tratamentului cu emtricitabină şi/sau tenofovir disoproxil au fost greaţa (12%) şi diareea (7%) într-un studiu clinic deschis, randomizat la adulți (GS-01-934, vezi pct. 5.1). Profilul de siguranţă al emtricitabinei şi tenofovirului disoproxil în acest studiu a fost în concordanţă cu experienţa anterioară cu aceste medicamente în cazul administrării fiecăruia în parte concomitent cu alte medicamente antiretrovirale.

Profilaxia ante-expunere: Nu s-au identificat reacții adverse noi la asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil în cadrul a două studii clinice randomizate, controlate cu placebo (iPrEx, Partners

PrEP) în care 2830 de adulți neinfectați cu HIV-1 au primit asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil o dată pe zi pentru profilaxia ante-expunere. Pacienții au fost monitorizaţi pentru o medie de 71 de săptămâni, respectiv 87 de săptămâni. Cea mai frecventă reacție adversă raportată în grupul cu asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil din cadrul studiului clinic iPrEx a fost cefaleea (1%).

Reacţiile adverse considerate cel puţin posibil a fi asociate tratamentului cu componentele asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil, pe baza experienţei studiilor clinice şi ulterior punerii pe piaţă a medicamentului la pacienții infectați cu HIV-1, sunt prezentate în Tabelul 3 de mai jos, clasificate în funcţie de aparatele, sistemele şi organele afectate şi în funcţie de frecvenţă. În cadrul fiecărei grupe de frecvenţă, reacţiile adverse sunt prezentate în ordinea descrescătoare a gravităţii. Frecvenţele sunt definite ca foarte frecvente (≥ 1/10), frecvente (≥ 1/100 şi < 1/10), mai puţin frecvente (≥ 1/1000 şi < 1/100) sau rare (≥ 1/10000 şi < 1/1000).

Tabelul 3: Rezumatul reacţiilor adverse sub formă de tabel, al reacţiilor adverse asociate cu componentele individuale ale asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil, pe baza experienţei din studiile clinice şi ulterioare punerii pe piaţă a medicamentului

Frecvență Emtricitabină Tenofovir disoproxil

Frecvente: neutropenie

Mai puțin frecvente: anemie2

Frecvente: reacţii alergice

Foarte frecvente: hipofosfatemie1

Frecvente: hiperglicemie, hipertrigliceridemie

Mai puțin frecvente: hipokaliemie1

Rare: acidoză lactică

Frecvente: insomnie, vise anormale

Foarte frecvente: cefalee amețeli

Frecvente: amețeli cefalee

Foarte frecvente: diaree, greaţă diaree, vărsături, greaţă

Frecvente: valori crescute ale amilazei dureri abdominale, distensie inclusiv ale amilazei abdominală, flatulenţă pancreatice, valori crescute ale lipazei serice, vărsături, dureri abdominale, dispepsie

Mai puțin frecvente: pancreatită

Frecvente: valori crescute ale aspartat valori crescute ale aminotransferazei serice (AST) transaminazelor serice şi/sau valori crescute ale alanin aminotransferazei serice (ALT), hiperbilirubinemie

Rare: steatoză hepatică, hepatită

Foarte frecvente: erupţie cutanată tranzitorie

Frecvente: erupţii veziculo-buloase, erupţii pustuloase, erupţii maculo-papulare, erupţie cutanată tranzitorie, prurit, urticarie, modificări ale pigmentării tegumentelor (hiperpigmentare)2

Mai puțin frecvente: angioedem3

Rare: angioedem

Foarte frecvente: valori crescute ale creatinkinazei

Mai puțin frecvente: rabdomioliză1, slăbiciune musculară1

Rare: osteomalacie (manifestată sub formă de durere osoasă şi contribuind ocazional la apariţia fracturilor)1,3, miopatie1

Mai puțin frecvente: valori crescute ale creatininei, proteinurie, tubulopatie renală proximală inclusiv sindromul

Fanconi

Rare: insuficienţă renală (acută şi cronică), necroză tubulară acută, nefrită (inclusiv nefrită interstiţială acută)3, diabet insipid nefrogen

Foarte frecvente: astenie

Frecvente: dureri, astenie 1 Această reacţie adversă poate să apară ca o consecinţă a tubulopatiei renale proximale. Nu se consideră că există o relaţie cauzală cu tenofovir disoproxil în absenţa acestei afecţiuni. 2 La copii şi adolescenţi trataţi cu emtricitabină a fost raportată frecvent anemia, iar modificările pigmentare tegumentare (hiperpigmentare) au apărut foarte frecvent. 3 Această reacţie adversă a fost raportată în timpul supravegherii ulterioare punerii pe piaţă a medicamentului, dar nu a fost observată în studiile clinice randomizate, controlate, la adulţi sau în studiile clinice la copii şi adolescenţi infectaţi cu HIV, pentru emtricitabină sau în studiile clinice randomizate, controlate sau în cadrul programului de acces prelungit cu tenofovir disoproxil, pentru tenofovirul disoproxil. Categoria de frecvenţă 'mai puţin frecvente' a fost estimată printr-un calcul statistic, pe baza numărului total de pacienţi cărora li s-a administrat emtricitabină în studii clinice randomizate, controlate (n=1563) sau tenofovir disoproxil, în studii clinice randomizate, controlate şi în programul de acces prelungit (n = 7319).

Insuficienţă renală: Deoarece asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil poate determina leziuni renale, se recomandă monitorizarea funcţiei renale (vezi pct. 4.4 şi pct. 4.8). În general, tubulopatia renală proximală s-a remis sau s-a ameliorat după întreruperea tratamentului cu tenofovir disoproxil.

Cu toate acestea, la unii pacienți infectați cu HIV-1, scăderea valorilor clearance-ului creatininei nu s-a remis complet, în pofida întreruperii tratamentului cu tenofovir disoproxil. Pacienții cu risc de insuficiență renală (cum sunt pacienții cu factori de risc renal la momentul inițial, boală cu HIV avansată sau pacienții cărora li se administrează concomitent medicamente nefrotoxice) prezintă un risc crescut de recuperare incompletă a funcției renale, în pofida întreruperii tratamentului cu tenofovir disoproxil (vezi pct. 4.4).

Acidoza lactică: Au fost raportate cazuri de acidoză lactică doar cu tenofovir disoproxil sau în combinație cu alte medicamente antiretrovirale. Pacienții cu factori predispozanți, cum ar fi pacienții cu boală hepatică decompensată sau pacienții cărora li se administrează medicamente concomitente cunoscute a produce acidoză lactică prezintă un risc crescut de a manifesta acidoză lactică severă în timpul tratamentului cu tenofovir disoproxil, inclusiv evoluție letală.

