MYFENAX 500mg tablets merkblatt medikamente

Myfenax 500 mg Filmtabletten

Jede Tablette enthält 500 mg Mycophenolatmofetil

Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile, siehe Abschnitt 6.1.

Filmtablette (Tablette)

Blassrosa, ovale Filmtablette mit Prägung 'M500“ auf einer Seite und glatter anderen Seite.

Myfenax ist in Kombination mit Ciclosporin und Corticosteroiden zur Prophylaxe von akuten

Transplantatabstoßungsreaktionen bei Patienten mit allogener Nieren-, Herz- oder

Lebertransplantation angezeigt.

Die Behandlung soll von entsprechend qualifizierten Transplantationsspezialisten eingeleitet undfortgeführt werden.

Eine Behandlung sollte innerhalb von 72 Stunden nach der Transplantation eingeleitet werden. Dieempfohlene Dosis für Nierentransplantationspatienten beträgt zweimal täglich 1 g (Tagesdosis: 2 g).

Die empfohlene Dosis Mycophenolatmofetil beträgt 600 mg/m2 zweimal täglich oral verabreicht (biszu einer maximalen Tagesdosis von 2 g). Die Tabletten sollten nur Patienten mit einer

Körperoberfläche von mehr als 1,5 m2 in einer Dosis von zweimal täglich 1 g (Tagesdosis: 2 g)verordnet werden. Da im Vergleich zu Erwachsenen in dieser Altersgruppe einige der

Nebenwirkungen häufiger auftreten (siehe Abschnitt 4.8), kann eine vorübergehende Herabsetzungder Dosis oder ein Abbruch der Behandlung notwendig sein; hierbei müssen relevante klinische

Faktoren wie die Stärke der Reaktion berücksichtigt werden.

Kinder < 2 Jahren

Für Kinder unter 2 Jahren liegen begrenzte Sicherheits- und Wirksamkeitsdaten vor. Sie reichen nichtaus, um Dosierungsvorschläge zu machen, und daher wird eine Anwendung in dieser Altersgruppenicht empfohlen.

Eine Behandlung sollte innerhalb von 5 Tagen nach der Transplantation eingeleitet werden. Dieempfohlene Dosis für Herztransplantationspatienten beträgt zweimal täglich 1,5 g (Tagesdosis: 3 g).

Zu pädiatrischen Herztransplantationspatienten liegen keine Daten vor.

Mycophenolatmofetil sollte nach einer Lebertransplantation für die ersten 4 Tage intravenösverabreicht werden, dann, sobald eine solche vertragen wird, soll die orale Gabe von Myfenaxbegonnen werden. Bei Lebertransplantationspatienten beträgt die empfohlene orale Dosis zweimaltäglich 1,5 g (Tagesdosis: 3 g).

Zu pädiatrischen Lebertransplantationspatienten liegen keine Daten vor.

Bei älteren Menschen erweist sich die empfohlene Dosis von zweimal täglich 1 g fürnierentransplantierte Patienten und von zweimal täglich 1,5 g für Herz- oder Lebertransplantierte alsgeeignet.

Bei Nierentransplantationspatienten mit schwerer chronischer Niereninsuffizienz (glomeruläre

Filtrationsrate < 25 ml/min/1,73 m2) sind außerhalb der unmittelbaren postoperativen Periode Dosenvon mehr als 1 g zweimal täglich zu vermeiden. Diese Patienten sollen zudem sorgfältig überwachtwerden. Bei Patienten mit verzögertem Funktionseintritt des Nierentransplantats nach der Operationist keine Anpassung der Dosis erforderlich (siehe Abschnitt 5.2). Zu Herz- oder

Lebertransplantationspatienten mit schwerer chronischer Niereninsuffizienz liegen keine Daten vor.

Bei nierentransplantierten Patienten mit schweren Leberparenchymschäden sind Dosisanpassungennicht erforderlich. Zu herztransplantierten Patienten mit schweren Leberparenchymschäden liegenkeine Daten vor.

Mycophenolsäure (MPA) ist der aktive Metabolit von Mycophenolatmofetil. Eine renale

Transplantatabstoßungsreaktion führt nicht zu einer Änderung der Pharmakokinetik von MPA; eine

Dosisreduktion oder Unterbrechung der Anwendung von Myfenax ist nicht erforderlich. Es liegt kein

Grund für eine Dosisanpassung von Myfenax nach Herztransplantatabstoßung vor.

Pharmakokinetische Daten bei Lebertransplantatabstoßung liegen nicht vor.

Es liegen keine Daten zur Behandlung einer ersten oder refraktären Abstoßungsreaktion beipädiatrischen Transplantationspatienten vor.

Zum Einnehmen

Da Mycophenolatmofetil bei Ratten und Kaninchen eine teratogene Wirkung gezeigt hat, sollten die

Tabletten nicht zerdrückt werden.

Myfenax darf bei Patienten, die überempfindlich gegen Mycophenolatmofetil, Mycophenolsäure odereinen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile sind, nicht angewendet werden.

Überempfindlichkeitsreaktionen gegen Myfenax wurden beobachtet (siehe Abschnitt 4.8).

Myfenax darf bei Frauen im gebärfähigen Alter, die keine hochwirksame Verhütungsmethodeverwenden, nicht angewendet werden (siehe Abschnitt 4.6).

Eine Myfenax Behandlung darf bei Frauen im gebärfähigen Alter ohne Vorlage eines

Schwangerschaftstestergebnisses nicht begonnen werden, um eine unbeabsichtigte Anwendungwährend der Schwangerschaft auszuschließen (siehe Abschnitt 4.6).

Myfenax darf in der Schwangerschaft nicht angewendet werden, außer wenn keine geeignetealternative Behandlung zur Verhinderung einer Transplantatabstoßung zur Verfügung steht (siehe

Abschnitt 4.6).

Myfenax darf von stillenden Frauen nicht angewendet werden (siehe Abschnitt 4.6).

Patienten, die unter einer Behandlung mit Immunsuppressiva stehen und hierzu eine Kombination von

Arzneimitteln, einschließlich Myfenax, erhalten, sind einem erhöhten Risiko von Lymphomen undanderen Malignomen, insbesondere der Haut, ausgesetzt (siehe Abschnitt 4.8). Das Risiko scheinthierbei eher von der Intensität und der Dauer der Immunsuppression als von der Verwendung einesbestimmten Mittels abzuhängen. Um das Hautkrebsrisiko auf ein Minimum zu reduzieren, wirdgrundsätzlich geraten, sich nur begrenzt und mit schützender Kleidung dem Sonnen- und Ultraviolett(UV)-Licht auszusetzen und ein Sonnenschutzmittel mit hohem Lichtschutzfaktor zu benutzen.

Patienten, die mit Immunsuppressiva, einschließlich Myfenax, behandelt werden, haben ein erhöhtes

Risiko für opportunistische (verursacht durch Bakterien, Pilze, Viren und Protozoen) Infektionen,tödliche Infektionen und Sepsis (siehe Abschnitt 4.8). Derartige Infektionen schließen latente virale

Reaktivierung, wie z. B. Hepatitis-B- oder Hepatitis-C-Reaktivierung und durch Polyomavirenhervorgerufene Infektionen (BK-Virus-Nephropathie, JC-Virus verbundene progressive multifokale

Leukoenzephalopathie [PML]) ein. Fälle von Hepatitis durch Hepatitis-B- oder

Hepatitis-C-Reaktivierung sind bei Virusträgern unter Anwendung von Immunsuppressiva berichtetworden. Diese Infektionen sind häufig mit einer hohen immunsuppressiven Gesamtbelastungverbunden und können zu einer schwerwiegenden oder tödlichen Erkrankung führen, die Ärzte beiimmunsupprimierten Patienten mit sich verschlechternder Nierenfunktion oder neurologischen

Symptomen differentialdiagnostisch in Betracht ziehen müssen. Mycophenolsäure hat einezytostatische Wirkung auf B- und T-Lymphozyten, daher kann COVID-19 mit höheren

Schweregraden auftreten, und geeignete klinische Maßnahmen sind in Betracht zu ziehen.

