Prospect EMANERA 20mg capsule gastrorezistente

Emanera 20 mg capsule gastrorezistente

Emanera 40 mg capsule gastrorezistente

Emanera 20 mg capsule gastrorezistente

Fiecare capsulă gastrorezistentă conţine esomeprazol 20 mg (sub formă de magneziu dihidrat).

Emanera 40 mg capsule gastrorezistente

Fiecare capsulă gastrorezistentă conţine 40 mg esomeprazol (sub formă de magneziu dihidrat).

capsule gastrorezistente 20 mg capsule gastrorezistente 40 mg zahăr 28,464-32,556 mg 56,928-65,111 mg

Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.

Capsulă gastrorezistentă 20 mg:

Corpul şi capacul capsulei sunt de culoare roz deschis. Conţinutul capsulei este format din pelete de culoare albă până la aproape albă.

40 mg:

Corpul şi capacul capsulei sunt de culoare roz închis. Conţinutul capsulei este format din pelete de culoare albă până la aproape albă.

Emanera capsule este indicat la adulți pentru:

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)

- Tratamentul esofagitei erozive de reflux

- Tratamentul de lungă durată al pacienţilor cu esofagită vindecată, pentru prevenirea recidivei

- Tratamentul simptomatic al bolii de reflux gastro-esofagian (BRGE)

În asociere cu o schemă terapeutică antibacteriană adecvată pentru eradicarea Helicobacter pylori şi:

- Vindecarea ulcerului duodenal asociat infecţiei cu Helicobacter pylori

- Prevenirea recidivelor ulcerelor gastro-duodenale la pacienţii cu ulcere asociate infecţiei cu

Helicobacter pylori

Pacienţii care necesită terapie continuă cu AINS:

- Vindecarea ulcerelor gastrice asociate tratamentului cu AINS

- Prevenirea ulcerelor gastrice şi duodenale asociate tratamentului cu AINS la pacienţii cu risc

Tratamentul de lungă durată, după prevenirea resângerărilor din ulcerele gastro-duodenale indusă prin administrare i.v.

Tratamentul sindromului Zollinger Ellison

Emanera este indicată la adolescenţi cu vârsta peste 12 ani pentru:

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)

- Tratamentul esofagitei erozive de reflux

- Tratamentul de lungă durată al pacienţilor cu esofagită vindecată, pentru prevenirea recidivei

- Tratamentul simptomatic al bolii de reflux gastro-esofagian (BRGE)

În asociere cu antibiotice pentru tratamentul ulcerului duodenal determinat de Helicobacter pylori

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)

- Tratamentul esofagitei erozive de reflux 40 mg o dată pe zi timp de 4 săptămâni.

Se recomandă un tratament adiţional de 4 săptămâni pentru pacienţii la care esofagita nu a fost vindecată sau care au simptome persistente.

- Tratamentul de lungă durată al pacienţilor cu esofagită vindecată, pentru prevenirea recidivei 20 mg o dată pe zi.

- Tratamentul simptomatic al bolii de reflux gastro-esofagian (BRGE) 20 mg o dată pe zi, la pacienţii fără esofagită. Dacă nu s-a obţinut controlul simptomelor după 4 săptămâni, pacientul trebuie investigat suplimentar. După ce simptomele s-au ameliorat, un control al simptomelor ulterioare poate fi obţinut utilizând 20 mg o dată pe zi. La adulţi, poate fi utilizată la cerere o schemă de administrare cu 20 mg o dată pe zi, la nevoie. La pacienţii trataţi cu AINS cu risc de a dezvolta ulcere gastrice şi duodenale, controlul simptomelor ulterioare utilizând o schemă de administrare la cerere nu este recomandată.

În asociere cu o schemă terapeutică antibacteriană adecvată pentru eradicarea Helicobacter pylori și

- Vindecarea ulcerului duodenal asociat infecţiei cu Helicobacter pylori

- Prevenirea recurenţei ulcerelor gastro-duodenale la pacienţii cu ulcere asociate infecţiei cu

Helicobacter pylori 20 mg Emanera cu 1 g amoxicilină şi 500 mg claritromicină, toate de două ori pe zi timp de 7 zile.

Pacienţi care necesită tratament continuu cu AINS

- Vindecarea ulcerelor gastrice asociate tratamentului cu AINS

Doza uzuală este de 20 mg o dată pe zi. Durata tratamentului este de 4-8 săptămâni.

- Prevenirea ulcerelor gastrice şi duodenale asociate tratamentului cu AINS la pacienţii cu risc 20 mg o dată pe zi.

Tratamentul de lungă durată, după prevenirea resângerărilor din ulcerele gastro-duodenale, indusă prin administrare i.v.

40 mg o dată pe zi, timp de 4 săptămâni de la prevenirea resângerărilor din ulcerele gastro-duodenale indusă prin administrare i.v.

Tratamentul sindromului Zollinger Ellison

Doza iniţială recomandată este de 40 mg Emanera, de două ori pe zi. Ulterior, doza trebuie ajustată individual şi tratamentul continuat atâta timp cât este indicat clinic. În funcţie de datele clinice disponibile, majoritatea pacienţilor pot fi controlaţi cu doze cuprinse între 80 şi 160 mg esomeprazol zilnic. Cu doze peste 80 mg zilnic, doza trebuie divizată şi administrată de două ori pe zi.

Ajustarea dozei nu este necesară la pacienţii cu insuficienţă renală. Datorită experienţei limitate la pacienţii cu insuficienţă renală severă, aceşti pacienţi trebuie trataţi cu atenţie (vezi pct. 5.2).

Ajustarea dozei nu este necesară la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară până la moderată. Pentru pacienţii cu insuficienţă hepatică severă nu trebuie depăşită o doză maximă de 20 mg Emanera (vezi pct. 5.2).

Nu este necesară ajustarea dozei la vârstnici.

Adolescenţi cu vârsta peste 12 ani:

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)

- tratamentul esofagitei erozive de reflux 40 mg o dată pe zi timp de 4 săptămâni.

Se recomandă un tratament suplimentar de 4 săptămâni pentru pacienţii la care esofagita nu a fost vindecată sau care au simptome persistente.

- tratamentul pe termen lung al pacienţilor cu esofagită vindecată pentru prevenirea recurenţei 20 mg o dată pe zi.