Parametri metabolici: În timpul terapiei antiretrovirale pot avea loc creşteri ale greutăţii corporale, a concentraţiilor lipidelor plasmatice şi a glicemiei (vezi pct. 4.4).

Sindromul reactivării imune: La pacienţii infectaţi cu HIV, cu deficit imun sever la momentul iniţierii

TARC, poate să apară o reacţie inflamatorie la infecţiile oportuniste asimptomatice sau reziduale. De asemenea, a fost raportată apariţia de afecţiuni autoimune (cum ar fi boala Graves și hepatita autoimună); cu toate acestea, timpul raportat faţă de momentul debutului este mai variabil, iar aceste evenimente pot să apară la mai multe luni de la începerea tratamentului (vezi pct. 4.4).

Osteonecroză: Au fost raportate cazuri de osteonecroză, în special la pacienţii cu factori generali de risc dovediţi, boală cu HIV avansată sau după expunere prelungită la TARC. Frecvenţa acestora este necunoscută (vezi pct. 4.4).

Evaluarea reacțiilor adverse asociate emtricitabinei este bazată pe experiența din trei studii clinice pediatrice (n = 169) în care copii și adolescenți cu vârste între 4 luni și 18 ani, infectați cu HIV, netratați anterior (n = 123) sau tratați anterior (n = 46), au fost tratați cu emtricitabină în combinație cu alte medicamente antiretrovirale. Pe lângă reacțiile adverse raportate la adulți, anemia (9,5%) și modificările de culoare ale pielii (31,8%) au apărut mai frecvent în studiile clinice la copii și adolescenți decât la adulți (vezi pct. 4.8, Rezumatul reacțiilor adverse sub formă de tabel).

Evaluarea reacțiilor adverse asociate tenofovirului disoproxil este bazată pe două studii randomizate (GS-US-104-0321 și GS-US-104-0352) ce au cuprins 184 copii și adolescenți infectați cu HIV-1 (vârste de 2 până la<18 ani) care au primit tratament cu tenofovir disoproxil (n = 93) sau cu placebo/comparator activ (n = 91) în combinație cu alte medicamente antiretrovirale, timp de 48 săptămâni (vezi pct. 5.1). Reacțiile adverse semnalate la copiii și adolescenții tratați cu tenofovir disoproxil au fost similare cu cele observate în studiile clinice cu tenofovir disoproxil la adulți (vezi pct. 4.8 Rezumatul reacțiilor adverse sub formă de tabel și 5.1).

La copii și adolescenți au fost semnalate reduceri ale DMO. La adolescenții infectați cu HIV-1 (cu vârste de 12 până la < 18 ani), scorurile Z ale DMO observate la subiecții care au primit tenofovir disoproxil au fost mai mici decât la subiecții care au primit placebo. La copiii infectați cu HIV-1 (cu vârste între 2 și 15 ani), scorurile Z ale DMO observate la subiecții care au trecut pe tenofovir disoproxil au fost mai mici decât la subiecții care au rămas pe regimul terapeutic anterior cu stavudină sau zidovudină (vezi pct. 4.4 și 5.1).

În studiul GS-US-104-0352, 89 copii și adolescenți infectați cu HIV-1, cu o valoare medie a vârstei de 7 ani (interval 2 până la 15 ani) au fost expuși la tenofovir disoproxil pe o durată mediană de 331 săptămâni. Opt dintre cei 89 pacienți (9%) au întrerupt tratamentul cu medicamentul de studiu din cauza unor evenimente adverse renale. La cinci subiecți (5,6%) s-au constat rezultate ale analizelor de laborator concordante din punct de vedere clinic cu tubulopatia renală proximală, iar 4 dintre aceția au întrerupt tratamentul cu tenofovir disoproxil. Șapte pacienți au prezentat valori estimate ale ratei de filtrare glomerulară (RFG) între 70 și 90 ml/min și 1,73 m2. Dintre aceștia, trei pacienți au prezentat un declin semnificativ clinic al RFG estimate în timpul tratamentului, declin care s-a ameliorat în urma întreruperii tenofovirului disoproxil.

Persoanele cu insuficienţă renală: Deoarece tenofovirul disoproxil poate provoca toxicitate renală, se recomandă monitorizarea atentă a funcţiei renale la orice adult cu insuficienţă renală, căruia i se administrează asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil (vezi pct. 4.2, pct. 4.4 și pct. 5.2).Tratamentul cu Emtricitabină/Tenofovir disoproxil Teva nu este recomandat la copiii și adolescenții cu insuficiență renală (vezi pct. 4.2 și 4.4).

Pacienţi infectaţi concomitent cu HIV/VHB sau VHC: În studiul GS-01-934, profilul reacţiilor adverse al emtricitabinei şi tenofovirului disoproxil la un număr limitat de pacienţi infectaţi cu HIV care erau infectați concomitent cu VHB (n=13) sau VHC (n=26) a fost similar celui observat la pacienţii infectaţi numai cu HIV. Totuşi, după cum este de aşteptat la acest grup de pacienţi, creşterea valorilor

AST şi ALT s-a produs mai frecvent decât în populaţia generală infectată cu HIV.

Exacerbări ale hepatitei după întreruperea definitivă a tratamentului: La pacienţii infectaţi concomitent cu VHB au fost observate manifestări clinice şi de laborator ale hepatitei, după întreruperea definitivă a tratamentului (vezi pct. 4.4).

Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la

Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România

Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1

Bucureşti 011478- RO e-mail: adr@anm.ro

Website: www.anm.ro

În caz de supradozaj, persoana trebuie monitorizată pentru a decela apariţia manifestărilor de toxicitate (vezi pct. 4.8) şi, dacă este necesar, trebuie aplicat tratamentul standard de susţinere a funcţiilor vitale.

Până la 30% din doza de emtricitabină şi aproximativ 10% din doza de tenofovir pot fi eliminate prin hemodializă. Nu se ştie dacă emtricitabina sau tenofovirul pot fi eliminate prin dializă peritoneală.

Grupa farmacoterapeutică: antiviral pentru utilizare sistemică; antivirale pentru tratamentul infecţiilor cu HIV, combinaţii, codul ATC: J05AR03

Emtricitabina este un analog nucleozidic al citidinei. Tenofovirul disoproxil este convertit in vivo în tenofovir, un analog nucleozidic monofosfat (nucleotid) al adenozin monofosfatului. Atât emtricitabina cât şi tenofovirul au activitate specifică asupra virusului imunodeficienţei umane (HIV-1 şi HIV-2) şi virusului hepatitic B.