Bei Patienten, die Mycophenolatmofetil in Kombination mit anderen Immunsuppressiva erhielten, istüber Hypogammaglobulinämie in Verbindung mit wiederkehrenden Infektionen berichtet worden. Ineinigen dieser Fälle führte die Umstellung von Mycophenolatmofetil auf ein alternatives

Immunsuppressivum zu einer Normalisierung der Serum-IgG-Werte. Bei Patienten mitwiederkehrenden Infektionen, die mit Mycophenolatmofetil behandelt werden, sollten die Serum-

Immunglobuline gemessen werden. In Fällen von anhaltender, klinisch relevanter

Hypogammaglobulinämie sollten geeignete klinische Maßnahmen, unter Beachtung der starkenzytostatischen Wirkung, die Mycophenolsäure auf T- und B-Lymphozyten hat, in Betracht gezogenwerden

Bei Erwachsenen und Kindern, die Mycophenolatmofetil in Kombination mit anderen

Immunsuppressiva erhielten, sind Fälle von Bronchiektasie berichtet worden. In einigen dieser Fälleführte die Umstellung von Mycophenolatmofetil auf ein anderes Immunsuppressivum zu einer

Verbesserung der Atemwegsbeschwerden. Das Risiko einer Bronchiektasie kann mit einer

Hypogammaglobulinämie assoziiert oder eine direkte Auswirkung auf die Lunge sein. In Einzelfällenwurden auch interstitielle Lungenerkrankung und Lungenfibrose berichtet, von denen einige einentödlichen Ausgang hatten (siehe Abschnitt 4.8). Es wird empfohlen, Patienten, die anhaltendepulmonale Symptome, wie Husten oder Dyspnoe entwickeln, umgehend ärztlich zu untersuchen.

Patienten, die mit Myfenax behandelt werden, sind bezüglich des Auftretens einer Neutropenie zuüberwachen, die auf Myfenax selbst, auf die begleitend gegebenen Arzneimittel, virale Infektionenoder eine Kombination dieser Ursachen zurückzuführen sein kann. Bei Patienten, die mit Myfenaxbehandelt werden, soll ein komplettes Blutbild während des ersten Monats der Behandlungwöchentlich, während des zweiten und dritten Monats der Behandlung zweimal pro Monat und dannmonatlich für die restlichen 9 Monate des ersten Behandlungsjahres erhoben werden. Wenn sich eine

Neutropenie entwickelt (absolute Neutrophilen-Zahl < 1,3 * 103/µl), könnte es angebracht sein, die

Behandlung mit Myfenax abzubrechen oder zu unterbrechen.

Fälle von aregenerativer Anämie (pure red cell aplasia [PRCA]) wurden bei Patienten, die mit

Mycophenolatmofetil in Kombination mit anderen Immunsuppressiva behandelt wurden, berichtet.

Der Mechanismus einer durch Mycophenolatmofetil induzierten PRCA ist unbekannt. Eine PRCAkann nach einer Dosisreduktion oder einem Abbruch der Therapie mit Myfenax reversibel sein. Bei

Transplantationspatienten sollte eine Änderung der Behandlung mit Myfenax nur unter geeigneter

Kontrolle vorgenommen werden, um das Risiko einer Abstoßungsreaktion so gering wie möglich zuhalten (siehe Abschnitt 4.8).

Patienten, die mit Myfenax behandelt werden, sollen angewiesen werden, sofort über jedes Anzeicheneiner Infektion, unerwartete Blutergüsse, Blutungen oder andere Manifestationen einer

Knochenmarkinsuffizienz zu berichten.

Die Patienten sollen informiert werden, dass Impfungen während der Behandlung mit Myfenaxweniger wirksam sein können, und dass die Anwendung von attenuierten Lebend-Impfstoffenvermieden werden soll (siehe Abschnitt 4.5). Eine Grippeimpfung könnte vorteilhaft sein. Derverschreibende Arzt soll sich an die nationalen Richtlinien zur Grippeimpfung halten.

Mycophenolatmofetil ist mit einer erhöhten Inzidenz von Nebenwirkungen im Verdauungstrakt -einschließlich seltener Fälle von gastrointestinalen Ulcera, Blutungen und Perforationen - in

Zusammenhang gebracht worden. Myfenax sollte bei Patienten mit aktiven, schwerwiegenden

Erkrankungen des Verdauungstraktes nur zurückhaltend verabreicht werden.

Myfenax ist ein Inhibitor der Inosinmonophosphatdehydrogenase (IMPDH). Aus diesem Grund solldas Präparat bei Patienten mit seltener erblicher Defizienz der Hypoxanthin-Guanin-

Phosphoribosyltransferase (HGPRT) wie dem Lesch-Nyhan- und dem Kelley-Seegmiller-Syndromnicht angewandt werden.

Vorsicht ist geboten bei der Umstellung von Kombinationstherapien, die Immunsuppressiva enthalten,die den enterohepatischen Kreislauf von MPA beeinflussen, z. B. Ciclosporin, auf andere

Kombinationstherapien, die keine solchen Auswirkungen haben, z. B. Tacrolimus, Sirolimus,

Belatacept, oder umgekehrt, da dies zu Veränderungen der MPA-Expositionen führen kann.

Arzneimittel, die den enterohepatischen Kreislauf von MPA beeinflussen (z.B. Colestyramin,

Antibiotika), sollten mit Vorsicht angewendet werden, da hierdurch die Plasmaspiegel und die

Wirksamkeit von Mycophenolatmofetil verringert werden können (siehe auch Abschnitt 4.5). Eintherapeutisches Arzneimittelüberwachungmonitoring von MPA kann bei einer Umstellung von

Kombinationstherapien angebracht sein (z. B. Umstellung von Ciclosporin auf Tacrolimus oderumgekehrt) oder zur Sicherstellung einer adäquaten Immunsuppression bei Patienten mit großemimmunologischem Risiko (z. B. Abstoßungsrisiko, Behandlung mit Antibiotika, zusätzliche Gabe oder

Absetzen eines interagierenden Arzneimittels).

Es wird empfohlen, Mycophenolatmofetil nicht zusammen mit Azathioprin zu geben, da diegleichzeitige Anwendung nicht untersucht worden ist.

Das Nutzen-Risiko-Verhältnis von Mycophenolatmofetil in Kombination mit Sirolimus wurde nochnicht untersucht (siehe auch Abschnitt 4.5).

Bei älteren Patienten kann das Risiko für Nebenwirkungen im Vergleich zu jüngeren erhöht sein; dazuzählen bestimmte Infektionen (einschließlich invasiver Gewebebefall durch das Zytomegalie-Virus)und möglicherweise gastrointestinale Blutungen und Lungenödem (siehe Abschnitt 4.8).

Mycophenolat wirkt beim Menschen stark teratogen. Fehlgeburten (Rate 45 % bis 49 %) undkongenitale Missbildungen (geschätzte Rate 23 % bis 27 %) sind nach MMF-Exposition in der

Schwangerschaft berichtet worden. Daher ist Myfenax in der Schwangerschaft kontraindiziert, außerwenn keine geeignete alternative Behandlung zur Verfügung steht, um eine Transplantatabstoßung zuverhindern.

Patientinnen im gebärfähigen Alter müssen über die Risiken aufgeklärt werden und vor, während undnach Behandlung mit Mycophenolat die Empfehlungen in Abschnitt 4.6 befolgen (z. B.

Verhütungsmethoden, Schwangerschaftstests). Ärzte sollen sicherstellen, dass Frauen, die

Mycophenolat anwenden, die Risiken einer Schädigung des Babys, die Notwendigkeit einerwirksamen Verhütung und die Notwendigkeit im Fall einer möglichen Schwangerschaft ihren Arztsofort zu benachrichtigen, verstehen.

Belastbare klinische Daten zeigen ein hohes Risiko für Fehlgeburten und kongenitale Missbildungenbei Anwendung von Mycophenolatmofetil während der Schwangerschaft, sodass eine

Schwangerschaft während der Behandlung unbedingt zu vermeiden ist. Daher müssen Frauen imgebärfähigen Alter vor Beginn der Behandlung, während der Behandlung sowie noch für 6 Wochennach Beendigung der Behandlung mit Myfenax mindestens eine zuverlässige Form der Kontrazeption(siehe Abschnitt 4.3) anwenden, es sei denn, Abstinenz wird als Verhütungsmethode gewählt.

Vorzugsweise sind zwei ergänzende Formen der Kontrazeption gleichzeitig anzuwenden, um das

Risiko für ein Versagen der Verhütung und eine ungewollte Schwangerschaft zu minimieren.

Empfehlungen zur Verhütung für Männer, siehe Abschnitt 4.6.

Der Inhaber der Genehmigung für das Inverkehrbringen stellt Angehörigen der Gesundheitsberufe

Schulungsmaterialien zur Verfügung, um Patienten zu unterstützen, eine Exposition des Fetusgegenüber Mycophenolat zu vermeiden, und um weitere wichtige Sicherheitsinformationenbereitzustellen. Die Schulungsmaterialien werden die Warnhinweise zur Teratogenität von

Mycophenolat stützen, Ratschläge zur Verhütung vor Beginn der Therapie und Anweisungen über die

Notwendigkeit von Schwangerschaftstests geben. Der Arzt soll Frauen im gebärfähigen Alter und,soweit erforderlich, den männlichen Patienten vollumfängliche Patienteninformationen über dasteratogene Risiko und die Schwangerschaftsverhütungsmaßnahmen geben.

