Prospect COMBOGESIC 1000mg / 300mg PULBERE PENTRU SOLUȚIE ORALĂ ÎN PLIC

Reacţiile adverse pot fi reduse la minimum prin administrarea celei mai mici doze eficace, pentru cea mai scurtă perioadă necesară controlării simptomelor (vezi pct. 4.2). Acest medicament este destinat numai pentru administrarea de scurtă durată și nu este recomandat pentru utilizare mai mult de 3 zile.

Pentru a evita riscul de supradozaj (vezi pct. 4.3 și 4.9):

* nu trebuie utilizate în același timp alte medicamente care conţin paracetamol

* nu trebuie utilizate în același timp alte medicamente care conţin ibuprofen

Utilizarea paracetamolului la doze mai mari decât cele recomandate poate duce la hepatotoxicitate și chiar insuficiență hepatică și deces.

De asemenea, la pacienții cu disfuncție hepatică sau antecedente de boli hepatice sau la pacienții care urmează un tratament de lungă durată cu ibuprofen sau cu paracetamol, funcția hepatică trebuie monitorizată la intervale regulate, deoarece s-a raportat că ibuprofenul prezintă un efect minor și tranzitoriu asupra enzimelor hepatice. Se recomandă reducerea dozei la pacienții care prezintă semne de deteriorare a funcției hepatice (vezi pct. 4.2). Tratamentul trebuie întrerupt la acei pacienți care dezvoltă insuficiență hepatică severă (vezi pct. 4.3).

În cazul administrării de ibuprofen, similar cu alte AINS, au fost raportate reacții hepatice severe, inclusiv icter și cazuri letale de hepatită, dar rare. În cazul în care testele hepatice cu valori anormale persistă sau se agravează sau dacă apar semne și simptome de afecțiuni hepatice sau în cazul în care apar manifestări sistemice (de exemplu, eozinofilie, erupții cutanate tranzitorii, etc), administrarea de ibuprofen trebuie întreruptă. Ambele substanțe active au fost raportate cu posibilitatea de a cauza hepatotoxicitate și chiar insuficiență hepatică, mai ales paracetamolul.

Pacienții care consumă în mod regulat alcool, în cantități mai mari decât cele recomandate nu trebuie să ia acest medicament.

Paracetamolul poate fi utilizat la pacienții cu boală renală cronică fără ajustarea dozei. Există un risc minim de toxicitate pentru paracetamol la pacienții cu insuficiență renală moderată până la severă. Cu toate acestea, pentru componenta ibuprofen a acestui medicament - se recomandă prudență la inițierea tratamentului cu ibuprofen la pacienții cu deshidratare. Cei doi metaboliți majori ai ibuprofenului sunt excretați în principal prin urină și afectarea funcției renale poate duce la acumularea lor. Semnificația acestui lucru este necunoscută. S-a raportat că AINS provoacă nefrotoxicitate sub diferite forme: nefrită interstițială, sindrom nefritic și insuficiență renală. Insuficiența renală cauzată de utilizarea ibuprofenului este de obicei reversibilă. La pacienții cu insuficiență renală, cardiacă sau hepatică și la cei care iau diuretice și inhibitori ECA, precum și la vârstnici, este necesară prudență, deoarece utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene poate duce la deteriorarea funcției renale. Doza trebuie menţinută cât mai mică posibil şi funcţia renală trebuie monitorizată la aceşti pacienţi.

Utilizarea concomitentă cu inhibitori ai ECA sau antagoniști ai receptorilor de angiotensină, medicamente antiinflamatoare și diuretice tiazidice

Utilizarea unui medicament care inhibă ECA (inhibitor ECA sau antagonist al receptorului angiotensinei), a unui medicament antiinflamator (AINS sau inhibitor COX-2) și a diureticului tiazidic în același timp crește riscul de insuficiență renală. Aceasta include utilizarea de medicamente în combinație fixă, care conțin mai mult de o clasă de medicamente. Utilizarea concomitentă a acestor medicamente trebuie să fie însoțită de o monitorizare crescută a creatininei serice, în special la inițierea terapiei concomitente.

Terapia concomitentă cu medicamente din aceste trei clase trebuie utilizată cu prudență la pacienții vârstnici sau la cei cu insuficiență renală preexistentă.

Nu este necesară ajustarea dozei recomandate în cazul pacienților vârstnici care au nevoie de terapie cu paracetamol. Cu toate acestea, se recomandă prudență în ceea ce privește utilizarea de ibuprofen, din cauza faptului că nu trebuie administrat la adulți cu vârsta de peste 65 de ani fără a se ține cont de comorbidități și alte medicamente folosite concomitent, din cauza unui risc crescut de reacții adverse, în special insuficiență cardiacă, ulcerații gastrointestinale și insuficiență renală.

Rar au fost raportate discrazii sanguine. Pacienții tratați pe termen lung cu ibuprofen trebuie monitorizați regulat din punct de vedere hematologic.

Similar altor AINS, ibuprofenul poate inhiba agregarea plachetară. A fost demonstrat faptul că ibuprofenul prelungește timpul de sângerare (dar în limitele normale) în cazul pacienților sănătoși.