Emtricitabina şi tenofovirul sunt fosforilate de către enzimele celulare cu formarea de emtricitabină trifosfat şi respectiv tenofovir difosfat. Studiile in vitro au evidenţiat că atât emtricitabina cât şi tenofovirul pot fi fosforilate complet în celule când sunt administrate concomitent. Emtricitabina trifosfat şi tenofovirul difosfat inhibă competitiv reverstranscriptaza HIV-1, determinând astfel întreruperea lanţului de ADN.

Atât emtricitabina trifosfat cât şi tenofovirul difosfat sunt inhibitori slabi ai ADN-polimerazelor la mamifere şi nu au existat dovezi care să ateste toxicitatea mitocondrială in vitro sau in vivo.

O activitate antivirală sinergică a fost observată la asocierea de emtricitabină cu tenofovir in vitro. În studiile care au investigat efectele asocierii cu inhibitori de protează şi cu analogi inhibitori nucleozidici şi non-nucleozidici de reverstranscriptază HIV s-au observat efecte aditive până la sinergice.

In vitro:Rezistenţa a fost observată in vitro şi la unii pacienţi infectaţi cu HIV-1 datorită dezvoltării mutaţiei M184V/I la emtricitabină sau a mutaţiei K65R la tenofovir. Virusurile rezistente la emtricitabină cu mutaţia M184V/I au demonstrat rezistenţă încrucişată la lamivudină, dar şi-au menţinut sensibilitatea la didanozină, stavudină, tenofovir şi zidovudină. Mutaţia K65R poate fi de asemenea selectată de abacavir sau didanozină, având ca rezultat o sensibilitate scăzută la aceste medicamente, precum şi la lamivudină, emtricitabină şi tenofovir. Administrarea de tenofovir disoproxil ar trebui evitată la pacienţii infectaţi cu HIV-1 care prezintă mutaţia K65R. În plus, tenofovirul a determinat selecția unei substituții K70E la nivelul reverstranscriptazei HIV-1, asociată cu o scădere de proporții reduse a sensibilității la abacavir, emtricitabină, lamivudină şi tenofovir.

HIV-1 exprimând trei sau mai multe mutaţii asociate analogilor timidinei (MAT) care au inclus mutaţia M41L sau L210W a reverstranscriptazei, au indicat o sensibilitate scăzută la tenofovirul disoproxil.

Tratamentul HIV-1 in vivo: Într-un studiu clinic deschis, randomizat (GS-01-934) la pacienţi netrataţi anterior cu medicamente antiretrovirale, genotipizarea a fost efectuată pe izolate plasmatice HIV-1 recoltate de la toţi pacienţii care au avut un ARN HIV > 400 copii/ml confirmat în săptămânile 48, 96 sau 144, sau la întreruperea tratamentului în perioada de început a studiului. În săptămâna 144:

* Mutaţia M184V/I a apărut la 2/19 (10,5%) izolate analizate de la pacienţii din grupul cu emtricitabină/ tenofovir disoproxil/efavirenz şi la 10/29 (34,5%) izolate analizate de la pacienţii din grupul cu lamivudină/zidovudină/efavirenz (valoare p < 0,05, testul exact Fisher a comparat grupul cu emtricitabină+tenofovir disoproxil cu grupul cu lamivudină/zidovudină, pentru toţi pacienţii).

* Niciun virus analizat nu a conţinut mutaţiile K65R sau K70E.

* Rezistenţa genotipică la efavirenz, predominant mutaţia K103N, a apărut la virusurile de la 13/19 (68%) dintre pacienţi în grupul cu emtricitabină/ tenofovir disoproxil/efavirenz şi la virusurile de la 21/29 (72%) dintre pacienţi în grupul comparator.

Profilaxia ante-expunere - in vivo: Probele plasmatice provenite de la 2 studii clinice cu subiecți neinfectați cu HIV-1, iPrEx și Partners PrEP, au fost analizate pentru 4 variante HIV-1 care exprimă substituțiile aminoacidice (adică K65R, K70E, M184V și M184I) care este posibil să genereze rezistență la tenofovir sau emtricitabină. În cadrul studiului clinic iPrEx, nu au fost detectate variante

HIV-1 cu expresii ale K65R, K70E, M184V sau M184I în momentul seroconversiei în rândul subiecților care s-au infectat cu HIV-1 după înrolarea în studiu. La 3 din 10 subiecți care au avut o infecție acută cu HIV la înrolarea în studiu, s-au detectat mutațiile M184I și M184V la 2 din 2 subiecți în grupul cu asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil și la 1 din 8 subiecți în grupul cu placebo.

În cadrul studiului clinic Partners PrEP, nu s-au detectat variante HIV-1 cu expresii ale K65R, K70E,

M184V sau M184I la momentul seroconversiei la subiecții care s-au infectat cu HIV-1 în timpul studiului. La 2 din 14 subiecți cu infecție acută cu HIV la înrolarea în studiu, s-a detectat HIV cu mutația K65R (asociată cu rezistența la tenofovir) la 1 din 5 subiecți din grupul tratat cu tenofovir disoproxil 245 mg și HIV cu mutația la 1 din 3 subiecți din grupul cu asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil.

Tratamentul infecției cu HIV-1: Într-un studiu clinic deschis, randomizat (GS-01-934), pacienţii adulți infectaţi cu HIV-1, netrataţi anterior cu medicamente antiretrovirale au primit fie un tratament cu emtricitabină, tenofovir disoproxil şi efavirenz, administrat o dată pe zi (n=255), fie o combinaţie fixă de lamivudină şi zidovudină administrată de două ori pe zi şi efavirenz o dată pe zi (n=254).

Pacienţilor din grupul cu emtricitabină şi tenofovir disoproxil li s-au administrat asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil şi efavirenz din săptămâna 96 până în săptămâna 144. La momentul iniţial, grupurile randomizate au prezentat valori mediane similare ale ARN HIV-1 plasmatic (5,02 şi 5,00 log10 copii/ml) şi ale numărului celulelor CD4 (233 şi 241 celule/mm3).

Criteriul final principal de eficacitate pentru acest studiu a fost obţinerea şi menţinerea unor concentraţii confirmate de ARN HIV-1 < 400 copii/ml timp de 48 săptămâni. Analizele de eficacitate secundară timp de 144 săptămâni au inclus procentul de pacienţi cu concentraţii ARN HIV-1 < 400 sau < 50 copii/ml şi modificările înregistrate în numărul celulelor CD4 faţă de momentul iniţial.