Patienten dürfen während und für mindestens 6 Wochen nach Abbruch einer Behandlung mit

Mycophenolat kein Blut spenden. Männer dürfen während und für 90 Tage nach Abbruch einer

Behandlung mit Mycophenolat keinen Samen spenden.

Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Filmtablette, d. h. es ist nahezu'natriumfrei“.

Im Vergleich zur alleinigen Gabe von Aciclovir wurden höhere Plasmakonzentrationen von Aciclovirbeobachtet, wenn Mycophenolatmofetil und Aciclovir zusammen verabreicht wurden. Die

Veränderungen der Pharmakokinetik von MPAG (dem phenolischen Glucuronid von MPA) warenminimal (MPAG-Anstieg um 8 %) und werden als klinisch nicht signifikant betrachtet. Da die

Plasmakonzentrationen von MPAG und von Aciclovir bei Niereninsuffizienz erhöht sind, besteht die

Möglichkeit, dass Mycophenolatmofetil und Aciclovir oder deren Prodrugs, z. B. Valaciclovir, um dietubuläre Sekretion konkurrieren und es kann zu einem weiteren Konzentrationsanstieg der beiden

Substanzen kommen.

Bei gleichzeitiger Verabreichung von Mycophenolatmofetil mit Antazida, wie z. B. Magnesium- und

Aluminiumhydroxid und Protonenpumpeninhibitoren, einschließlich Lansoprazol und Pantoprazol,wurde eine verringerte MPA-Exposition beobachtet. Ein Vergleich der Häufigkeit des Auftretens von

Transplantatabstoßungen oder Transplantatverlusten zwischen Patienten, die mit Mycophenolatmofetilund Protonenpumpeninhibitoren und Patienten, die mit Mycophenolatmofetil ohne

Protonenpumpeninhibitoren behandelt wurden, ergab keine signifikanten Unterschiede. Diese Datenstützen die Extrapolation dieses Ergebnisses auf alle Antazida, da die Verringerung der Exposition beigleichzeitiger Anwendung von Mycophenolatmofetil mit Magnesium- und Aluminiumhydroxidweitaus geringer war als bei gleichzeitiger Anwendung von Mycophenolatmofetil mit

Protonenpumpeninhibitoren.

Arzneimittel, die den enterohepatischen Kreislauf beeinflussen (z. B. Colestyramin, Ciclosporin A,

Antibiotika)

Vorsicht ist aufgrund ihres Potenzials, die Wirksamkeit von Mycophenolatmofetil zu reduzieren, bei

Arzneimitteln geboten, die den enterohepatischen Kreislauf beeinflussen.

Nach Gabe einer Einzeldosis von 1,5 g Mycophenolatmofetil an gesunde Probanden, die vier Tagelang mit dreimal täglich 4 g Colestyramin vorbehandelt worden waren, ging die AUC von MPA um40 % zurück (siehe Abschnitt 4.4 und Abschnitt 5.2). Aufgrund des Potenzials, die Wirksamkeit von

Myfenax zu reduzieren, ist bei gleichzeitiger Anwendung Vorsicht geboten.

Die Pharmakokinetik von Ciclosporin A (CsA) wird durch Mycophenolatmofetil nicht beeinflusst. Im

Gegensatz dazu ist ein Anstieg der AUC von MPA um ca. 30 % zu erwarten, wenn die

Begleitbehandlung mit CsA abgebrochen wird. CsA beeinflusst den enterohepatischen Kreislauf von

MPA, was bei Nierentransplantationspatienten, die mit Mycophenolatmofetil und CsA behandeltwerden, im Vergleich zu Patienten, die Sirolimus oder Belatacept und vergleichbare Dosen von

Mycophenolatmofetil erhielten, zu einem Abfall der MPA-Exposition um 30 %-50 % führte (sieheauch Abschnitt 4.4). Umgekehrt sind Veränderungen in der MPA-Exposition zu erwarten, wenn

Patienten von CsA auf ein Immunsuppressivum umgestellt werden, das den enterohepatischen

Kreislauf von MPA nicht beeinflusst.

Antibiotika, die β-Glucuronidase-bildende Bakterien im Darm eliminieren (z. B. Antibiotika aus den

Klassen der Aminoglykoside, Cephalosporine, Fluorchinolone und Penicilline), können denenterohepatischen Kreislauf von MPAG/MPA beeinflussen und dadurch die systemische MPA-

Exposition verringern. Zu folgenden Antibiotika liegen Informationen vor:

In den ersten Tagen nach Beginn einer oralen Therapie mit Ciprofloxacin oder Amoxicillin plus

Clavulansäure wurde bei Nierentransplantationspatienten eine Reduktion der MPA-Talspiegel umca. 50 % berichtet. Dieser Effekt tendierte während einer andauernden Antibiotikagabe dazu, sichabzuschwächen und innerhalb weniger Tage nach Absetzen der Antibiotika wegzufallen. Die

Veränderung der Talspiegel könnte möglicherweise die Veränderungen der Gesamt-MPA-Expositionnicht korrekt widerspiegeln. Daher sollte normalerweise und solange keine klinische Evidenz einer

Dysfunktion des transplantierten Organs vorliegt, eine Änderung der Dosis von Myfenax nichtnotwendig sein. Während der Kombinationstherapie und für kurze Zeit nach der

Antibiotikabehandlung sollte jedoch eine intensive klinische Kontrolle erfolgen.

Bei gesunden Freiwilligen wurde keine signifikante Interaktion beobachtet, wenn

Mycophenolatmofetil zusammen mit Norfloxacin oder Metronidazol zeitlich getrennt verabreichtwurde. Die kombinierte Gabe von Norfloxacin und Metronidazol reduzierte jedoch die MPA-

Exposition nach einer Einzeldosis von Mycophenolatmofetil um ca. 30 %.

Es wurde keine Auswirkung auf die Bioverfügbarkeit von MPA beobachtet.

Die gleichzeitige Anwendung von Arzneimitteln, die die Glucuronidierung von MPA beeinflussen,kann zu einer Veränderung der MPA-Exposition führen. Daher sollte die Anwendung solcher

Arzneimittel zusammen mit Mycophenolatmofetil mit Vorsicht erfolgen.

Bei gleichzeitiger Gabe von Isavuconazol wurde ein Anstieg der MPA-Exposition (AUC0-∞) um 35 %beobachtet.

Die gleichzeitige Anwendung von Telmisartan und Mycophenolatmofetil führte zu einer Verringerungder MPA-Konzentrationen von ungefähr 30 %. Telmisartan beeinflusst die Ausscheidung von MPAdurch eine Verstärkung der PPAR-Gamma-Expression (Peroxisom-Proliferator-aktivierte Rezeptoren

Gamma), was wiederum zu einer verstärkten Uridindiphosphat-Glucuronyltransferase-Isoform-1A9(UGT1A9)-Expression und -Aktivität führt. Bei einem Vergleich der

Transplantatabstoßungsraten, Transplantatverlustraten oder Nebenwirkungsprofilen zwischen

Mycophenolatmofetil Patienten mit und ohne gleichzeitiger Anwendung von Telmisartan wurdenkeine klinischen Konsequenzen der pharmakokinetischen Wechselwirkungen zwischen Arzneimittelnbeobachtet.

Basierend auf den Resultaten einer Einzeldosisstudie mit der empfohlenen Dosis von oralverabreichtem Mycophenolatmofetil und intravenös verabreichtem Ganciclovir sowie den bekannten

Effekten einer Niereninsuffizienz auf die Pharmakokinetik von Mycophenolatmofetil (siehe

Abschnitt 4.2) und Ganciclovir wird erwartet, dass die gleichzeitige Verabreichung dieser Wirkstoffe(die um die renale tubuläre Sekretion konkurrieren) in erhöhten Konzentrationen von MPAG und

Ganciclovir resultieren wird. Es wird keine wesentliche Veränderung der MPA-Pharmakokinetikerwartet, demzufolge ist eine Dosisanpassung von Myfenax nicht erforderlich. Bei Patienten mit

Niereninsuffizienz, denen Mycophenolatmofetil und Ganciclovir oder ihre Prodrugs, z. B.

Valganciclovir, gleichzeitig verabreicht werden, sind die Dosierungsempfehlungen für Ganciclovir zubeachten und die Patienten sorgfältig zu überwachen.

Die Pharmakodynamik und Pharmakokinetik oraler Kontrazeptiva wurden durch gleichzeitige

Verabreichung von Mycophenolatmofetil nicht in einem klinisch relevanten Ausmaß beeinflusst(siehe auch Abschnitt 5.2).