- tratamentul simptomatic al bolii de reflux gastro-esofagian (BRGE) 20 mg o dată pe zi, la pacienţii fără esofagită. Dacă nu s-a obţinut controlul simptomelor după 4 săptămâni, pacientul trebuie investigat suplimentar. După ce simptomele s-au ameliorat, un control al simptomelor ulterioare poate fi obţinut utilizând 20 mg pe zi.

Tratamentul ulcerului duodenal cauzat de infecţia cu Helicobacter pylori

Atunci când se alege o schemă de terapie asociată trebuie luate în considerare ghidurile oficiale naţionale, regionale şi locale cu privire la rezistenţa bacteriană, durata tratamentului (cel mai frecvent 7 zile dar, uneori, de până la 14 zile) şi utilizarea adecvată a medicamentelor antibacteriene. Tratamentul trebuie supervizat de un medic specialist.

Dozele recomandate sunt:

Greutate Doze 30 - 40 kg Tratament asociat cu două antibiotice: Emanera 20 mg, amoxicilină 750 mg şi claritromicină 7,5 mg/kg greutate corporală, fiecare administrat de două ori pe zi, timp de o săptămână.

> 40 kg Tratament asociat cu două antibiotice: Emanera 20 mg, amoxicilină 1 g şi claritromicină 500 mg, fiecare administrat de două ori pe zi, timp de o săptămână.

Emanera nu trebuie utilizat la copii cu vârsta mai mică de 12 ani, deoarece nu există date disponibile.

Capsulele trebuie înghiţite întregi, cu o cantitate de apă. Capsulele nu trebuie mestecate sau sfărâmate.

Pentru pacienţii cu dificultăţi la înghiţire, capsulele pot fi deschise şi peletele pot fi dispersate în jumătate de pahar cu apă plată. Nu trebuie utilizate alte lichide, deoarece învelişul enteric se poate dizolva. Apa cu pelete se bea imediat sau în decurs de 30 de minute. Se clăteşte paharul cu jumătate de pahar cu apă şi se bea. Peletele nu trebuie mestecate sau sfărâmate.

Pentru pacienţii care nu pot înghiţi, capsulele pot fi deschise şi peletele pot fi dispersate în apă plată şi administrate printr-o sondă gastrică (≥16 dimensiune franceză) (vezi pct. 6.6).

Capsula desicantă din flacon nu este comestibilă și nu trebuie înghițită.

Hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă, benzimidazoli substituiţi sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1.

Administrarea concomitentă a esomeprazolului cu nelfinavir este contraindicată (vezi pct. 4.5).

În prezenţa oricărui simptom de alarmă (de exemplu, pierdere în greutate neintenţionată semnificativă, vărsături recurente, disfagie, hematemeză sau melenă) şi când se suspectează sau este confirmată prezenţa unui ulcer gastric, trebuie exclus diagnosticul de malignitate, deoarece tratamentul cu

Emanera poate ameliora simptomele şi întârzia diagnosticul.

Utilizarea pe termen lung

Pacienţii cu tratament de lungă durată (în special cei trataţi pentru mai mult de un an) trebuie monitorizaţi la intervale constante.

Tratament la cerere

Pacienţii cu tratament la cerere trebuie instruiţi să se adreseze medicului dacă simptomele îşi modifică caracteristicile.

Eradicarea Helicobacter pylori

Când se prescrie esomeprazol pentru eradicarea Helicobacter pylori trebuie avute în vedere interacţiunile posibile dintre toate componentele triplei terapii. Claritromicina este un inhibitor potent al enzimei CYP3A4 şi contraindicaţiile şi interacţiunile medicamentoase ale claritromicinei trebuie avute în vedere când se utilizează terapia triplă la pacienţii trataţi concomitent cu alte medicamente metabolizate pe calea CYP3A4, cum este cisaprida.

Infecţii gastro-intestinale

Tratamentul cu inhibitori de pompă de protoni poate duce la o uşoară creştere a riscului infecţiilor gastro-intestinale, cum sunt cele cu Salmonella şi Campylobacter (vezi pct. 5.1).

Absorbţia vitaminei B12

Esomeprazolul, ca toate medicamentele care blochează secreţia acidă, poate reduce absorbţia vitaminei

B12 (cianocobalamina) din cauza hipo- sau aclorhidriei. Acest lucru trebuie să fie luat în considerare la pacienţii cu rezerve reduse sau cu factori de risc pentru o absorbţie redusă a vitaminei B12 în terapia pe termen lung.

S-a raportat apariţia de hipomagneziemie severă la pacienţii trataţi cu medicamente inhibitoare de pompă de protoni (IPP) precum esomeprazol, timp de cel puţin trei luni şi, în majoritatea cazurilor, timp de un an. Pot apărea manifestări grave ale hipomagneziemiei, precum fatigabilitate, tetanie, delir, convulsii, ameţeli, aritmii ventriculare, însă aceste manifestări pot avea un debut insidios şi pot fi trecute cu vederea. La pacienţii afectaţi, în majoritatea cazurilor, simptomele de hipomagneziemie s-au ameliorat după începerea tratamentului cu magneziu şi încetarea administrării IPP.

În cazul pacienţilor la care se anticipează un tratament de lungă durată sau al celor cărora li se administrează IPP împreună cu digoxin sau alte medicamente care pot determina apariţia hipomagneziemiei (de exemplu, diuretice), profesioniştii în domeniul sănătăţii trebuie să aibă în vedere determinarea concentraţiei de magneziu înaintea începerii tratamentului cu IPP şi, periodic, în timpul tratamentului.

Riscul de fractură

Administrarea de medicamente inhibitoare de pompă de protoni (IPP), în special în doze mari şi pe perioade îndelungate (peste 1 an) poate creşte moderat riscul de fractură de şold, fractură radio-carpiană şi de coloană vertebrală, predominant la pacienţii vârstnici sau la pacienţii cu alţi factori de risc cunoscuţi. Studiile observaţionale indică faptul că medicamentele inhibitoare de pompă de protoni pot determina creşterea cu 10-40% a riscului de fracturi. În anumite cazuri, respectiva creştere a riscului de fracturi este determinată de alţi factori de risc. Pacienţii cu risc de osteoporoză trebuie trataţi conform ghidurilor clinice curente şi trebuie să beneficieze de un aport adecvat de vitamina D şi calciu.