Datele privind criteriile finale principale după 48 săptămâni au arătat că asocierea emtricitabinei, tenofovirului disoproxil şi efavirenz a determinat o eficacitate antivirală superioară în comparaţie cu administrarea combinaţiei fixe de lamivudină şi zidovudină cu efavirenz, aşa cum se arată în Tabelul 4. Datele cu privire la criteriile finale secundare după 144 săptămâni sunt, de asemenea, prezentate în

Tabelul 4.

Tabelul 4: Date din studiul GS-01-934 privind eficacitatea după 48 şi 144 săptămâni, în care emtricitabina, tenofovirul disoproxil şi efavirenz au fost administrate la pacienţi cu infecţie HIV-1, netrataţi anterior cu medicamente antiretrovirale GS-01-934 GS-01-934

Tratament pentru 48 săptămâni Tratament pentru 144 săptămâni Emtricitabină + Lamivudină + Emtricitabină + Lamivudină + tenofovir zidovudină + tenofovir zidovudină + disoproxil + efavirenz disoproxil + efavirenz efavirenz efavirenz*

ARN HIV-1 < 84% (206/244) 73% (177/243) 71% (161/227) 58% (133/229) 400 copii/ml (TPLDRV)

Valoarea p 0,002** 0,004**

Diferenţa % 11% (între 4% și 19%) 13% (între 4% și 22%) (IÎ 95%)

ARN HIV-1 < 80% (194/244) 70% (171/243) 64% (146/227) 56% (130/231) 50 copii/ml (TPLDRV)

Valoarea p 0,021** 0,082**

Diferenţa % 9% (între 2% și 17%) 8% (între -1% și 17%) (IÎ 95%)

Media +190 +158 +312 +271 modificărilor înregistrate în numărul celulelor CD4 faţă de momentul iniţial (celule/mm3)

Valoarea p 0,002a 0,089a

Diferenţa % (IÎ 32 (între 9 și 55) 41 (între 4 și 79) 95%)

* Pacienţii cărora li s-au administrat emtricitabină, tenofovir disoproxil şi efavirenz au fost trataţi cu asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil şi efavirenz din săptămâna 96 până în săptămâna 144.

** Valoarea p pe baza testului Cochran-Mantel-Haenszel stratificat pentru numărul celulelor CD4 faţă de momentul iniţial

TPLDRV=Timpul până la dispariţia răspunsului virologic a: Testul Van Elteren

Într-un studiu clinic randomizat (M02-418), 190 de pacienţi netrataţi anterior cu medicamente antiretrovirale au fost trataţi cu emtricitabină şi tenofovir disoproxil o dată pe zi în asociere cu lopinavir/ritonavir administrate o dată sau de două ori pe zi. După 48 săptămâni, 70% şi 64% dintre pacienţi au înregistrat un nivel ARN HIV-1 < 50 copii/ml după tratamentul cu lopinavir/ritonavir administrat o dată, respectiv de două ori pe zi. Media modificărilor înregistrate în numărul celulelor

CD4 faţă de momentul iniţial a fost de +185 celule/mm3 şi respectiv+196 celule/mm3.

Experienţa clinică limitată la pacienţii infectaţi concomitent cu HIV şi VHB sugerează că administrarea de emtricitabină sau tenofovir disoproxil în tratamentul antiretroviral combinat pentru controlul infecţiei cu HIV determină o reducere a nivelului ADN VHB (o reducere de 3 log10 sau de respectiv 4 până la 5 log10) (vezi pct. 4.4).

Profilaxia ante-expunere: Studiul iPrEx (CO-US-104-0288) a evaluat asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil sau placebo la 2499 de bărbați neinfectați cu HIV (sau femei transexuale) care au întreținut relații sexuale cu bărbați și care au fost considerați expuși unui risc crescut de infecție cu

HIV. Subiecții au fost monitorizați timp de 4.237 ani-persoană. Caracteristicile inițiale sunt sintetizate în Tabelul 5.

Tabelul 5. Populația de studiu din studiul CO-US-104-0288 (iPrEx) Placebo Combinația de (n = 1248) emtricitabină și tenofovir (n = 1251)

Vârstă (Ani), Media (DS) 27 (8,5) 27 (8,6)

Rasă, N (%)

Negroidă/Afro-americană 97 (8) 117 (9)

Caucaziană 208 (17) 223 (18)

Combinată/Altele 878 (70) 849 (68)

Asiatică 65 (5) 62 (5)

Etnie Hispanică/Latino, N (%) 906 (73) 900 (72)

Factori de Risc Sexual la Selecție

Număr de parteneri cu 12 săptămâni înainte, Media 18 (43) 18 (35) (DS)

URAI cu 12 săptămâni înainte, N (%) 753 (60) 732 (59)

URAI cu Parteneri HIV+ (sau status necunoscut) cu 6 1009 (81) 992 (79) luni înainte, N (%)

Implicați în raporturi sexuale plătite ultimele 6 luni, N 510 (41) 517 (41) (%)

Status HIV cunoscut + Partener ultimele 6 luni, N (%) 32 (3) 23 (2)

Seroreactivitate Sifilitică, N (%) 162/1239 164/1240 (13) (13)

Infecție serică cu virus Herpes Simplex Tip 2, N (%) 430/1243 458/1241 (37) (35)

Esteraza leucocitară Pozitivă în Urină, N (%) 22 (2) 23 (2)

URAI = raport sexual anal receptiv neprotejat

Incidența seroconversiei HIV în mod global și la subsetul care a raportat raport sexual anal receptiv neprotejat sunt prezentate în Tabelul 6. Eficacitatea a fost strâns corelată cu aderența, așa cum a fost evaluată prin detectarea nivelurilor plasmatice sau intracelulare de medicament în studiul cu cazuri-martor (Tabelul 7).

Tabelul 6: Eficacitatea în studiul CO-US-104-0288 (iPrEx) Placebo Combinația de Valoare-Pa, b emtricitabină și tenofovir

Analiza mITT

Seroconversii/N 83/1217 48/1224 0,002

Reducerea riscului 42% (18%, 60%) relativ (IÎ 95%)b

URAI cu 12 săptămâni înainte de selecție, analiza mITT

Seroconversii/N 72/753 34/732 0,0349

Reducerea riscului 52% (28%, 68%) relativ (IÎ 95%)b aValorile-p generate de testul de rang logaritmic. Valorile-P pentru URAI se referă la ipoteza nulă conform căreia eficacitatea diferă între straturile subgrupului (URAI, fără URAI). b Reducerea riscului relativ calculată pentru populația mITT pe baza incidenței seroconversiei, de exemplu care apare după momentul inițial până la prima vizită după tratament (aproximativ la 1 lună după ultima distribuire de medicament de studiu).