Bei Patienten, die kein Ciclosporin einnehmen, führte die gleichzeitige Anwendung von

Mycophenolatmofetil und Rifampicin zu einem Abfall der MPA-Exposition (AUC0-12h) um 18-70 %.

Es wird daher empfohlen die MPA-Exposition zu überwachen und die Dosis von Myfenaxentsprechend anzupassen, um die klinische Wirkung aufrechtzuerhalten, wenn gleichzeitig Rifampicinverabreicht wird.

Ein Abfall der Cmax und der AUC0-12h von MPA um 30 bzw. 25 % wurde beobachtet, wenn

Mycophenolatmofetil zusammen mit Sevelamer verabreicht wurde, dies hatte jedoch keine klinischen

Konsequenzen (d. h. Transplantatabstoßungsreaktion). Es ist dennoch empfehlenswert, Myfenaxmindestens eine Stunde vor oder drei Stunden nach der Einnahme von Sevelamer zu verabreichen, umdie Auswirkungen auf die Resorption von MPA so gering wie möglich zu halten. Zur Kombinationvon Mycophenolatmofetil mit anderen Phosphatbindern als Sevelamer liegen keine Daten vor.

Bei Lebertransplantationspatienten, die von Anfang an Mycophenolatmofetil und Tacrolimuserhielten, wurden die AUC und die Cmax von MPA, dem aktiven Metaboliten von

Mycophenolatmofetil, durch gleichzeitige Verabreichung von Tacrolimus nicht signifikant beeinflusst.

Im Gegensatz dazu kam es bei wiederholter Gabe von Mycophenolatmofetil (1,5 g zweimal täglich[BID]) an Lebertransplantationspatienten, die gleichzeitig mit Tacrolimus behandelt wurden, zu einer

Erhöhung der Tacrolimus-AUC um ca. 20 % (siehe auch Abschnitt 4.4). Bei

Nierentransplantationspatienten scheint Mycophenolatmofetil die Konzentration von Tacrolimusjedoch nicht zu verändern (siehe auch Abschnitt 4.4).

Patienten mit einer geschwächten Immunantwort sollen nicht mit Lebendimpfstoffen immunisiertwerden. Die Bildung von Antikörpern auf andere Impfstoffe könnte abgeschwächt sein (siehe auch

Abschnitt 4.4).

Studien zur Erfassung von Wechselwirkungen wurden nur bei Erwachsenen durchgeführt.

Die gleichzeitige Verabreichung von Probenecid und Mycophenolatmofetil an Affen bewirkt einendreifachen Anstieg der AUC von MPAG. Daher können andere Präparate, die bekanntermaßen derrenalen tubulären Sekretion unterliegen, mit MPAG in Konkurrenz treten, wodurch es zu einer

Erhöhung der Plasmakonzentration von MPAG oder des anderen Präparates, das der tubulären

Sekretion unterworfen ist, kommen kann.

Eine Schwangerschaft während der Anwendung von Mycophenolat ist unbedingt zu vermeiden. Dahermüssen Frauen im gebärfähigen Alter vor Beginn der Behandlung, während der Behandlung sowienoch für 6 Wochen nach Beendigung der Behandlung mit Myfenax mindestens eine zuverlässige

Form der Kontrazeption (siehe Abschnitt 4.3) anwenden, es sei denn, Abstinenz wird als

Verhütungsmethode gewählt. Vorzugsweise sind zwei ergänzende Formen der Kontrazeptiongleichzeitig anzuwenden.

Myfenax ist in der Schwangerschaft kontraindiziert, außer wenn es keine geeignete alternative

Behandlung zur Verhinderung einer Transplantatabstoßung gibt. Eine Behandlung darf ohne Vorlageeines negativen Schwangerschaftstestergebnisses nicht begonnen werden, um eine unbeabsichtigte

Anwendung während der Schwangerschaft auszuschließen.

Patientinnen im gebärfähigen Alter müssen zu Beginn der Behandlung über das erhöhte Risiko für

Fehlgeburten und kongenitale Missbildungen informiert werden und zu Schwangerschaftsverhütungund -planung beraten werden.

Vor Beginn einer Myfenax Behandlung müssen Frauen im gebärfähigen Alter zwei negative Serum-oder Urin-Schwangerschaftstests mit einer Sensitivität von mindestens 25 mIE/ml vorweisen, um eineunbeabsichtigte Exposition eines Embryos gegenüber Mycophenolat auszuschließen. . Es wirdempfohlen, 8 - 10 Tage nach dem ersten Test den zweiten Test durchzuführen. Wenn es bei

Transplantaten verstorbener Spender nicht möglich ist, zwei Tests im Abstand von 8 - 10 Tagen vor

Behandlungsbeginn durchzuführen (aufgrund der zeitlich nicht planbaren Verfügbarkeit eines

Transplantats), muss ein Schwangerschaftstest unmittelbar vor Behandlungsbeginn und ein weiterer

Test 8 - 10 Tage danach durchgeführt werden. Schwangerschaftstests sollen wiederholt werden, fallsklinisch indiziert (z. B. nachdem eine Verhütungslücke berichtet wurde). Die Ergebnisse aller

Schwangerschaftstests sollen mit den Patientinnen besprochen werden. Die Patientinnen sind daraufhinzuweisen, dass sie ihren Arzt sofort benachrichtigen müssen, falls sie schwanger geworden sind.

Mycophenolat ist ein beim Menschen stark wirksames Teratogen, bei dem bei Exposition in der

Schwangerschaft ein erhöhtes Risiko für Fehlgeburten und kongenitale Missbildungen besteht.

* Fehlgeburten wurden bei 45 % bis 49 % der schwangeren Frauen berichtet, die

Mycophenolatmofetil angewendet haben, verglichen mit einer berichteten Rate von 12 % bis33 % bei Patienten mit solider Organtransplantation, die mit anderen Immunsuppressiva als

Mycophenolatmofetil behandelt wurden.

* Nach Berichten in der Literatur traten Missbildungen bei 23 % bis 27 % der Lebendgeburten bei

Frauen auf, die Mycophenolatmofetil während der Schwangerschaft angewendet hatten(verglichen mit 2 % bis 3 % bei Lebendgeburten in der Allgemeinpopulation und ungefähr 4 %bis 5 % bei Lebendgeburten bei soliden Organtransplantationsempfängern, die mit anderen

Immunsuppressiva als Mycophenolatmofetil behandelt wurden).

Nach der Markteinführung wurde bei Kindern von mit Mycophenolat in Kombination mit anderen

Immunsuppressiva während der Schwangerschaft behandelten Patienten, über angeborene

Missbildungen, einschließlich multipler Missbildungen, berichtet. Die folgenden Missbildungenwurden am häufigsten berichtet:

* Missbildungen der Ohren (z. B. anormal geformtes oder fehlendes Außenohr), Atresie desäußeren Gehörgangs (Mittelohr);

* Missbildungen im Gesicht, wie z. B. Lippenspalte, Gaumenspalte, Mikrognathie und

Hypertelorismus der Augenhöhlen;

* Anomalien der Augen (z. B. Kolobom);

* Kongenitale Herzerkrankungen, wie z. B. atriale und ventrikuläre Septumdefekte;

* Missbildungen der Finger (z. B. Polydaktylie, Syndaktylie);

* Tracheoösophageale Missbildungen (z. B. ösophageale Atresie);

* Missbildungen des Nervensystems, wie z. B. Spina bifida;

* Anomalien der Niere.

Zusätzlich gab es einzelne Berichte über folgende Missbildungen:

* Mikrophthalmie;

* Kongenitale Plexus choroideus-Zysten;

* Agenesie des Septum pellucidum;

* Agenesie des olfaktorischen Nervs.

Tierexperimentelle Studien haben eine Reproduktionstoxizität gezeigt (siehe Abschnitt 5.3).

Es hat sich gezeigt, dass Mycophenolatmofetil in die Muttermilch von laktierenden Ratten übertritt. Esist nicht bekannt, ob der Wirkstoff auch beim Menschen in die Muttermilch übergeht. Aufgrund des

Risikos schwerer unerwünschter Wirkungen von Mycophenolatmofetil beim gestillten Kind, ist

Myfenax bei stillenden Müttern kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3).

Die begrenzten verfügbaren klinischen Daten deuten nicht darauf hin, dass ein erhöhtes Risiko für

Missbildungen oder Fehlgeburten infolge einer Mycophenolatmofetil-Exposition des Vaters besteht.

MPA ist ein stark wirksames Teratogen. Es ist nicht bekannt, ob MPA in den Samen gelangt.