Utilizarea inhibitorilor de pompă de protoni (IPP) este asociată cu cazuri foarte rare de lupus eritematos cutanat subacut (LECS). Dacă apar leziuni, în special în zonele expuse razelor solare și sunt însoțite de artralgie, pacientul trebuie să se adreseze medicului, care trebuie să ia în considerare întreruperea tratamentului cu Emanera. Apariția LECS după un tratament anterior cu un PPI poate crește riscul apariției LECS și cu alți IPP.

Combinaţii cu alte medicamente

Nu este recomandată administrarea concomitentă a esomeprazolului cu atazanavir (vezi pct. 4.5). Dacă se consideră că administrarea concomitentă a atazanavirului cu un inhibitor de pompă de protoni este inevitabilă, se recomandă o monitorizare clinică atentă, în asociere cu o creştere a dozei de atazanavir până la 400 mg cu 100 mg ritonavir; doza de 20 mg esomeprazol nu trebuie depăşită.

Esomeprazolul este un inhibitor CYP2C19. Când se începe sau se termină tratamentul cu esomeprazol, potenţialul pentru interacţiuni cu medicamente metabolizate prin intermediul CYP2C19 ar trebui luat în considerare. A fost observată o interacţiune între clopidogrel şi esomeprazol (vezi pct. 4.5). Relevanţa clinică a acestei interacţiuni este incertă. Ca măsură de precauţie, utilizarea de esomeprazol şi clopidogrel ar trebui să fie evitată.

Când esomeprazolul se prescrie în tratament la cerere, trebuie luate în considerare implicaţiile asupra interacţiunilor cu alte medicamente, datorită fluctuaţiilor concentraţiilor plasmatice ale esomeprazolului (vezi pct. 4.5).

Reacții adverse cutanate severe (RACS), cum ar fi eritemul polimorf (EP), sindromul Stevens-Johnson (SSJ), necroliza epidermică toxică (NET), reacția medicamentoasă cu eozinofilie și simptome sistemice (RMESS), care pot pune viața în pericol sau pot fi letale au fost raportate foarte rar în cadrul tratamentului cu esomeprazol.

Pacienții trebuie informați cu privire la semnele și simptomele reacțiilor adverse cutanate severe de tipul EP/SSJ/TEN/RMESS și trebuie să solicite imediat sfatul medicului lor atunci când observă orice semne sau simptome sugestive.

Dacă apar semne și simptome ale reacției adverse cutanate severe, administrarea esomeprazolului trebuie oprită imediat și trebuie acordate îngrijiri medicale suplimentare/monitorizare atentă, după caz.

Tratamentul nu trebuie reluat la pacienți cu reacții adverse cutanate severe precum

EP/SSJ/TEN/RMESS.

Creşterea valorilor Cromograninei A (CgA) poate interfera cu investigaţiile pentru tumorile neuroendocrine. Pentru a evita această interferenţă, tratamentul cu Emanera trebuie oprit temporar pentru cel puţin 5 zile înainte de evaluarea CgA. În cazul în care concentrațiile plasmatice de CgA și gastrină nu au revenit la nivelul de referință după determinarea inițială, testele trebuie repetate la 14 zile după terminarea tratamentului cu inhibitor al pompei de protoni.

Emanera conţine zahăr (sucroză). Pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la fructoză, sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză sau insuficienţă a sucrazei-izomaltazei nu trebuie să utilizeze acest medicament.

Acest medicament conține sodiu sub 1 mmol (23 mg) per capsulă, adică practic “nu conține sodiu”.

Efecte ale esomeprazolului asupra farmacocineticii altor medicamente

Inhibitori ai proteazei

S-a raportat faptul că omeprazolul interacţionează cu unii inhibitori ai proteazei.

Importanţa clinică şi mecanismele din spatele acestor interacţiuni raportate nu este întotdeauna cunoscută. Creşterea pH-ului gastric în timpul tratamentului cu omeprazol poate modifica absorbţia inhibitorilor proteazei. Alte mecanisme posibile de interacţiune sunt prin inhibarea CYP2C19.

Pentru atazanavir şi nelfinavir, s-a raportat scăderea valorilor serice la administrarea concomitentă cu omeprazol, motiv pentru care nu este recomandată administrarea lor concomitentă. Administrarea concomitentă de omeprazol (40 mg o dată pe zi) cu atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg la voluntarii sănătoşi a determinat o reducere substanţială a expunerii la atazanavir (o scădere de aproximativ 75% a ASC, Cmax şi Cmin). Creşterea dozei de atazanavir la 400 mg nu a compensat impactul omeprazolului asupra expunerii la atazanavir. Administrarea concomitentă a omeprazolului (20 mg o dată pe zi) cu atazanavir 400 mg/ritonavir 100 mg la voluntari sănătoşi a evidenţiat o scădere cu aproximativ 30% a expunerii la atazanavir faţă de expunerea observată la administrarea atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg o dată pe zi fără administrare de omeprazol 20 mg o dată pe zi. Administrarea concomitentă a omeprazolului (40 mg, o dată pe zi) a redus valoarea medie a ASC , Cmax şi Cmin pentru nelfinavir cu 36-39% şi valoarea medie a ASC, Cmax şi Cmin pentru metabolitul activ farmacologic M8 a fost redusă cu 75-92%. Datorită efectelor farmacodinamice şi proprietăţilor farmacocinetice similare ale omeprazolului şi esomeprazolului, administrarea concomitentă a esomeprazolului cu atazanavir nu este recomandată (vezi pct 4.4) şi cu nelfinavir este contraindicată (vezi pct 4.3).

Pentru saquinavir (administrat concomitent cu ritonavir) s-a raportat creşterea valorilor serice (80-100%) în timpul tratamentului concomitent cu omeprazol (40 mg, o dată pe zi). Tratamentul cu omeprazol 20 mg o dată pe zi nu a avut efect asupra expunerii la darunavir (administrat concomitent cu ritonavir) şi amprenavir (administrat concomitent cu ritonavir). Tratamentul cu esomeprazol 20 mg o dată pe zi nu a avut efect asupra expunerii la amprenavir (cu sau fără administrare concomitentă de ritonavir). Tratamentul cu omeprazol 40 mg o dată pe zi nu a avut efect asupra expunerii la lopinavir (administrat concomitent cu ritonavir).