Tabelul 7: Eficacitatea și aderența în studiul CO-US-104-0288 (iPrEx, analiza cazurilor-martor corespunzătoare)

Cohortă Medicament detectat Medicament Reducerea riscului nedetectat relativ (IÎ 95% bilateral)a

Subiecți HIV-Pozitivi 4 (8%) 44 (92%) 94% (78%, 99%)

Subiecți HIV-negativi 63 (44%) 81 (56%) — cu control aferent confirmat a Reducerea riscului relativ calculată la incidența seroconversiei (după momentul inițial) de la perioada de tratament în regim dublu-orb și în timpul perioadei de monitorizare de 8 săptămâni. Au fost evaluate numai probele de la subiecții randomizați la asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil pentru nivelurile plasmatice sau intracelulare de tenofovir disoproxil - DP.

Studiul clinic Partners PrEP (CO-US-104-0380) a evaluat asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil, tenofovir disoproxil 245 mg sau placebo la 4758 de subiecți neinfectați cu HIV din Kenya sau Uganda din cupluri heterosexuale serodiscordante. Subiecții au fost monitorizați timp de 7830 ani-persoană. Caracteristicile inițiale sunt sintetizate în Tabelul 8.

Tabelul 8. Populația de studiu din studiul CO-US-104-0380 (Partners PrEP) Placebo (n = 1584) Tenofovir disoproxil Asocierea de 245 mg (n = 1584) emtricitabină și tenofovir disoproxil (n = 1579)

Vârsta (Ani), 34 (28, 40) 33 (28, 39) 33 (28, 40)

Mediana (T1, T3)

Sex, N (%)

Bărbătesc 963 (61) 986 (62) 1013 (64)

Femeiesc 621 (39) 598 (38) 566 (36)

Caracteristici cheie ale cuplului, N (%) sau Mediana (T1, T3)

Căsătorit(ă) cu 1552 (98) 1543 (97) 1540 (98) partenerul din studiu

Ani de trai cu 7,1 (3,0, 14,0) 7,0 (3,0, 13,5) 7,1 (3,0, 14,0) partenerul din studiu

Ani de cunoaștere a 0,4 (0,1, 2,0) 0,5 (0,1, 2,0) 0,4 (0,1, 2,0) statusului discordant

Incidența seroconversiei HIV este prezentată în Tabelul 9. Rata seroconversiei HIV-1 la bărbați a fost de 0,24/100 persoană-ani de expunere la asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil, iar rata seroconversiei HIV-1 la femei a fost de 0,95/100 persoană-ani de expunere la asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil. Eficacitatea a fost ferm corelată cu aderența la tratament, așa cum a fost evaluată prin detectarea nivelurilor plasmatice sau intracelulare de medicament și a fost mai crescută în rândul participanților la substudiu care au primit consiliere activă privind aderența și așa cum a fost prezentată în Tabelul 10.

Tabelul 9: Eficacitatea în studiul CO-US-104-0380 (Partners PrEP) Placebo Tenofovir disoproxil Asocierea de 245 mg emtricitabină și tenofovir disoproxil

Seroconversii/Na 52/1578 17/1579 13/1576

Incidența per 100 1,99 (1,49, 2,62) 0,65 (0,38, 1,05) 0,50 (0,27, 0,85) persoane-ani (IÎ 95%)

Reducerea riscului — 67% (44%, 81%) 75% (55%, 87%) relativ (IÎ 95%) a Reducerea riscului relativ calculată pentru cohorta mITT pe baza incidenței seroconversiei (după momentul inițial).

Comparațiile pentru grupurile active ale studiului sunt efectuate comparativ cu placebo.

Tabelul 10: Eficacitatea și aderența în studiul CO-US-104-0380 (Partner PrEP)

Cuantificarea Număr cu Tenofovir detectat/ Risc estimat pentru protecția HIV-medicamentului de Probe totale (%) 1: Detecție versus nicio detecție a studiu Tenofovir

Caz Cohortă Reducerea Valoare-p riscului relativ (IÎ 95%)

Grupul 3/12 (25%) 375/465 (81%) 90% (56%, 98%) 0,002

FTC/tenofovir disoproxila

Grupul tenofovir 6/17 (35%) 363/437 (83%) 86% (67%, 95%) < 0,001 disoproxila Participanții la substudiul aderențeib

Substudiul Placebo Tenofovir Reducerea Valoare-p aderenței disoproxil 245 riscului relativ (IÎ mg + asocierea 95%) de emtricitabină și tenofovir disoproxil

Seroconversii/N b 14/404 (3,5%) 0/745 (0%) 100% (87%, 100%) < 0,001 a ‘Caz’ = seroconvertit HIV; 'Cohortă” = 100 de subiecți selectați aleatoriu din grupul cu tenofovir disoproxil 245 mg și asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil. Au fost evaluate numai probele de Caz sau Cohortă de la subiecții randomizați fie la tenofovir disoproxil 245 mg fie la asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil pentru nivelurile plasmatice detectabile de tenofovir. b Participanții la substudiu au fost monitorizați activ în ceea ce privește aderența la tratament, de exemplu vizite la domiciliu neanunțate și numărarea comprimatelor, și consiliere pentru îmbunătățirea complianței cu medicamentul de studiu.

Nu au fost efectuate studii clinice cu asocierea emtricitabină și tenofovir disoproxil la copii și adolescenți.

Eficacitatea și siguranța clinică ale asocierii emtricitabină și tenofovir disoproxil au fost stabilite din studiile clinice efectuate cu emtricitabină și tenofovir disoproxil administrate în monoterapie.

Studii clinice cu emtricitabină

La sugari și copii peste 4 luni, majoritatea pacienților tratați cu emtricitabină au obținut sau menținut supresia completă a ARN HIV-1 plasmatic pe parcursul a 48 săptămâni (89% au obținut ≤ 400 copii/ml, iar 77% au obținut ≤ 50 copii/ml).

Studii clinice cu tenofovir disoproxil

În studiul GS-US-104-0321, 87 pacienți infectați cu HIV-1 (cu vârste de 12 până la < 18 ani), tratați anterior, au primit tenofovir disoproxil (n = 45) sau placebo (n = 42) în combinație cu un regim de fond optimizat (OBR) timp de 48 săptămâni. Având în vedere limitările studiului, nu a putut fi demonstrat un beneficiu al tenofovirului disoproxil față de placebo în săptămâna 24, pe baza valorilor plasmatice ale ARN HIV-1. Totuși, pe baza extrapolării datelor obținute la adulți și a datelor farmacocinetice comparative, este de așteptat un beneficiu la populația de adolescenți (vezi pct. 5.2).