Berechnungen anhand von tierexperimentellen Daten zeigen, dass die Höchstmenge MPA, diemöglicherweise auf Frauen übertragen werden könnte, so gering ist, dass sie wahrscheinlich keine

Auswirkung haben würde. In Tierversuchen war Mycophenolat in Konzentrationen genotoxisch, dienur geringfügig über der therapeutischen Exposition beim Menschen liegen, sodass das Risikogenotoxischer Effekte auf Spermazellen nicht völlig ausgeschlossen werden kann.

Deswegen werden folgende Vorsichtsmaßnahmen empfohlen: Sexuell aktive männliche Patientenoder ihre Partnerinnen sollen während der Behandlung des Patienten und für mindestens 90 Tage nach

Beendigung der Behandlung mit Mycophenolatmofetil eine hochwirksame Verhütungsmethodeanwenden. Fortpflanzungsfähige männliche Patienten sollen von qualifiziertem medizinischem

Fachpersonal über die möglichen Risiken ein Kind zu zeugen informiert und entsprechend beratenwerden.

Mycophenolatmofetil beeinflusste in oralen Dosen von bis zu 20 mg/kg/Tag die Fertilität männlicher

Ratten nicht. Die systemische Verfügbarkeit dieser Dosis entspricht dem 2- bis 3-Fachen derempfohlenen klinischen Dosis von 2 g/Tag für Nierentransplantationspatienten und der 1,3- bis2-fachen empfohlenen klinischen Dosis von 3 g/Tag für Herztransplantationspatienten. In einer Studieüber die weibliche Fertilität und Fortpflanzung bei Ratten traten nach Verabreichung oraler Dosen von4,5 mg/kg/Tag in der ersten Generation Missbildungen (einschließlich Anophthalmie, Agnathie und

Hydrocephalus) auf, ohne dass beim Muttertier toxische Symptome beobachtet wurden. Diesystemische Verfügbarkeit dieser Dosis entsprach ungefähr dem 0,5-Fachen der empfohlenenklinischen Dosis von 2 g/Tag für Nierentransplantationspatienten und ungefähr dem 0,3-Fachen derempfohlenen klinischen Dosis von 3 g/Tag für Herztransplantationspatienten. Bei den behandelten

Weibchen sowie bei den Nachkommen wurden keine Auswirkungen auf die Fertilität und die

Fortpflanzungsparameter festgestellt.

Mycophenolatmofetil hat mäßigen Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum

Bedienen von Maschinen.

Mycophenolatmofetil kann Somnolenz, Verwirrung, Schwindel, Tremor oder Hypotonie verursachen.

Deswegen werden Patienten darauf hingewiesen, vorsichtig zu sein, wenn sie ein Fahrzeug führenoder Maschinen bedienen.

Diarrhö (bis zu 52,6 %), Leukopenie (bis zu 45,8 %), bakterielle Infektionen (bis zu 39,9 %) und

Erbrechen (bis zu 39,1 %) zählten zu den häufigsten und/oder schwerwiegendsten Nebenwirkungen,die mit der Anwendung von Mycophenolatmofetil in Kombination mit Ciclosporin und

Corticosteroiden in Zusammenhang standen. Zudem ist erwiesen, dass bestimmte Infektionsartenhäufiger auftreten (siehe Abschnitt 4.4).

Die Nebenwirkungen aus klinischen Studien und Erfahrung nach Markteinführung sind in Tabelle 1nach MedDRA-Systemorganklasse und dazugehörigen Häufigkeitskategorien aufgelistet. Bei den

Häufigkeitsangaben zu Nebenwirkungen werden folgende Kategorien zugrundegelegt: Sehr häufig(≥ 1/10), häufig (≥ 1/100 bis < 1/10), gelegentlich (≥ 1/1.000 bis < 1/100), selten(≥ 1/10.000 bis < 1/1.000), sehr selten (< 1/10.000). Aufgrund der beobachteten großen Unterschiedein der Häufigkeit bestimmter Nebenwirkungen in den unterschiedlichen Transplantationsindikationenist die Häufigkeit für Patienten mit Nieren-, Leber- und Herztransplantation separat aufgeführt.

Tabelle 1: Nebenwirkungen

Nebenwirkung(MedDRA)

Nierentransplantation Lebertransplantation Herztransplantation

Systemorganklasse

Häufigkeit Häufigkeit Häufigkeit

Bakterielle Infektionen Sehr häufig Sehr häufig Sehr häufig

Pilzinfektionen Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Durch Protozoenverursachte

Infektionen Gelegentlich Gelegentlich Gelegentlich

Virale Infektionen Sehr häufig Sehr häufig Sehr häufig

Gutartige, bösartige und unspezifische Neubildungen (einschl. Zysten und Polypen)

Benigne Neoplasie der

Haut Häufig Häufig Häufig

Lymphom Gelegentlich Gelegentlich Gelegentlich

Lymphoproliferative

Erkrankung Gelegentlich Gelegentlich Gelegentlich

Neoplasie Häufig Häufig Häufig

Hautkrebs Häufig Gelegentlich Häufig

Anämie Sehr häufig Sehr häufig Sehr häufig

Erythroblastopenie Gelegentlich Gelegentlich Gelegentlich

Knochenmarkinsuffi-zienz Gelegentlich Gelegentlich Gelegentlich

Ekchymose Häufig Häufig Sehr häufig

Leukozytose Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Leukopenie Sehr häufig Sehr häufig Sehr häufig

Panzytopenie Häufig Häufig Gelegentlich

Pseudolymphom Gelegentlich Gelegentlich Häufig

Thrombozytopenie Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Nebenwirkung(MedDRA)

Nierentransplantation Lebertransplantation Herztransplantation

Systemorganklasse

Häufigkeit Häufigkeit Häufigkeit

Azidose Häufig Häufig Sehr häufig

Hypercholesterinämie Sehr häufig Häufig Sehr häufig

Hyperglykämie Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Hyperkaliämie Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Hyperlipidämie Häufig Häufig Sehr häufig

Hypokalziämie Häufig Sehr häufig Häufig

Hypokaliämie Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Hypomagnesiämie Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Hypophosphatämie Sehr häufig Sehr häufig Häufig

Hyperurikämie Häufig Häufig Sehr häufig

Gicht Häufig Häufig Sehr häufig

Gewichtsverlust Häufig Häufig Häufig

Verwirrung Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Depression Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Schlaflosigkeit Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Erregung Gelegentlich Häufig Sehr häufig

Angst Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Abnormes Denken Gelegentlich Häufig Häufig

Schwindel Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Kopfschmerzen Sehr häufig Sehr häufig Sehr häufig

Hypertonie Häufig Häufig Sehr häufig

Parästhesie Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Somnolenz Häufig Häufig Sehr häufig

Tremor Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Konvulsion Häufig Häufig Häufig

Dysgeusie Gelegentlich Gelegentlich Häufig

Tachykardie Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Hypertonie Sehr häufig Sehr häufig Sehr häufig

Hypotonie Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Lymphozele Gelegentlich Gelegentlich Gelegentlich

Venenthrombose Häufig Häufig Häufig

Vasodilatation Häufig Häufig Sehr häufig

Bronchiektase Gelegentlich Gelegentlich Gelegentlich

Husten Sehr häufig Sehr häufig Sehr häufig

Dyspnoe Sehr häufig Sehr häufig Sehr häufig

Nebenwirkung(MedDRA)

Nierentransplantation Lebertransplantation Herztransplantation

Systemorganklasse

Häufigkeit Häufigkeit Häufigkeit

Interstitielle

Lungenerkrankung Gelegentlich Sehr selten Sehr selten

Pleuraerguss Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Lungenfibrose Sehr selten Gelegentlich Gelegentlich

Aufgeblähter Bauch Häufig Sehr Häufig Häufig

Bauchschmerzen Sehr häufig Sehr häufig Sehr häufig

Kolitis Häufig Häufig Häufig

Verstopfung Sehr häufig Sehr häufig Sehr häufig

Verminderter Appetit Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Diarrhö Sehr häufig Sehr häufig Sehr häufig

Dyspepsie Sehr häufig Sehr häufig Sehr häufig

Ösophagitis Häufig Häufig Häufig

Aufstoßen Gelegentlich Gelegentlich Häufig

Flatulenz Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Gastritis Häufig Häufig Häufig

Gastrointestinale

Blutung Häufig Häufig Häufig

Gastrointestinales

Geschwür Häufig Häufig Häufig

Zahnfleischhyper-plasie Häufig Häufig Häufig

Ileus Häufig Häufig Häufig

Geschwürbildung im

Mund Häufig Häufig Häufig

Übelkeit Sehr häufig Sehr häufig Sehr häufig

Pankreatitis Gelegentlich Häufig Gelegentlich

Stomatitis Häufig Häufig Häufig

Erbrechen Sehr häufig Sehr häufig Sehr häufig

Überempfindlichkeit Gelegentlich Häufig Häufig

Hypogammaglobu-linämie Gelegentlich Sehr selten Sehr selten

Erhöhte alkalische

Phosphatase im Blut Häufig Häufig Häufig

Erhöhter Laktat-

Dehydrogenase-Wertim Blut Häufig Gelegentlich Sehr häufig

Erhöhter

Leberenzymwert Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Hepatitis Häufig Sehr häufig Gelegentlich