Atunci când este administrat împreună cu inhibitori de pompă de protoni (IPP), la unii pacienţi s-a raportat o creştere a concentraţiilor plasmatice de metotrexat. Întreruperea temporară a administrării esomeprazolului poate fi luată în considerare, în cazul administrării de doze mari de metotrexat.

S-a raportat că administrarea concomitentă de esomeprazol creşte concentraţiile plasmatice de tacrolimus. Este necesară instituirea unei monitorizări intense a concentraţiilor plasmatice de tacrolimus, precum şi a funcţiei renale (clearance-ul creatininei) şi, la nevoie, trebuie ajustată doza de tacrolimus.

Medicamente cu absorbţie dependentă de pH

Supresia acidităţii gastrice în timpul tratamentului cu esomeprazol şi alţi inhibitori ai pompei de protoni (IPP) poate determina scăderea sau creşterea absorbţiei medicamentelor, cu o absorbţie dependentă de pH-ul gastric. Absorbţia medicamentelor precum ketoconazol, itraconazol şi erlotinib poate scădea, iar absorbţia digoxinei poate creşte în timpul tratamentului cu esomeprazol sau orice alt medicament care reduce aciditatea gastrică. Tratamentul concomitent cu omeprazol (20 mg zilnic) şi digoxin la subiecţii sănătoşi a determinat o creştere a biodisponibilităţii digoxinei cu 10% (până la 30% la doi din zece subiecţi). Toxicitatea digoxinei a fost rareori raportată. Cu toate acestea, este necesară prudenţă când esomeprazolul este administrat în doze mari la pacienţii vârstnici.

Monitorizarea terapeutică a digoxinei trebuie intensificată.

Medicamente metabolizate de către enzima CYP2C19

Esomeprazolul inhibă CYP2C19, enzima principală implicată în metabolizarea esomeprazolului. Prin urmare, când esomeprazolul este administrat concomitent cu medicamente metabolizate de către enzima CYP2C19, cum sunt diazepam, citalopram, imipramină, clomipramină, fenitoină, etc, concentraţiile plasmatice ale acestor medicamente pot creşte şi poate fi necesară o reducere a dozei.

Acest lucru trebuie luat în considerare, în special, când se prescrie esomeprazol pentru tratamentul la cerere.

Diazepam

Administrarea concomitentă a 30 mg esomeprazol a determinat o scădere cu 45% a clearance-ului diazepamului, substrat al CYP2C19.

Administrarea concomitentă a 40 mg esomeprazol a determinat o creştere cu 13% a concentraţiilor plasmatice minime ale fenitoinei, la pacienţii epileptici. Se recomandă monitorizarea concentraţiilor plasmatice ale fenitoinei când tratamentul cu esomeprazol este iniţiat sau întrerupt.

Voriconazol

Omeprazolul (40 mg o dată pe zi) a crescut Cmax şi ASCτ a voriconazolului (un substrat CYP2C19) cu 15%, respectiv 41%.

Omeprazolul, ca şi esomeprazolul, acționează ca inhibitori ai CYP2C19. Într-un studiu încrucișat, omeprazolul administrat în doze de 40 mg la subiecții sănătoși a determinat creșterea Cmax și ASC a cilostazolului cu 18% și, respectiv, 26%, iar a unuia dintre metaboliții săi activi, cu 29% și, respectiv, 69%.

La voluntarii sănătoşi, administrarea concomitentă a 40 mg esomeprazol a determinat o creştere cu 32% a ariei de sub curba concentraţiei plasmatice în funcţie de timp (ASC) şi o prelungire cu 31% a timpului de înjumătăţire plasmatică prin eliminare (t1/2), dar nu şi o creştere semnificativă a concentraţiilor plasmatice maxime pentru cisapridă. Prelungirea uşoară a intervalului QT observată după administrarea cisapridei în monoterapie nu a fost prelungită suplimentar când cisaprida s-a administrat concomitent cu esomeprazolul (vezi şi pct. 4.4).

Administrarea concomitentă a 40 mg esomeprazol la pacienţii trataţi cu warfarină în cadrul unui studiu clinic a arătat că timpii de coagulare se aflau în intervalul valorilor normale. Totuşi, după punerea pe piaţă a medicamentului, în timpul tratamentului concomitent, au fost raportate câteva cazuri izolate de

INR crescut, semnificative clinic. Se recomandă monitorizarea pacienţilor la iniţierea şi întreruperea tratamentului concomitent cu esomeprazol, pe parcursul tratamentului cu warfarină sau cu alţi derivaţi cumarinici.

Rezultatele din studiile clinice la indivizii sănătoşi au evidenţiat interacţiuni farmacocinetice (FC)/farmacodinamice (FD) între clopidogrel (300 mg ca doză de iniţiere, urmată de 75 mg/zi) şi esomeprazol (40 mg zilnic pe cale orală), determinând scăderea expunerii la metabolitul activ al clopidogrelului, în medie cu 40% şi o scădere a inhibării plachetare maxime (induse de ADP), în medie cu 14% .

Într-un studiu clinic la indivizii sănătoşi, expunerea la metabolitul activ al clopidogrelului a fost scăzută cu aproximativ 40% atunci când o combinaţie de doze fixe de 20 mg esomeprazol + acid acetilsalicilic (AAS) 81 mg a fost administrată împreună cu clopidogrel, comparativ cu clopidogrel administrat singur. Cu toate acestea, valorile maxime de inhibiţie a agregării plachetare (induse de

ADP) la aceşti indivizi au fost similare în ambele grupuri.

În studiile observaţionale şi clinice au fost raportate date contradictorii cu privire la implicaţiile clinice ale acestei interacţiuni farmacocinetică/farmacodinamie în ceea ce priveşte evenimentele cardiovasculare majore. Ca măsură de precauţie, utilizarea concomitentă de esomeprazol şi clopidogrel trebuie să fie descurajată.