La pacienții care au primit tratament cu tenofovir disoproxil sau placebo, valorile medii la momentul inițial ale scorului Z al DMO la nivelul coloanei lombare au fost de -1,004 și respectiv -0,809, iar valorile medii ale scorului Z al DMO la nivelul întregului corp au fost de -0,866 și respectiv -0,584.

Valorile medii ale modificărilor în săptămâna 48 (sfârșitul fazei dublu-orb) au fost de -0,215 și -0,165 pentru scorul Z al DMO la nivelul coloanei lombare și de -0,254 și -0,179 pentru scorul Z al DMO la nivelul întregului corp, în grupul tratat cu tenofovir disoproxil și, respectiv, în grupul tratat cu placebo.

Rata medie de creștere a DMO a fost mai mică în grupul tratat cu tenofovir disoproxil față de grupul tratat cu placebo. În săptămâna 48, șase adolescenți din grupul tratat cu tenofovir disoproxil și un adolescent din grupul placebo au prezentat o reducere semnificativă a DMO la nivelul coloanei lombare (definită printr-o reducere > 4%).În rândul celor 28 pacienți tratați timp de 96 săptămâni cu tenofovir disoproxil, scorurile Z ale DMO s-au redus cu -0,341 la nivelul coloanei lombare și cu -0,458 la nivelul întregului corp.

În studiul GS-US-104-0352, 97 pacienți cu vârste de 2 până la < 12 ani, tratați anterior, cu supresie virusologică stabilă sub regimuri conținând stavudină sau zidovudină, au trecut în mod randomizat fie la tenofovir disoproxil în locul regimului cu stavudină sau zidovudină (n = 48), fie au continuat regimul inițial (n = 49) timp de 48 săptămâni. În săptămâna 48, 83% dintre pacienții tratați cu tenofovir disoproxil și 92% dintre cei tratați cu stavudină sau zidovudină prezentau valori < 400 copii/ml ale ARN HIV-1 plasmatic. Diferența dintre procentajele de pacienți care au menținut valori < 400 copii/ml în săptămâna 48 a fost determinată în primul rând de numărul mai mare de întreruperi în grupul tratat cu tenofovir disoproxil. După excluderea datelor lipsă, 91% dintre pacienții tratați cu tenofovir disoproxil și 94% dintre cei tratați cu stavudină sau zidovudină prezentau valori < 400 copii/ml ale ARN HIV-1 plasmatic în săptămâna 48.

Au fost raportate reduceri ale DMO la copii și adolescenți. La pacienții care au primit tratament cu tenofovir disoproxil sau stavudină sau zidovudină, valorile medii ale scorului Z al DMO la nivelul coloanei lombare au fost de -1,034 și respectiv -0,498, iar valorile medii ale scorului Z al DMO la nivelul întregului corp au fost de -0,471 și respectiv -0,386. Valorile medii ale modificărilor în săptămâna 48 (sfârșitul fazei dublu-orb) au fost de -0,032 și -0,087 pentru scorul Z al DMO la nivelul coloanei lombare și de -0,184 și -0,027 pentru scorul Z al DMO la nivelul întregului corp, în grupul tratat cu tenofovir disoproxil și, respectiv, în grupul tratat cu stavudină sau zidovudină. Rata medie de creștere osoasă la nivelul coloanei lombare în săptămâna 48 a fost similară în cele două grupuri tratate cu tenofovir disoproxil, respectiv stavudină sau zidovudină. Creșterea osoasă la nivelul întregului corp a fost mai scăzută în grupul tratat cu tenofovir disoproxil față de grupul tratat cu stavudină sau zidovudină. Un subiect tratat cu tenofovir disoproxil și nici unul tratat cu stavudină sau zidovudină au experimentat reducere semnificativă (>4%) al DMO la nivelul coloanei lombare în săptămâna 48. La 64 subiecți tratați cu tenofovir disoproxil timp de 96 săptămâni s-a înregistrat o reducere s scorului Z al DMO de -0,012 la nivelul coloanei lombare și de -0,338 la nivelul întregului corp. Scorurile Z al

DMO nu au fost ajustate pentru înălțime și greutate.

În studiul GS-US-104-0352, 8 dintre cei 89 copii și adolescenți tratați cu tenofovir disoproxil au întrerupt tratamentul cu medicamentul de studiu din cauza unor evenimente adverse renale. La cinci subiecți (5,6%) s-au constat rezultate ale analizelor de laborator concordante din punct de vedere clinic cu tubulopatia renală proximală, iar 4 dintre aceția au întrerupt tratamentul cu tenofovir disoproxil (durata medie de expunere la tenofovir disoproxil a fost de 331 săptămâni).

Siguranţa şi eficacitatea asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil la copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani nu au fost stabilite. Agenția Europeană pentru Medicamente a suspendat temporar obligația de depunere a rezultatelor studiilor efectuate cu medicamentul de referință care conține emtricitabină și tenofovir disoproxil la una sau mai multe subgrupe de copii și adolescenți în tratamentul infecției cu HIV-1 și pentru profilaxia ante-expunere (vezi pct. 4.2 pentru informații privind utilizarea la copii și adolescenți).

Bioechivalenţa unui comprimat filmat din asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil cu o capsulă de emtricitabină 200 mg şi un comprimat filmat de tenofovir disoproxil 245 mg a fost stabilită după administrarea unei doze unice la subiecţi sănătoşi în condiţii de repaus alimentar. După administrarea orală a asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil la subiecţii sănătoşi, emtricitabina şi tenofovirul disoproxil sunt absorbite rapid, iar tenofovirul disoproxil este convertit în tenofovir. Concentraţiile maxime de emtricitabină şi tenofovir sunt observate în probele de ser recoltate la 0,5 până la 3 ore de la administrarea dozei în condiţii de repaus alimentar. Administrarea asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil cu alimente a determinat o întârziere de aproximativ trei sferturi de oră în atingerea concentraţiilor maxime de tenofovir. Creşteri ale ASC şi Cmax ale tenofovirului de aproximativ 35% şi respectiv 15% au fost observate când medicamentul a fost administrat împreună cu o masă bogată în grăsimi sau una uşoară, în comparaţie cu administrarea în condiţii de repaus alimentar. Pentru optimizarea absorbţiei tenofovirului, se recomandă administrarea asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil cu alimente.

După administrarea intravenoasă volumul distribuţiei emtricitabinei şi tenofovirului a fost de aproximativ 1,4 l/kg şi respectiv 800 ml/kg. După administrarea orală a emtricitabinei sau a tenofovirului disoproxil, emtricitabina şi tenofovirul sunt distribuite extensiv în întreg organismul.