Hyperbilirubinämie Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Ikterus Gelegentlich Häufig Häufig

Nebenwirkung(MedDRA)

Nierentransplantation Lebertransplantation Herztransplantation

Systemorganklasse

Häufigkeit Häufigkeit Häufigkeit

Akne Häufig Häufig Sehr häufig

Alopezie Häufig Häufig Häufig

Ausschlag Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Hypertrophie der Haut Häufig Häufig Sehr häufig

Arthralgie Häufig Häufig Sehr häufig

Muskelschwäche Häufig Häufig Sehr häufig

Erhöhter Kreatininwertim Blut Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Erhöhter Blut-

Harnstoff-Wert Gelegentlich Sehr häufig Sehr häufig

Hämaturie Sehr häufig Häufig Häufig

Niereninsuffizienz Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Asthenie Sehr häufig Sehr häufig Sehr häufig

Schüttelfrost Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Ödem Sehr häufig Sehr häufig Sehr häufig

Hernie Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Unwohlsein Häufig Häufig Häufig

Schmerzen Häufig Sehr häufig Sehr häufig

Fieber Sehr häufig Sehr häufig Sehr häufig

De-novo-

Purinsynthesehemmerassoziiertes akutesinflammatorisches

Syndrom (de novo Gelegentlich Gelegentlich Gelegentlichpurine synthesisinhibitors associatedacute inflammatorysyndrome)

Patienten, die unter Behandlung mit Immunsuppressiva stehen und hierzu eine Kombination von

Arzneimitteln, einschließlich Mycophenolatmofetil, erhalten, sind einem erhöhten Risiko von

Lymphomen und anderen Malignomen, insbesondere der Haut, ausgesetzt (siehe Abschnitt 4.4).

Sicherheitsdaten über 3 Jahre ergaben bei Nieren- und Herztransplantationspatienten im Vergleich zuden 1-Jahresdaten keine unerwarteten Veränderungen bei der Malignominzidenz.

Lebertransplantationspatienten wurden mindestens 1 Jahr, aber weniger als 3 Jahre nachbeobachtet.

Alle mit Immunsuppressiva behandelten Patienten sind einem erhöhten Risiko für bakterielle, virale

Infekte und Pilzinfektionen ausgesetzt (davon können einige einen tödlichen Ausgang haben),einschließlich Infektionen, die durch opportunistische Erreger und latente virale Reaktivierungverursacht werden. Das Risiko steigt mit der Gesamtbelastung durch immunsuppressive Medikationen(siehe Abschnitt 4.4). Die schwerwiegendsten Infektionen waren Sepsis, Peritonitis, Meningitis,

Endokarditis, Tuberkulose und atypische mykobakterielle Infektion. Die häufigsten opportunistischen

Infektionen bei Patienten, die Mycophenolatmofetil (2 g oder 3 g täglich) zusammen mit anderenimmunsuppressiven Substanzen in kontrollierten klinischen Studien mit Nieren-, Herz- und

Lebertransplantationspatienten, die mindestens 1 Jahr nachbeobachtet wurden, erhielten, warenmukokutane Candidose, Cytomegalievirus (CMV)-Virämie/Syndrom und Herpes simplex. Der Anteilder Patienten mit CMV-Virämie/Syndrom betrug 13,5 %. Fälle von BK-Virus-Nephropathie sowie mitdem JC-Virus verbundener progressiver multifokaler Leukoenzephalopathie (PML) wurden bei

Patienten berichtet, die mit Immunsuppressiva, einschließlich Mycophenolatmofetil, behandeltwurden.

Zytopenien, einschließlich Leukopenie, Anämie, Thrombozytopenie und Panzytopenie sind bekannte

Risiken, die mit Mycophenolatmofetil in Verbindung stehen und zum Auftreten von Infektionen und

Blutungen führen oder dazu beitragen können (siehe Abschnitt 4.4). Agranulozytose und Neutropeniewurden berichtet. Deswegen wird eine regelmäßige Überwachung der mit Mycophenolatmofetilbehandelten Patienten empfohlen (siehe Abschnitt 4.4). Bei mit Mycophenolatmofetil behandelten

Patienten gab es Berichte von aplastischer Anämie und Knochenmarkinsuffizienz, davon einige mittödlichem Ausgang.

Fälle von Erythroblastopenien (pure red cell aplasia [PRCA]) wurden bei Patienten, die mit

Mycophenolatmofetil behandelt wurden, berichtet (siehe Abschnitt 4.4).

Einzelfälle abnormaler Morphologie neutrophiler Granulozyten, wie die erworbene Pelger-Huët-

Anomalie, wurden bei Patienten, die mit Mycophenolatmofetil behandelt wurden, beobachtet. Diese

Veränderungen sind nicht mit einer Funktionseinschränkung der neutrophilen Granulozytenverbunden. Diese Veränderungen können bei Blutuntersuchungen eine 'Linksverschiebung“ bei der

Reifung der neutrophilen Granulozyten vermuten lassen, die bei immunsupprimierten Patienten, wie

Patienten, die Mycophenolatmofetil erhalten, versehentlich als Infektion interpretiert werden kann.

Die schwerwiegendsten gastrointestinalen Erkrankungen waren Geschwüre und Blutungen. Hierbeihandelt es sich um bekannte mit Mycophenolatmofetil in Verbindung stehende Risiken. Geschwüre an

Mund, Ösophagus, Duodenum und Darm, die oft mit Blutungen als Komplikation verbunden sind,genauso wie Hämatemese, Melaena und hämorrhagische Formen von Gastritis und Kolitis wurdenwährend der klinischen Zulassungsstudien häufig berichtet. Die häufigsten gastrointestinalen

Beschwerden waren jedoch Diarrhö, Übelkeit und Erbrechen. Endoskopische Untersuchungen von

Patienten mit Diarrhö, die mit der Anwendung von Mycophenolatmofetil in Zusammenhang steht,haben einzelne Fälle von intestinaler villöser Atrophie gezeigt (siehe Abschnitt 4.4).

Es wurden Überempfindlichkeitsreaktionen, einschließlich angioneurotischem Ödem undanaphylaktischer Reaktion, gemeldet.

Bei Patienten, die Mycophenolatmofetil angewendet haben, wurden Fälle von Fehlgeburten berichtet,die hauptsächlich im ersten Trimenon auftraten, siehe Abschnitt 4.6.

Nach der Markteinführung wurden bei Kindern von mit Mycophenolatmofetil in Kombination mitanderen Immunsuppressiva behandelten Patienten kongenitale Missbildungen beobachtet, siehe

Abschnitt 4.6.

Bei Patienten, die eine Kombinationsbehandlung von Mycophenolatmofetil mit anderen

Immunsuppressiva erhielten, gab es Einzelfallberichte über interstitielle Lungenerkrankungen und

Lungenfibrosen, von denen einige einen tödlichen Ausgang hatten. Bei Kindern und Erwachsenen istauch über Bronchiektasie berichtet worden.

Bei Patienten, die Mycophenolatmofetil in Kombination mit anderen Immunsuppressiva erhielten, ist

Hypogammaglobulinämie berichtet worden.

Ödeme, einschließlich periphere, Gesichts- und Scrotalödeme wurden während der Zulassungsstudiensehr häufig berichtet. Schmerzen der Skelettmuskulatur, darunter Myalgie und Nacken- und

Rückenschmerzen, wurden ebenfalls sehr häufig berichtet.

Ein De-novo-Purinsynthesehemmer assoziiertes akutes inflammatorisches Syndrom wurde aus

Erfahrungen nach der Markteinführung als paradoxe proinflammatorische Reaktion beschrieben, diemit Mycophenolatmofetil und Mycophenolsäure assoziiert und durch Fieber, Arthralgie, Arthritis,

Muskelschmerzen und erhöhte Entzündungsmarker charakterisiert ist. Fallberichte aus der Literaturzeigten eine rasche Verbesserung nach Absetzen des Arzneimittels.

Die Art und Häufigkeit von Nebenwirkungen bei 92 in eine klinische Studie eingeschlossenenpädiatrischen Patienten im Alter von 2 bis 18 Jahren, denen oral zweimal täglich 600 mg/m2

Mycophenolatmofetil verabreicht wurde, ähnelten im Allgemeinen denen, die bei erwachsenen

Patienten, welche Mycophenolatmofetil in einer Dosis von zweimal täglich 1 g erhielten, beobachtetwurden. Die folgenden therapieabhängigen Nebenwirkungen traten jedoch in der pädiatrischen

Population, und dort vor allem bei Kindern unter 6 Jahren, im Vergleich zu Erwachsenen häufiger auf:

Diarrhö, Sepsis, Leukopenie, Anämie und Infektionen.