Deoarece efectul de sângerare prelungită poate fi exagerat la pacienții care au tulburări hemostatice pre-existente, medicamentele care conțin ibuprofen trebuie utilizate cu precauție la persoanele cu tulburări de coagulare intrinseci și la cei care urmează o terapie anti-coagulantă.

Evenimente gastrointestinale

Sângerări gastro-intestinale (GI), ulcerații sau perforații, care pot fi letale, au fost raportate la toate AINS, în orice moment în timpul tratamentului, cu sau fără simptome de avertizare anterioare sau antecedente de evenimente GI grave.

Riscul de hemoragie GI, ulceraţie sau perforaţie gastro-intestinală este mai mare odată cu creşterea dozelor de AINS la pacienţii cu antecedente de ulcer, în special dacă a fost complicat cu hemoragie sau perforaţie (vezi pct. 4.3) și la vîrstnici. La aceşti pacienţi, tratamentul trebuie iniţiat cu cea mai mică doză disponibilă.

La aceşti pacienţi şi, de asemenea, la pacienţii care necesită administrarea concomitentă de doze mici de acid acetilsalicilic sau alte medicamente care pot creşte riscul de afecţiuni gastro-intestinale (vezi pct.

4.5), trebuie luată în considerare terapia asociată cu protectoare gastrice (de exemplu, misoprostol sau inhibitori de pompă de protoni) (vezi mai jos şi pct. 4.5). Pacienţii cu antecedente de toxicitate GI, în special dacă sunt vârstnici, trebuie să raporteze orice simptome abdominale neobişnuite (în special hemoragia GI), mai ales în stadiile iniţiale ale tratamentului.

Se recomandă precauţie la pacienţii cărora li se administrează tratament concomitent cu medicamente care pot creşte riscul de ulceraţie sau hemoragie, cum sunt corticosteroizii orali, anticoagulantele de tipul warfarinei, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei sau medicamentele antiagregante antiplachetare, cum este acidul acetilsalicilic (vezi pct. 4.5).

Din cauza substanței active ibuprofen din compoziția acestui medicament, Combogesic trebuie administrat cu precauție la pacienții cu antecedente de afecțiuni GI (colită ulcerativă, boală Crohn), precum și la pacienții cu porfirie.

Pacienţii vârstnici prezintă o frecvenţă crescută de reacţii adverse la AINS, în special sângerări gastrointestinale sau perforaţii, care pot fi letale (vezi pct. 4.2).

Tratamentul cu acest medicament trebuie întrerupt în cazul în care apar orice dovezi de hemoragii sau ulcerații gastrointestinale.

Evenimente cardiovasculare trombotice

Studiile clinice sugerează faptul că administrarea ibuprofenului, mai ales la o doză mare (2400 mg/zi), poate fi asociată cu un risc ușor crescut de apariție a evenimentelor trombotice arteriale (de exemplu, infarct miocardic sau accident vascular cerebral). Per total, studiile epidemiologice nu sugerează că ibuprofenul administrat în doză mică (de exemplu, ≤ 1200 mg/zi) este asociat cu un risc crescut de apariție a evenimentelor trombotice arteriale.

Riscurile sunt descrise ca fiind minime la dozele zilnice maxime, care includ doza de ibuprofen de 1200 mg. Doza zilnică maximă recomandată pentru acest medicament este de 900 mg (Raportul Agenției

Europene pentru Medicamente concluzionează pozitiv balanța beneficiu-risc pentru AINS non-selective,

Octombrie 2006).

Pacienții cu afecțiuni cardiovasculare sau factori de risc cardiovascular pot prezenta, de asemenea, un risc mai mare. Pentru a reduce la minimum riscul potențial al unui eveniment cardiovascular advers în cazul pacienților care utilizează un AINS, în special în cazul celor cu factori de risc cardiovascular, trebuie să fie utilizată cea mai mică doză eficace, pentru cea mai scurtă durată posibilă.

Pacienții cu hipertensiune arterială necontrolată, insuficiență cardiacă congestivă (clasele NYHA II-III), boală cardiacă ischemică stabilă terapeutic, boală arterială periferică și/sau boală cerebrovasculară, trebuie tratați cu ibuprofen numai după o atentă evaluare, iar dozele mari (2400 mg/zi) trebuie evitate.

De asemenea, trebuie luate măsuri de precauție înainte de inițierea tratamentului pe termen lung la pacienții cu factori de risc de apariție a evenimentelor cardiovasculare (de exemplu, hipertensiune arterială, hiperlipidemie, diabet zaharat, fumat), mai ales când este necesară administrarea de doze mari de ibuprofen (2400 mg/zi).

Au fost raportate cazuri de sindrom Kounis la pacienții tratați cu ibuprofen (sub formă de lizinat).

Sindromul Kounis se definește ca simptome cardiovasculare secundare unei reacții alergice sau de hipersensibilitate, asociat cu constricția arterelor coronare și cu potențial de a provoca infarct miocardic.