Medicamente investigate fără interacţiuni relevante clinic

Amoxicilina şi chinidina

S-a demonstrat că esomeprazolul nu are efecte relevante din punct de vedere clinic asupra farmacocineticii amoxicilinei sau chinidinei.

Naproxen sau rofecoxib

Studiile care au evaluat administrarea concomitentă de esomeprazol şi naproxen sau rofecoxib nu au identificat interacţiuni farmacocinetice relevante clinic în timpul studiilor pe termen scurt.

Efecte ale altor medicamente asupra parametrilor farmacocinetici ai esomeprazolului

Esomeprazolul este metabolizat de către CYP2C19 şi CYP3A4. Administrarea concomitentă a esomeprazolului cu alt inhibitor al CYP3A4, claritromicina (500 mg de două ori pe zi) a determinat o dublare a expunerii (ASC) la esomeprazol. Administrarea concomitentă a esomeprazolului cu un inhibitor concomitent al CYP2C19 şi CYP3A4 poate duce la o creştere mai mare decât dublul expunerii la esomeprazol. Inhibitorul CYP2C19 şi CYP3A4, voriconazol, a crescut ASC pentru omeprazol cu 280%. Ajustarea dozei de esomeprazol nu este, de obicei, necesară în niciuna dintre aceste situaţii. Totuşi, trebuie luată în considerare ajustarea dozelor în cazul pacienţilor cu insuficienţă hepatică severă şi în cazul indicaţiei de tratament de lungă durată.

Medicamente inductoare ale CYP2C19 şi/sau CYP3A4

Substanţele active cunoscute ca inductoare ale CYP2C19 sau CYP3A4 sau ale ambelor (cum sunt rifampicina şi sunătoarea (Hypericum perforatum)) pot duce la scăderea concentraţiilor plasmatice de esomeprazol, prin creşterea ratei de metabolizare a esomeprazolului.

Studii de interacţiune au fost realizate numai la adulţi.

Pentru Emanera, datele clinice privind sarcinile expuse sunt insuficiente. În cazul amestecului racemic de omeprazol, datele dintr-un număr mare de sarcini expuse, din cadrul unor studii epidemiologice, nu au indicat apariţia malformaţiilor sau a efectelor fetotoxice. Studiile la animale cu esomeprazol nu au indicat efecte dăunătoare directe sau indirecte asupra dezvoltării embrionare sau fetale. Studiile la animale cu amestecul racemic nu au indicat efecte dăunătoare directe sau indirecte asupra sarcinii, naşterii sau dezvoltării postnatale. Medicamentul va fi prescris cu prudenţă la femeia gravidă.

Conform unui număr moderat de date privind femeile gravide (între 300-1000 de rezultate obţinute la gravide), nu s-au evidenţiat efecte malformative sau efecte toxice feto/neo-natale ale esomeprazolului.

Studiile la animale nu au evidenţiat efecte dăunătoare directe sau indirecte toxice asupra funcţiei de reproducere (vezi pct. 5.3).

Nu se cunoaşte dacă esomeprazolul se excretă în laptele uman. Nu există suficiente informaţii în ceea ce priveşte efectul esomeprazolului la sugari/copii. Esomeprazolul nu trebuie utilizat în timpul alăptării.

Studiile la animale cu un amestec racemic de omeprazol administrat oral nu au evidenţiat efecte directe asupra fertilităţii.

Esomeprazolul are o influenţă minoră asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.

Pot să apară reacţii adverse cum sunt ameţeală (mai puţin frecvente) şi tulburări de vedere (rare) (vezi pct. 4.8). Dacă aceste reacţii adverse apar, pacienţii nu trebuie să conducă vehicule sau să folosească utilaje.

Cefaleea, durerea abdominală, diareea şi greaţa sunt cele mai frecvent raportate reacţii adverse din studiile clinice (de asemenea, şi după punerea pe piaţă). Suplimentar, profilul de siguranţă este similar pentru diferite forme famaceutice, indicaţii terapeutice, grupe de vârstă şi grupuri de pacienţi. Nu s-a identificat o relaţie între doza administrată şi reacţiile adverse.

Următoarele reacţii adverse la medicament au fost identificate sau suspectate în cadrul programelor de studii clinice pentru esomeprazol şi după punerea pe piaţă a medicamentului. Niciuna dintre aceste reacţii adverse nu s-a demonstrat că depinde de doză.

Reacţiile adverse se clasifică în următoarele grupe, în funcţie de frecvenţă:

- Foarte frecvente (≥1/10)

- Frecvente (≥1/100 şi <1/10)

- Mai puţin frecvente (≥1/00 şi <1/100)

- Rare (≥1/10 000 şi <1/00)

- Foarte rare (<1/10 000)

- Cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele disponibile).

Clasificare pe Frecvență Reacții adverse sisteme și organe

Tulburări Rare Leucopenie, trombocitopenie hheemaattoollooggiiccee şşii Foarte rare Agranulocitoză, pancitopenie lliimffaattiiccee

Tulburări ale Rare Reacţii de hipersensibilitate, de exemplu, febră, sistemului imunitar angioedem, reacţii anafilactice/şoc

Tulburări Mai puţin Edeme periferice metabolice şi de frecvente nutriţie Rare Hiponatremia

Cu frecvenţă Hipomagneziemie (vezi pct 4.4), hipomagneziemie severă care necunoscută poate fi corelată cu hipocalcemie; hipomagneziemia poate fi, de asemenea, asociată cu hipokaliemie

Tulburări psihice Mai puţin Insomnie frecvente

Rare Agitaţie, confuzie, depresie

Foarte rare Agresivitate, halucinaţii

Tulburări ale Frecvente Cefalee sistemului nervos Mai puţin Ameţeli, parestezii, somnolenţă frecvente

Rare Tulburări ale gustului

Tulburări oculare Rare Vedere înceţoşată

Tulburări acustice Mai puţin Vertij şi vestibulare frecvente

Tulburări Rare Bronhospasm respiratorii, toracice şi mediastinale

Tulburări gastro- Frecvente Dureri abdominale, constipaţie, diaree, flatulenţă, intestinale greaţă/vărsături, polipi ai glandelor fundice (benigni)

Mai puţin Xerostomie frecvente

Rare Stomatită, candidoză gastro-intestinală

Cu frecvenţă Colită microscopică necunoscută

Tulburări Mai puţin Creştere a valorilor serice ale enzimelor hepatice hepatobiliare frecvente