Ältere Patienten (≥ 65 Jahre) können grundsätzlich einem höheren Risiko für Nebenwirkungenaufgrund von Immunsuppression unterliegen. Für ältere Patienten, die Mycophenolatmofetil als Teileiner immunsuppressiven Kombinationstherapie erhalten, kann im Vergleich zu jüngeren Patienten einerhöhtes Risiko für bestimmte Infektionen (einschließlich eines invasiven Gewebebefalls durch das

Zytomegalie-Virus) und möglicherweise für gastrointestinale Blutungen und Lungenödeme bestehen.

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sieermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels.

Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung überdas in Anhang V aufgeführte nationale Meldesystem anzuzeigen.

Berichte zu Überdosierungen von Mycophenolatmofetil gingen während klinischer Prüfungen undnach der Markteinführung ein. In vielen dieser Fälle wurden keine Nebenwirkungen gemeldet. In den

Fällen von Überdosierung, in denen Nebenwirkungen gemeldet wurden, fallen die Ereignisse in dasbekannte Sicherheitsprofil des Arzneimittels.

Es ist zu erwarten, dass eine Überdosis Mycophenolatmofetil möglicherweise zu einer übermäßigen

Unterdrückung des Immunsystems führt und die Infektionsanfälligkeit und die Suppression des

Knochenmarks erhöht (siehe Abschnitt 4.4). Wenn sich eine Neutropenie entwickelt, muss die

Verabreichung von Myfenax unterbrochen oder die Dosis reduziert werden (siehe Abschnitt 4.4).

Es ist nicht zu erwarten, dass durch Hämodialyse klinisch signifikante Mengen MPA und MPAGeliminiert werden können. Gallensäurebindende Substanzen wie Colestyramin, können MPA durcheine Verminderung der Wiederaufnahme des Arzneimittels in den enterohepatischen Kreislaufeliminieren (siehe Abschnitt 5.2).

Pharmakotherapeutische Gruppe: Immunsuppressiva, ATC-Code: L04AA06

Mycophenolatmofetil ist der 2-Morpholinoethylester von Mycophenolsäure (MPA). MPA ist einselektiver, nicht-kompetitiver und reversibler IMPDH-Hemmer und hemmt daher den De-novo-Wegder Guanosin-Nucleotidsynthese, ohne in die DNA eingebaut zu werden. Da für die Proliferation von

T-und B-Lymphozyten die De-novo-Synthese von Purinen unerlässlich ist, während andere Zellartenden Wiederverwertungsstoffwechsel benutzen können, wirkt MPA stärker zytostatisch auf

Lymphozyten als auf andere Zellen.

Neben der Hemmung von IMPDH und dem daraus resultierenden Mangel an Lymphozytenbeeinflusst MPA auch entscheidende zelluläre Kontrollpunkte (Checkpoints), die für die metabolische

Programmierung der Lymphozyten verantwortlich sind. Anhand von humanen CD4+ T-Zellen wurdegezeigt, dass MPA die Transkriptionsaktivitäten in Lymphozyten von einem proliferativen Zustandauf katabole Prozesse verschiebt, die für den Stoffwechsel und das Überleben relevant sind, was zueinem anergischen Zustand der T-Zellen führt. Dabei reagieren die Zellen nicht mehr auf ihrspezifisches Antigen.

Nach oraler Verabreichung wird Mycophenolatmofetil rasch und zu einem großen Teil resorbiert undin einer vollständigen präsystemischen Metabolisierung in MPA, den aktiven Metaboliten,umgewandelt. Wie durch die Suppression der akuten Abstoßungsreaktion nach Nierentransplantationgezeigt werden konnte, korreliert die immunsuppressive Wirkung von Mycophenolatmofetil mit der

MPA-Konzentration. Die mittlere Bioverfügbarkeit von oral verabreichtem Mycophenolatmofetil,basierend auf der AUC von MPA, beträgt 94 % im Vergleich zu intravenös verabreichtem

Mycophenolatmofetil. Der Resorptionsgrad (MPA-AUC) von Mycophenolatmofetil wurde durch

Nahrung nicht beeinflusst, wenn das Präparat in Dosen von zweimal täglich 1,5 g an

Nierentransplantationspatienten verabreicht wurde. Hingegen nahm die Cmax von MPA in Gegenwartvon Nahrung um 40 % ab. Mycophenolatmofetil ist nach oraler Verabreichung im Plasma nichtmessbar.

Aufgrund des enterohepatischen Kreislaufs beobachtet man im Allgemeinen 6-12 Stunden nach der

Verabreichung einen sekundären Anstieg der Plasmakonzentration von MPA. Die AUC von MPAgeht um ca. 40 % zurück, wenn Mycophenolatmofetil gleichzeitig mit Colestyramin (4 g dreimaltäglich) verabreicht wird, was auf einen ausgeprägten enterohepatischen Kreislauf hinweist.

In klinisch relevanten Konzentrationen ist Mycophenolsäure zu 97 % an Plasmaalbumin gebunden.

In der frühen Posttransplantationsphase (< 40 Tage nach Transplantation) lag die mittlere MPA-AUCder Nieren-, Herz- und Lebertransplantationspatienten um ca. 30 % und die Cmax um ca. 40 % unterden entsprechenden Werten der späten Posttransplantationsphase (3 - 6 Monate nach Transplantation).

MPA wird hauptsächlich durch Glucuronyltransferase (Isoform UGT1A9) in inaktives phenolisches

MPA-Glucuronid (MPAG) umgewandelt. In vivo wird MPAG über den enterohepatischen Kreislaufwieder in freies MPA umgewandelt. Acylglucuronid (AcMPAG) wird ebenfalls geringfügig gebildet.

AcMPAG ist pharmakologisch wirksam und steht im Verdacht, für einige der Nebenwirkungen von

MMF verantwortlich zu sein (Diarrhö, Leukopenie).

Vernachlässigbare Mengen der Substanz werden als MPA (< 1 % der Dosis) mit dem Urinausgeschieden. Nach oraler Verabreichung von radioaktiv markiertem Mycophenolatmofetil wurdedie verabreichte Dosis vollständig ausgeschieden, wobei 93 % der verabreichten Dosis mit dem Urinund 6 % mit den Fäzes eliminiert wurden. Der größte Teil (ca. 87 %) der verabreichten Dosis wird als

MPAG mit dem Urin ausgeschieden.

Bei den üblichen klinischen Konzentrationen werden MPA und MPAG nicht durch Dialyse entfernt.

Bei hohen MPAG-Plasmakonzentrationen (> 100 µg/ml) werden jedoch geringe Mengen MPAGentfernt. Durch die Beeinflussung des enterohepatischen Kreislaufs des Wirkstoffes verringerngallensäurebindende Substanzen wie Colestyramin, die MPA-AUC (siehe Abschnitt 4.9).

Die Verteilung von MPA ist von verschiedenen Transportern abhängig. Organo-Anion-Transporter-

Polypeptide (OATPs) und das multidrugresistance associatedprotein 2 (MRP2) sind an der MPA-

Verteilung beteiligt; OATP-Isoformen, MRP2 und breast cancer resistance protein (BCRP) sind

Transporter, die mit der Gallenausscheidung der Glucuronide in Verbindung gebracht werden. Dasmultidrugresistanceprotein 1 (MDR1) kann auch MPA transportieren, aber dessen Einfluss scheint aufden Resorptionsprozess beschränkt zu sein. In der Niere interagieren MPA und deren Metabolitewirksam mit den Organo-Anion-Transportern der Niere.

Der enterohepatische Kreislauf stört die genaue Bestimmung der Dispositionsparameter von MPA; eskönnen nur scheinbare Werte angegeben werden. Bei gesunden Probanden und Patienten mit

Autoimmunerkrankungen wurden ungefähre Clearance-Werte von 10,6 l/h bzw. 8,27 l/h und

Halbwertszeiten von 17 h beobachtet. Bei Transplantationspatienten waren die mittleren Clearance-

Werte höher (Bereich 11,9 - 34,9 l/h) und die mittleren Halbwertszeiten kürzer (5 - 11 h), wobei eskaum Unterschiede zwischen Nieren-, Leber- oder Herztransplantationspatienten gab. Bei deneinzelnen Patienten variieren diese Eliminationsparameter abhängig von Art der gleichzeitigen

Behandlung mit anderen Immunsuppressiva, Zeit nach der Transplantation, Plasmaalbumin-

Konzentration und Nierenfunktion. Diese Faktoren erklären, warum bei gleichzeitiger Verabreichungvon Mycophenolatmofetil mit Cyclosporin eine reduzierte Exposition beobachtet wird (siehe

Abschnitt 4.5) und warum die Plasmakonzentrationen im Laufe der Zeit tendenziell ansteigen,verglichen mit den Konzentrationen, die unmittelbar nach der Transplantation beobachtet werden.