AINS pot duce la apariția de novo a hipertensiunii arteriale sau agravarea hipertensiunii arteriale pre-existente și pacienții care utilizează medicamente antihipertensive concomitent cu AINS pot avea un răspuns antihipertensiv modificat. Se recomandă prudență în cazul prescrierii AINS la pacienții cu hipertensiune arterială. Tensiunea arterială trebuie monitorizată îndeaproape pe durata inițierii tratamentului cu AINS și apoi la intervale regulate.

Au fost observate retenție de lichide și edeme în cazul pacienților care utilizează AINS; prin urmare, se recomandă prudență la pacienții cu retenție de lichide sau insuficiență cardiacă.

Reacţii adverse cutanate severe (RACS)

Reacții adverse cutanate severe (RACS), inclusiv dermatită exfoliativă, eritem poliform, sindrom Stevens-

Johnson (SSJ), necroliză epidermică toxică (NET), reacție indusă de medicament asociată cu eozinofilie și simptome sistemice (sindrom DRESS) și pustuloză exantematică generalizată acută (PEGA), care pot pune viața în pericol sau pot fi letale au fost raportate rar în asociere cu utilizarea ibuprofenului (vezi pct.

4.8).

Majoritatea acestor reacții au apărut în prima lună.

Dacă apar semne și simptome care sugerează aceste reacții, tratamentul cu ibuprofen trebuie imediat întrerupt și se va lua în considerare un tratament alternativ (după caz).

Astm bronșic preexistent

Medicamentele care conțin ibuprofen nu trebuie administrate pacienților cu astm bronșic indus de acidul acetilsalicilic și trebuie utilizate cu precauție la pacienții cu astm bronșic pre-existent.

Au fost observate efecte oftalmologice adverse la tratamentul cu AINS; în consecință, pacienții care prezintă tulburări de vedere în timpul tratamentului cu medicamente care conțin ibuprofen trebuie să solicite un examen oftalmologic, inclusiv al câmpurilor centrale de vedere.

În cazul medicamentelor care conțin ibuprofen, meningita aseptică a fost raportată rar, de obicei, dar nu întotdeauna la pacienți cu lupus eritematos sistemic (LES) sau alte tulburări ale țesutului conjunctiv.

Interferențe posibile cu testele de laborator

În cazul utilizării sistemelor analitice actuale, paracetamolul nu cauzează interferențe cu testele de laborator. Cu toate acestea, există anumite metode în care interferențele cu testele de laborator sunt prezente, așa cum este descris mai jos:

Teste de urină:

Paracetamolul, în doze terapeutice, poate interfera cu determinarea acidului 5-hidroxiindolacetic (5HIAA), ducând la rezultate fals pozitive. Determinările false pot fi eliminate prin evitarea administrării de paracetamol cu câteva ore înainte și în timpul colectării probei de urină.

Combogesic poate masca simptomele infecției, ceea ce poate duce la inițierea întârziată a tratamentului adecvat și, prin urmare, la agravarea rezultatului infecției. Acest lucru a fost observat în cazul pneumoniei comunitare dobândite de etiologie bacteriană și al complicațiilor bacteriene ale varicelei. Când

Combogesic este administrat pentru ameliorarea durerii induse de infecție, se recomandă monitorizarea infecției. În cazul administrării în afara cadrului spitalicesc, pacientul trebuie să solicite consultul unui medic dacă simptomele persistă sau se agravează.

Acidoza metabolică cu decalaj anionic ridicat (HAGMA) cauzată de acidoza piroglutamică

Au fost raportate cazuri de acidoză metabolică cu decalaj anionic ridicat (HAGMA) cauzată de acidoza piroglutamică la pacienți cu boli severe, cum ar fi insuficiență renală severă și septicemie, sau la pacienți cu malnutriție și alte surse de deficit de glutation (de exemplu, alcoolism cronic) care au fost tratați cu paracetamol în doze terapeutice pentru o perioadă prelungită sau cu o combinație de paracetamol și flucloxacilină. Dacă se suspectează HAGMA cauzată de acidoza piroglutamică, se recomandă întreruperea imediată a tratamentului cu paracetamol și monitorizare atentă. Măsurarea valorii 5-oxoprolinei urinare poate fi utilă pentru identificarea acidozei piroglutamice ca și cauză subiacentă a

HAGMA la pacienții cu factori de risc multipli.

Acest medicament conţine mai puţin de 1 mmol (23 mg) de sodiu per plic, adică practic 'nu conține sodiu”.

Acest medicament conține sucroză: pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la fructoză, sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză sau deficit de sucrază-izomaltază nu trebuie să utilizeze acest medicament.

Combogesic conține sucroză 3084,0 mg per plic. Acest lucru trebuie luat în considerare la pacienții cu diabet zaharat.

Acest medicament conține aspartam 125 mg per plic, echivalentul a 0,125 g/5 g plic. Aspartamul este o sursă de fenilalanină. Poate fi dăunător la persoanele cu fenilcetonurie (FCU), o afecțiune genetică rară, în care concentrația de fenilalanină este crescută, din cauză că organismul nu o poate elimina în mod corespunzător.