Legarea in vitro a emtricitabinei de proteinele plasmatice umane a fost < 4% şi nu a depins de concentraţia de emtricitabină, pentru concentraţii cuprinse între 0,02 şi 200 μg/ml. Legarea in vitro a tenofovirului de proteinele plasmatice sau serice a fost < 0,7 şi respectiv 7,2%, pentru concentraţii de tenofovir cuprinse între 0,01 şi 25 μg/ml.

Metabolizarea emtricitabinei este limitată. Biotransformarea emtricitabinei include oxidarea grupului tiol, cu formarea de 3'-sulfoxid diastereomeri (aproximativ 9% din doză), şi conjugarea cu acidul glucuronic, cu formarea de 2'-O-glucuronid (aproximativ 4% din doză). Studiile in vitro au stabilit că nici tenofovirul disoproxil şi nici tenofovirul nu sunt substraturi pentru enzimele citocromului P450.

Nici emtricitabina şi nici tenofovirul nu au inhibat in vitro metabolizarea medicamentelor mediate de niciuna din izoenzimele majore ale citocromului P450 uman implicate în biotransformarea medicamentelor. De asemenea, emtricitabina nu a inhibat uridin-5'-difosfoglucuronil transferaza, enzima responsabilă de glucuronoconjugare.

Emtricitabina este în principal excretată prin rinichi; întreaga doză administrată se regăseşte în urină (aproximativ 86%) şi fecale (aproximativ 14%). Treisprezece la sută din doza de emtricitabină a fost regăsită în urină sub forma a trei metaboliţi. Clearance-ul sistemic al emtricitabinei a fost în medie de 307 ml/min. După administrarea orală, timpul de înjumătăţire plasmatică prin eliminare al emtricitabinei este de aproximativ 10 ore.

Tenofovir este excretat în principal prin rinichi, atât prin filtrare glomerulară cât şi prin secreţie tubulară activă; aproximativ 70-80% din doză este excretată nemodificată în urină după administrarea intravenoasă. Clearance-ul aparent al tenofovirului a fost în medie de aproximativ 307 ml/min.

Clearance-ul renal a fost estimat la aproximativ 210 ml/min, ceea ce depăşeşte rata de filtrare glomerulară. Aceasta indică faptul că secreţia tubulară activă este o parte importantă a eliminării tenofovirului. După administrarea orală, timpul de înjumătăţire plasmatică prin eliminare al tenofovirului este de aproximativ 12 până la 18 ore.

Nu s-au efectuat studii de farmacocinetică pentru emtricitabină sau tenofovir la pacienţii vârstnici (cu vârsta peste 65 ani).

Farmacocinetica emtricitabinei şi a tenofovirului este similară la pacienţii de sex masculin şi pacienţii de sex feminin.

Nu s-au identificat diferenţe farmacocinetice dependente de originea etnică, importante din punct de vedere clinic, pentru emtricitabină. Nu a fost studiată farmacocinetica tenofovirului la diferite grupuri etnice.

Nu s-au efectuat studii de farmacocinetică cu asocierea de emtricitabină și tenofovir disoproxil la copii şi adolescenţi (cu vârsta sub 18 ani). Farmacocinetica tenofovirului la starea de echilibru a fost evaluată la 8 pacienți adolescenți infectați cu HIV-1 (cu vârste de la 12 până la < 18 ani) cu greutate corporală ≥ 35 kg și la 23 de copii infectați cu HIV-1 cu vârste de la 2 până la < 12 ani. Expunerea la tenofovir obținută la acești copii și adolescenți care au primit doze zilnice orale de tenofovir disoproxil 245 mg sau tenofovir disoproxil 6,5 mg/kg corp până la o doză maximă de 245 mg a fost similară expunerii obținute la adulții care primeau doze unice zilnice de tenofovir disoproxil 245 mg Nu s-au efectuat studii de farmacocinetică cu tenofovir disoproxil la copii cu vârsta sub 2 ani. În general, farmacocinetica emtricitabinei la sugari, copii şi adolescenţi (cu vârsta cuprinsă între 4 luni şi 18 ani) este similară celei observate la adulţi.

Sunt disponibile date farmacocinetice limitate pentru emtricitabină şi tenofovir după administrarea concomitentă ca preparate separate sau sub formă de asociere de emtricitabină și tenofovir disoproxil la pacienţii cu insuficienţă renală. Parametrii farmacocinetici au fost determinaţi în principal după administrarea de doze unice de emtricitabină 200 mg sau tenofovir disoproxil 245 mg la pacienţii neinfectaţi cu HIV, cu grade variabile de insuficienţă renală. Gradul de insuficienţă renală a fost definit în funcţie de clearance-ul creatininei (ClCr) la momentul iniţial (funcţie renală normală la un

ClCr > 80 ml/min; insuficienţă renală uşoară la un ClCr = 50-79 ml/min; insuficienţă renală moderată la un ClCr = 30-49 ml/min şi insuficienţă renală severă la un ClCr = 10-29 ml/min).

Media expunerii sistemice (VC%) la emtricitabină a crescut de la 12 (25%) μg*h/ml la pacienţii cu funcţie renală normală, la 20 (6%) μg*h/ml, 25 (23%) μg*h/ml şi 34 (6%) μg*h/ml, la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară, moderată şi respectiv severă.

Media expunerii sistemice (VC%) la tenofovir a crescut de la 2185 (12%) ng*h/ml la pacienţii cu funcţie renală normală, la 3064 (30%) ng*h/ml, 6009 (42%) ng*h/ml şi 15985 (45%) ng*h/ml, la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară, moderată şi respectiv severă.

Este de aşteptat ca intervale mai mari între dozele asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil administrate la pacienţii cu insuficienţă renală moderată, să determine concentraţii plasmatice maxime mai ridicate şi nivele mai scăzute ale Cmin în comparaţie cu pacienţii cu funcţie renală normală.

La persoanele cu insuficienţă renală în stadiu final (IRSF) trataţi prin hemodializă, expunerile sistemice între sesiunile de dializă au crescut substanţial pe parcursul a 72 ore la 53 (19%) μg*h/ml în cazul emtricitabinei, şi pe parcursul a 48 ore la 42857 (29%) ng*h/ml în cazul tenofovirului.

S-a efectuat un studiu clinic de mică anvergură pentru evaluarea siguranţei, activităţii antivirale şi a farmacocineticii tenofovirul disoproxil în asociere cu emtricitabină la pacienţi cu insuficienţă renală infectaţi cu HIV. Un subgrup de pacienţi cu un clearance al creatininei la momentul iniţial între 50 şi 60 ml/min, cărora li s-a administrat medicamentul o dată pe zi, au prezentat o creştere de 2-4 ori a expunerii la tenofovir şi o deteriorare a funcţiei renale.