Rare Hepatită însoţită sau nu de icter

Foarte rare Insuficienţă hepatică, encefalopatie la pacienţii cu afecţiuni hepatice preexistente

Afecţiuni cutanate Mai puţin Dermatită, prurit, erupţie cutanată tranzitorie, urticarie şi ale ţesutului frecvente subcutanat Rare Alopecie, fotosensibilizare

Foarte rare Eritem polimorf, sindrom Stevens-Johnson, necroliză epidermică toxică (NET), reacție medicamentoasă cu eozinofilie și simptome sistemice (RMESS)

Cu frecvență Lupus eritematos cutanat subacut (vezi pct 4.4) necunoscută

Tulburări musculo- Mai puţin Fractură de şold, fracură radio-carpiană şi de scheletice şi frecvente coloană vertebrală (vezi pct. 4.4) ale ţesutului Rare Artralgie, mialgie conjunctiv Foarte rare Slăbiciune musculară

Tulburări renale şi Foarte rare Nefrită interstiţială; la unii pacienţi a fost raportată concomitent ale căilor insuficienţă renală urinare

Tulburări ale Foarte rare Ginecomastie aparatului genital şi sânului

Tulburări generale Rare Stare generală de rău, diaforeză şi la nivelul locului de administrare

Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la

Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România

Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1

Bucureşti 011478- RO e-mail: adr@anm.ro

Website: www.anm.ro

Există experienţă limitată referitoare la supradozajul intenţionat. Simptomele descrise în legătură cu doza de 280 mg au fost simptome gastro-intestinale şi slăbiciune. Administrarea de doze unice de 80 mg esomeprazol a rămas fără urmări negative.

Nu se cunoaşte un antidot specific. Esomeprazolul se leagă în proporţie mare de proteinele plasmatice şi, ca urmare, nu este uşor/rapid dializabil. Similar oricărui alt caz de supradozaj, tratamentul trebuie să fie simptomatic şi trebuie utilizate măsuri generale de susţinere a funcţiilor vitale.

Grupa farmacoterapeutică: medicamente pentru afecţiuni determinate de secreţia gastrică acidă; inhibitori de pompă de protoni, codul ATC: A02BC05.

Esomeprazolul este izomerul S al omeprazolului şi reduce secreţia acidă gastrică printr-un mecanism de acţiune ţintit specific. Este un inhibitor specific al pompei acide din celulele parietale. Ambii izomeri -S şi -R ai omeprazolului au activitate farmacodinamică similară.

Esomeprazolul este o bază slabă şi este concentrat şi convertit în forma activă în mediul puternic acid din canaliculii secretorii ai celulei parietale, unde inhibă enzima H+/K+ ATP-aza, enzimă care reprezintă pompa de acid şi inhibă atât secreţia acidă bazală, cât şi secreţia acidă provocată.

După administrarea orală a unor doze de 20 mg şi 40 mg esomeprazol, efectul apare în decurs de o oră. După administrarea de doze repetate de 20 mg esomeprazol o dată pe zi timp de 5 zile, valoarea medie a secreţiei maxime de acid după stimularea cu pentagastrină scade cu 90% când este măsurată la 6-7 ore după administrarea dozei în cea de-a cincea zi.

După cinci zile de administrare orală a unor doze de 20 mg şi 40 mg esomeprazol, s-a menţinut un pH gastric peste 4 pentru un timp mediu de 13 ore şi 17 ore, respectiv peste 24 de ore la pacienţii cu boală de reflux gastro-esofagian simptomatică. Procentul de pacienţi la care s-a menţinut pH-ul intragastric peste 4 pentru cel puţin 8, 12, respectiv 16 ore a fost de 76%, 54%, respectiv 24% pentru esomeprazol 20 mg. Procentele corespunzătoare pentru esomeprazol 40 mg au fost 97%, 92%, respectiv 56%.

Utilizând ASC ca parametru înlocuitor pentru concentraţia plasmatică, s-a evidenţiat o relaţie între inhibarea secreţiei acide şi timpul de expunere.

Vindecarea esofagitei de reflux prin administrarea de esomeprazol în doză de 40 mg apare la aproximativ 78% dintre pacienţi după 4 săptămâni şi 93% după 8 săptămâni.

O săptămână de tratament cu 20 mg esomeprazol administrat de două ori pe zi şi antibiotice adecvate determină eradicarea cu succes a H.pylori la aproximativ 90% dintre pacienţi.

În cazul ulcerelor duodenale necomplicate, după administrarea timp de o săptămână a terapiei de eradicare, nu este necesară administrarea ulterioară de medicamente antisecretorii în monoterapie pentru vindecarea efectivă a ulcerului şi ameliorarea simptomelor.

Într-un studiu clinic randomizat, dublu-orb, placebo-controlat, pacienţii cu ulcer gastro-duodenal hemoragic confirmat endoscopic clasificat Forrest Ia, Ib, IIa sau IIb (9%, 43%, 38%, respectiv 10%) au fost distribuiţi randomizat pentru tratament cu esomeprazol soluţie perfuzabilă (n=375) sau placebo (n=389). După hemostaza endoscopică, pacienţilor li s-a administrat esomeprazol 80 mg, sub formă de perfuzie intravenoasă timp de 30 minute, urmată de perfuzie continuă a 8 mg pe oră, sau placebo, timp de 72 ore. După o perioadă iniţială de 72 ore, tuturor pacienţilor li s-a administrat într-un studiu deschis 40 mg esomeprazol pe cale orală, timp de 27 zile, pentru supresie acidă. Procentul de reapariţie a hemoragiei după 3 zile a fost de 5,9% în grupul tratat cu esomeprazol, comparativ cu 10,3% în grupul tratat cu placebo. La 30 zile după tratament, procentul de reapariţie a hemoragiei în grupul tratat cu esomeprazol a fost de 7,7%, faţă de 13,6% în grupul tratat cu placebo.

În timpul tratamentului cu medicamente antisecretorii, concentraţia plasmatică a gastrinei creşte ca răspuns la scăderea secreţiei acide. De asemenea, datorită scăderii secreţiei gastrice, creşte şi cromogranina A (CgA). Creşterea concentraţiilor CgA poate interfera cu rezultatele testelor pentru identificarea tumorilor neuroendocrine. Datele din literatură arată că tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni ar trebui întrerupt între 5 zile și 2 săptămâni înainte de determinarea CgA. Acest lucru permite nivelurilor CgA, care pot fi fals crescute după tratamentul cu IPP, să revină la nivelul de referință.

În timpul tratamentului de lungă durată cu esomeprazol, la pacienţi adulți și copii s-a observat o creştere a numărului de celule enterocromafine, posibil în relaţie cu creşterea concentraţiilor plasmatice ale gastrinei. Această observație se consideră a nu fi semnificativă clinic.

În timpul tratamentului de lungă durată cu medicamente antisecretorii administrate oral s-a raportat apariţia chisturilor glandulare gastrice, cu o frecvenţă întrucâtva crescută. Aceste modificări reprezintă o consecinţă fiziologică a inhibării pronunţate a secreţiei acide, sunt benigne şi par a fi reversibile.

Scăderea acidităţii gastrice, datorată unor cauze diverse, inclusiv prin administrarea inhibitorilor de pompă de protoni, determină creşterea numărului de bacterii rezidente din tractul gastro-intestinal.

Tratamentul cu inhibitori de pompă de protoni poate duce la creşterea uşoară a riscului de apariţie a infecţiilor gastro-intestinale, cum sunt cele cu Salmonella şi Campylobacter şi, la pacienţii spitalizaţi, posibil şi Clostridium difficile.

Eficacitate c linică

În două studii în care s-a utilizat drept comparator activ ranitidina, esomeprazolul a demonstrat un efect mai bun în vindecarea ulcerelor gastrice la pacienţii care utilizează AINS, incluzând inhibitorii selectivi ai COX-2.

În două studii cu comparator placebo, esomeprazolul a demonstrat un efect mai bun în prevenirea apariţiei ulcerelor gastrice şi duodenale la pacienţii care utilizează AINS (cu vârsta peste 60 de ani şi/sau cu ulcer în antecedente), incluzând inhibitorii selectivi ai COX-2.

Într-un studiu efectuat la copii şi adolescenți cu boală de reflux gastroesofagian (cu vârsta <1 şi până la 17 ani) cărora li s-a administrat tratament de lungă durată cu IPP, la 61% dintre copii a apărut o uşoară hiperplazie a celulelor ECL, fără semnificaţie clinică cunoscută şi fără evoluţie spre gastrită atrofică sau tumori carcinoide.

Esomeprazolul este instabil în mediu acid şi se administrează pe cale orală sub formă de granule enterosolubile. Conversia in vivo la izomerul R este neglijabilă. Absorbţia esomeprazolului este rapidă; concentraţiile plasmatice maxime apar la 1-2 ore după administrarea dozei. Biodisponibilitatea absolută este de 64% după o doză unică de 40 mg şi creşte la 89%, după administrarea de doze unice zilnice repetate. Valorile corespunzătoare pentru 20 mg esomeprazol sunt 50%, respectiv 68%.

Ingestia de alimente întârzie şi scade absorbţia esomeprazolului, cu toate că acest lucru nu influenţează semnificativ efectul esomeprazolului asupra acidităţii gastrice.

Volumul aparent de distribuţie la starea de echilibru la subiecţii sănătoşi este de aproximativ 0,22 l/kg greutate corporală. Esomeprazolul se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de 97%.

Esomeprazolul este complet metabolizat prin intermediul sistemul enzimatic al citocromului P450 (CYP). Cea mai mare parte a metabolizării esomeprazolului depinde de forma polimorfă a enzimei

CYP2C19, care răspunde de formarea metaboliţilor hidroxil- şi dimetil- esomeprazol. Restul depinde de o altă izoformă specifică, CYP3A4, responsabilă pentru formarea esomeprazol sulfonei, principalul metabolit plasmatic.

Parametrii de mai jos reflectă, în principal, proprietăţile farmacocinetice la persoanele care au enzima

CYP2C19 funcţională, denumiţi metabolizatori extensivi.

Clearance-ul plasmatic total este de aproximativ 17 l/oră după administrarea unei doze unice şi de aproximativ 9 l/oră după administrări repetate. Timpul de înjumătăţire plasmatică prin eliminare este de aproximativ 1,3 ore după administrarea de doze unice zilnice repetate. Esomeprazolul este eliminat complet din plasmă între administrări, fără nicio tendinţă de acumulare în timpul administrării zilnice unice.

Metaboliții principali al esomeprazolului nu au niciun efect asupra secreţiei gastrice acide.

Aproximativ 80% dintr-o doză orală de esomeprazol se excretă ca metaboliți în urină, iar restul prin materiile fecale. Mai puţin de 1% din compusul de bază se regăseşte în urină.

Proprietăţile farmacocinetice ale esomeprazolului au fost studiate la doze de până la 40 mg administrate de două ori pe zi. Aria de sub curba concentraţiei plasmatice în funcţie de timp creşte după administrări repetate de esomeprazol. Această creştere este dependentă de doză şi determină o creştere mai mult decât proporţională cu doza a ASC, după administrări repetate. Această dependenţă de doză şi timp se datorează unei scăderi a metabolizării la primul pasaj hepatic şi clearance-ului sistemic, ca urmare, probabil, a inhibării enzimei CYP2C19 de către esomeprazol şi/sau metabolitul său, sulfonă.

Metabolizatori cu activitate enzimatică lentă

Aproximativ 2,9±1,5% din populaţie nu prezintă enzima CYP2C19 funcţională şi se numesc metabolizatori lenţi. La aceste persoane, metabolizarea esomeprazolului este probabil catalizată, în principal, de către CYP3A4. După administrarea de doze unice zilnice repetate a 40 mg esomeprazol, valoarea medie a ariei de sub curba concentraţiei plasmatice în funcţie de timp a fost cu aproximativ 100% mai mare la metabolizatorii lenţi decât la subiecţii cu enzimă CYP2C19 funcţională (metabolizatorii rapizi). Media concentraţiilor plasmatice maxime a înregistrat o creştere cu aproximativ 60%.

Aceste date nu au relevanţă asupra dozajului esomeprazolului.