Farmacocinetica emtricitabinei și tenofovirului la copii şi adolescenţi cu insuficiență renală nu au fost studiate. Nu sunt disponibile date pentru a face recomandări privind doza (vezi pct. 4.2 și 4.4).

Farmacocinetica asocierii de emtricitabină și tenofovir disoproxil nu a fost studiată la pacienţii cu insuficienţă hepatică.

Farmacocinetica emtricitabinei nu a fost studiată la subiecţii neinfectaţi cu VHB şi având grade diferite de insuficienţă hepatică. În general, farmacocinetica emtricitabinei la subiecţii infectaţi cu

VHB a fost similară celei observate la subiecţii sănătoşi şi la subiecţii infectaţi cu HIV.

O doză unică de tenofovir disoproxil 245 mg a fost administrată la pacienţii neinfectaţi cu HIV, dar având grade diferite de insuficienţă hepatică definite conform clasificării Child-Pugh-Turcotte (CPT).

Farmacocinetica tenofovirului nu a fost modificată substanţial la pacienţii cu insuficienţă hepatică, ceea ce sugerează că ajustarea dozei nu este necesară la aceşti pacienţi. Valorile medii (VC%) Cmax şi

ASC0-∞ ale tenofovirului au fost 223 (34,8%) ng/ml şi 2050 (50,8%) ng*h/ml, respectiv, la pacienţii cu funcţie normală, în comparaţie cu 289 (46,0%) ng/ml şi 2310 (43,5%) ng*h/ml la pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată, şi 305 (24,8%) ng/ml şi 2740 (44,0%) ng*h/ml la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă.

Emtricitabină: Datele non-clinice referitoare la emtricitabină nu au evidenţiat niciun risc special pentru om pe baza studiilor convenţionale farmacologice privind evaluarea siguranţei, toxicitatea după doze repetate, genotoxicitatea, carcinogenitatea şi toxicitatea asupra funcţiei de reproducere şi dezvoltării.

Tenofovir disoproxil: Studiile farmacologice non-clinice privind evaluarea siguranţei tenofovirului disoproxil nu au evidenţiat niciun risc special pentru om. Modificările observate în studiile privind toxicitatea după doze repetate, efectuate la şobolani, câini şi maimuţe, la nivele de expunere mai mari sau egale cu cele clinice şi cu posibilă relevanţă pentru utilizarea clinică, includ toxicitate renală şi la nivel osos, precum şi o scădere a concentraţiei plasmatice de fosfat. Toxicitatea la nivel osos s-a manifestat sub formă de osteomalacie (la maimuţe) şi scădere a densităţii minerale osoase (DMO) (la şobolani şi câini). Toxicitatea la nivel osos la exemplarele adulte tinere de şobolani şi câini a apărut la expuneri ≥ 5 ori faţă de expunerea la pacienţi (copii şi adolescenţi sau adulţi); toxicitatea la nivel osos a apărut la maimuţe tinere infectate la expuneri foarte mari după administrarea subcutanată (≥ 40 ori faţă de expunerea la pacienţi). Datele obţinute din studiile efectuate la şobolani şi maimuţe au indicat existenţa unei reduceri a absorbţiei intestinale a fosfatului, determinată de medicament, cu o potenţială reducere secundară a DMO.

În studiile de genotoxicitate, testul in vitro al limfomului la şoarece a fost pozitiv, rezultatele au fost echivoce pentru una dintre tulpinile utilizate la testul Ames şi testul de sinteză neprogramată a ADN-ului, efectuat pe hepatocite primare de şobolan, a fost uşor pozitiv. Cu toate acestea, testul micronucleilor efectuat in vivo la şoarece, pe celule din măduva osoasă, a fost negativ.

Studiile de carcinogenitate efectuate la şobolani şi şoareci, cu administrarea orală a medicamentului, au evidenţiat numai o incidenţă scăzută a tumorilor duodenale la şoareci, în cazul administrării unei doze extrem de mari. Este puţin probabil ca aceste tumori să fie relevante la om.

Studiile privind toxicitatea asupra funcţiei de reproducere la şobolani şi iepuri nu au evidenţiat efecte asupra parametrilor care evaluează împerecherea, fertilitatea, gestaţia sau dezvoltarea fetală. Cu toate acestea, tenofovirul disoproxil a determinat diminuarea indicelui de viabilitate şi a greutăţii puilor, în studiile de toxicitate peri- şi postnatală, la doze maternotoxice.

Asocierea emtricitabinei cu tenofovirul disoproxil: Studiile privind genotoxicitatea şi toxicitatea după doze repetate, cu durata de o lună sau mai puţin, efectuate cu cele două componente administrate în asociere, nu au evidenţiat exacerbări ale efectelor toxicologice, în comparaţie cu studiile în care componentele au fost administrate separat.

Manitol

Celuloză microcristalină (E460)

Hidroxipropilceluloză de joasă substituție (E463)

Hipromeloză (E464)

Stearil fumarat de sodiu

Alcool polivinilic parțial hidrolizat (E1203)

Dioxid de titan (E171)

Macrogol 3350 (E1521)

Talc (E553b)

Indigo carmin lac de aluminiu (E132)

Oxid galben de fer (E172)

Nu este cazul.

Blister: 2 ani

Flacon din PEÎD: 2 ani

Stabilitatea în cursul utilizării

Flacon PEÎD

S-a demonstrat stabilitatea medicamentului pentru o perioadă de 60 de zile de la deschiderea flaconului.

Blister: A se păstra la temperaturi sub 30ºC. A se păstra în ambalajul original pentru a fi protejat de umiditate.

Flacon: A se păstra în ambalajul original pentru a fi protejat de umiditate. A se păstra flaconul bine închis.

Blistere din OPA-Al-PVC/Al

Blistere din OPA-Al-PE+desicant/Al-PE

Cutii a câte 30, 30 (30x1) și 90 comprimate filmate.

Flacon din PEÎD prevăzut cu sistem de închidere securizat pentru copii

Flacon din PEÎD, de culoare albă, opacă, cu pereți îngroșați cu capacitatea de 100 ml, prevăzut cu capac din polipropilenă (PP) de 38 mm și un recipient cu 3 g desicant.

Cutii a câte 30, 90 (3 flacoane a câte 30), ambalaj multiplu conținând 90 (3 cutii cu 30) comprimate filmate.

Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.

Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările locale.

Teva Pharmaceuticals S.R.L.

Bulevardul Ion Mihalache nr. 11-13

Biroul P30, Corp C1, parter

Sector 1, Bucureşti

România

13984/2021/01-09

Data primei autorizări - Iunie 2016

Reînnoirea autorizației - Iunie 2021

Ianuarie 2025