După o doză unică de 40 mg esomeprazol, valoarea medie a ariei de sub curba concentraţiei plasmatice în funcţie de timp este cu aproximativ 30% mai mare la femei decât la bărbaţi. Nu se observă diferenţe între sexe după administrarea repetată de doze zilnice unice. Aceste date nu au relevanţă asupra dozajului esomeprazolului.

Metabolizarea esomeprazolului la pacienţii cu disfuncţie hepatică uşoară până la moderată poate fi afectată. Rata metabolizării este scăzută la pacienţii cu disfuncţie hepatică severă, determinând dublarea ariei de sub curba concentraţiei plasmatice în funcţie de timp a esomeprazolului. Ca urmare, nu trebuie depăşită o doză maximă de 20 mg, la pacienţii cu disfuncţie severă.

Esomeprazolul sau metaboliţii săi principali nu prezintă tendinţă de acumulare la administrarea unei doze zilnice unice.

Nu s-au efectuat studii la pacienţii cu funcţie renală redusă. Deoarece rinichii sunt responsabili pentru excreţia metaboliţilor esomeprazolului, dar nu şi pentru eliminarea compusului parental, nu se aşteaptă ca metabolizarea esomeprazolului să fie modificată la pacienţii cu insuficienţă renală.

Metabolizarea esomeprazolului nu se modifică semnificativ la subiecţii vârstnici (cu vârsta cuprinsă între 71-80 ani).

Adolescenţi cu vârsta între 12 şi 18 ani:

După administrarea de doze repetate de 20 mg şi 40 mg esomeprazol, expunerea totală (ASC) şi timpul până la atingerea concentraţiei plasmatice maxime a medicamentului (tmax), la adolescenţi cu vârsta între 12 şi 18 ani, au fost similare cu a celor de la adulţi, pentru ambele doze de esomeprazol.

Datele non-clinice nu au evidenţiat niciun risc special pentru om pe baza studiilor convenţionale privind farmacologia siguranței, toxicitatea după doze repetate, genotoxicitatea, potențialul carcinogen şi toxicitatea asupra funcţiei de reproducere și dezvoltare. Reacţiile adverse neobservate în studiile clinice, dar semnalate la animale la valori ale expunerii similare cu cele clinice şi cu posibilă relevanţă pentru utilizarea clinică, au fost următoarele:

Studiile de carcinogeneză efectuate la şobolan cu amestec racemic au evidenţiat o hiperplazie a celulelor enterocromafine gastrice şi tumori carcinoide. Aceste efecte gastrice la şobolan au fost rezultatul unei hipergastrinemii susţinute și pronunţate, secundară producţiei reduse de acid gastric şi au fost observate după tratamentul de lungă durată la şobolan, cu inhibitori ai secreţiei acide gastrice.

Conţinutul capsulei (pelete):

Amidon de porumb

Povidonă K30

Laurilsulfat de sodiu

Alcool polivinilic

Dioxid de titan (E171)

Macrogol 3000

Macrogol 6000

Talc

Carbonat de magneziu greu

Copolimer acid metacrilic-acrilat de etil (1:1)

Polisorbat 80

Gelatină

Dioxid de titan (E171)

Oxid roşu de fer (E172)

Nu este cazul.

Blistere/flacon PEÎD 2 ani.

Flacon PEÎD

Perioada de valabilitate după prima deschidere a flaconului: 6 luni. A se păstra recipientul bine închis pentru a fi protejat de umiditate.

Blister din OPA-Al-PE + desicant/Al + PE

A se păstra în ambalajul original pentru a fi protejat de umiditate.

Blister din OPA-Al-PVC/Al

A nu se păstra la temperaturi peste 30°C.

A se păstra în ambalajul original pentru a fi protejat de umiditate.

Flacoane din PEÎD

A se păstra recipientul bine închis pentru a fi protejat de umiditate.

Pentru perioada de valabilitate după prima deschidere a flaconului, vezi pct. 6.3.

Cutie cu blistere din OPA-Al-PE + desicant/Al + PE cu 7, 14, 15, 28, 30, 50, 56, 60, 84, 90, 98 şi 100 capsule gastrorezistente.

Cutie cu blistere din OPA-Al-PVC/Al cu 7, 14, 15, 28, 30, 50, 56, 60, 84, 90, 98 şi 100 capsule gastrorezistente.

Cutie cu flacon din PEÎD cu capac din PP şi desicant cu 98 capsule gastrorezistente. Capsula desicantă din flacon nu este comestibilă.

Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.

Fără cerinţe speciale la eliminare.

Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările locale.

Administrare prin intermediul unei sonde gastrice (≥16 dimensiune franceză) 1. Se deschide capsula şi se goleşte conţinutul într-o seringă adecvată; se umple seringa cu aproximativ 25 ml apă şi aproximativ 5 ml aer.

Pentru unele sonde, dispersia în 50 ml apă este necesară pentru a preveni ca peletele să înfunde sonda.

2. Se agită imediat seringa pentru a dispersa granulele în toată suspensia.

3. Se ţine seringa cu vârful în sus şi se verifică să nu fie înfundat.

4. Se ataşează seringa la sondă menţinând, în acelaşi timp, poziţia cu vârful în sus.

5. Se agită seringa şi se poziţionează cu vârful îndreptat în jos. Se injectează imediat 5-10 ml în sondă. După injectare, se întoarce seringa cu vârful în sus şi se agită (seringa trebuie aşezată cu vârful îndreptat în sus pentru a se evita înfundarea).

6. Se întoarce seringa cu vârful îndreptat în jos şi se injectează imediat alţi 5-10 ml în sondă. Se repetă procedura până la golirea seringii.

7. Se umple seringa cu 25 ml apă şi 5 ml aer şi se repetă pasul 5 dacă este necesară eliminarea resturilor de medicament rămase în seringă. Unele sonde necesită 50 ml apă.

KRKA, d.d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia

Emanera 20 mg capsule gastrorezistente: 7950/2015/01-25

Emanera 40 mg capsule gastrorezistente: 7951/2015/01-25

Data reînnoirii autorizaţiei - Iulie 2015

Iulie 2025

Informații detaliate privind acest medicament sunt disponibile pe web-site-ul Agenției Naționale a

Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România, http://www.anm.ro/.