In einer Einzeldosisstudie (6 Probanden/Gruppe) waren die mittleren AUC von MPA im Plasma bei

Patienten mit schwerer chronischer Niereninsuffizienz (glomeruläre Filtrationsrate< 25 ml/min/1,73 m2) um 28-75 % höher als die mittleren AUC gesunder Personen oder von Patientenmit Niereninsuffizienz geringeren Schweregrades. Die mittlere MPAG-AUC nach Einzeldosen warbei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz 3-6-mal größer als bei solchen mit leichter

Nierenfunktionsstörung oder gesunden Probanden, was mit der bekannten renalen Elimination von

MPAG in Einklang steht. Die Verabreichung von Mycophenolatmofetil in Mehrfachdosen an

Patienten mit schweren chronischen Nierenfunktionsstörungen ist nicht untersucht worden. Für herz-oder lebertransplantierte Patienten mit schwerer chronischer Niereninsuffizienz liegen keine Datenvor.

Bei Patienten mit verzögerter renaler Transplantatfunktion nach der Verpflanzung war die mittlere

MPA-AUC (0-12 h) vergleichbar mit derjenigen von Patienten nach der Transplantation, bei denen die

Organfunktion nicht verzögert einsetzte. Die durchschnittliche Plasma-MPAG-AUC (0-12 h) war 2-3-mal größer als bei Patienten nach der Transplantation, bei denen die Organfunktion nicht verzögertwar. Bei Patienten mit verzögerter renaler Transplantatfunktion kann ein vorübergehender Anstieg desfreien MPA und der MPA-Plasmakonzentration auftreten. Eine Dosisanpassung von Myfenaxerscheint nicht erforderlich.

Bei Probanden mit Alkoholzirrhose waren die Glucuronidierungsprozesse von MPA in der Leberdurch die Erkrankung des Leberparenchyms relativ wenig beeinträchtigt. Der Einfluss der

Lebererkrankung auf diese Prozesse hängt wahrscheinlich von der jeweiligen Krankheit ab.

Lebererkrankungen mit vorwiegender Schädigung der Galle, wie zum Beispiel die primäre biliäre

Zirrhose, können sich anders auswirken.

Bei 49 pädiatrischen Nieren transplantationspatienten (im Alter von 2 bis 18 Jahren), denen oralzweimal täglich 600 mg/m2 Mycophenolatmofetil verabreicht wurde, wurden die pharmakokinetischen

Parameter ausgewertet. Mit dieser Dosis wurden ähnliche MPA-AUC-Werte erreicht wie beierwachsenen Nierentransplantationspatienten, welche Mycophenolatmofetil in einer Dosis vonzweimal täglich 1 g in der frühen und späten Posttransplantationsphase erhielten. Die MPA-AUC-

Werte waren in der frühen und späten Posttransplantationsphase in allen Altersgruppen ähnlich.

In der Pharmakokinetik von Mycophenolatmofetil und dessen Metaboliten wurde bei älteren Patienten(≥ 65 Jahre) im Vergleich zu jüngeren Transplantatpatienten keine Veränderung festgestellt.

Patienten, die orale Kontrazeptiva einnehmen

Eine Studie, in der gleichzeitig Mycophenolatmofetil (zweimal täglich 1 g) und orale Kontrazeptiva,welche Ethinylestradiol (0,02 bis 0,04 mg) und Levonorgestrel (0,05 bis 0,20 mg), Desogestrel(0,15 mg) oder Gestoden (0,05 bis 0,10 mg) enthalten, verabreicht wurden und welche bei 18 Frauenohne Transplantat (die keine anderen Immunsuppressiva einnahmen) während 3 aufeinanderfolgenden

Menstruationszyklen durchgeführt wurde, zeigte keinen klinisch relevanten Einfluss von

Mycophenolatmofetil auf die ovulationshemmende Wirkung von oralen Kontrazeptiva. Die

Serumspiegel von Luteinisierendem Hormon (LH), Follikelstimulierendem Hormon (FSH) und

Progesteron wurden nicht signifikant beeinflusst. Die Pharmakokinetik oraler Kontrazeptiva wurdedurch gleichzeitige Anwendung von Mycophenolatmofetil nicht in einem klinisch relevanten Ausmaßbeeinflusst (siehe Abschnitt 4.5).

In experimentellen Modellen war Mycophenolatmofetil nicht tumorerzeugend. Die höchste Dosis, diein den Tierstudien zur Kanzerogenität geprüft wurde, ergab ungefähr die 2-bis 3-fache systemische

Verfügbarkeit (AUC oder Cmax) dessen, was bei Nierentransplantationspatienten nach Gabe derempfohlenen klinischen Dosis von 2 g/Tag bzw. die 1,3-bis 2-fache systemische Verfügbarkeit (AUCoder Cmax) dessen, was bei Herztransplantationspatienten nach Gabe der empfohlenen klinischen Dosisvon 3 g/Tag gefunden wurde.

Zwei Genotoxizitätsuntersuchungen (der In-vitro-Maus-Lymphom-Test und der In-vivo-Maus-

Knochenmark-Mikronucleustest) deuteten darauf hin, dass Mycophenolatmofetil ein Potentialaufweist, chromosomale Aberrationen zu bewirken. Diese Effekte können mit derpharmakodynamischen Wirkungsweise in Verbindung gebracht werden, d. h. mit der Inhibition der

Nucleotidsynthese in sensitiven Zellen. Andere In-vitro-Untersuchungen zur Detektion von

Genmutationen ergaben keinen Hinweis auf Genotoxizität.

In teratologisc hen Studien an Ratten und Kaninchen kam es mit 6 mg/kg/Tag bei Ratten bzw.90 mg/kg/Tag bei Kaninchen zu einer fetalen Resorption und zu Missbildungen (einschließlich

Anophthalmie, Agnathie und Hydrocephalus [bei Ratten] bzw. kardiovaskulären und renalen

Anomalien, wie z. B. Ektopie des Herzens und der Nieren, Hernia diaphragmatica und Herniaumbilicalis [bei Kaninchen]), ohne dass beim Muttertier toxische Symptome auftraten. Diesystemische Verfügbarkeit dieser Dosen entspricht ungefähr dem 0,5-Fachen oder weniger derempfohlenen klinischen Dosis von 2 g/Tag für Nierentransplantationspatienten und ungefähr dem0,3-Fachen der empfohlenen klinischen Dosis von 3 g/Tag für Herztransplantationspatienten (siehe

Abschnitt 4.6).

Das blutbildende System und das Lymphsystem waren die Organe, die in den toxikologischen Studienmit Mycophenolatmofetil bei Ratten, Mäusen, Hunden und Affen in erster Linie betroffen waren.

Diese Erscheinungen traten bei einer systemischen Verfügbarkeit auf, die der empfohlenen klinischen

Dosis von 2 g/Tag für Nierentransplantationspatienten entsprach oder niedriger war. Gastrointestinale

Nebenwirkungen wurden bei Hunden bei einer systemischen Verfügbarkeit beobachtet, die derempfohlenen klinischen Dosis entsprach bzw. niedriger war. Gastrointestinale und renale

Nebenwirkungen in Verbindung mit Dehydratation wurden auch bei Affen bei der höchsten Dosisbeobachtet (die systemische Verfügbarkeit entsprach der nach Gabe der klinischen Dosis bzw. wargrößer). Das präklinische Toxizitätsprofil von Mycophenolatmofetil scheint mit den Nebenwirkungenübereinzustimmen, die bei klinischen Studien beim Menschen beobachtet wurden. Dadurch liegen nunfür die Patienten maßgebliche Ergebnisse zur Verträglichkeit vor (siehe Abschnitt 4.8).

Mikrokristalline Cellulose

Povidon (K30)

Magnesiumstearat

Croscarmellose-Natrium

Hypromellose (HPMC 2910)

Titandioxid (E171)

Macrogol (400)

Talkum,

Indigocarmin Aluminiumsalz (E132),

Eisen(II,III)-oxid (E172)

Eisen(III)-oxid (E172)

Nicht zutreffend.

3 Jahre

Für dieses Arzneimittel sind keine besonderen Lagerungsbedingungen erforderlich.

Transparente PVC/PVdC-Aluminium-Blisterpackungen

Packungsgrößen zu 50, 100, 150 Tabletten oder 50 x 1 oder 100 x 1 Tablette sowie Bündelpackungenzu 150 (3 Packungen zu 50) Tabletten.

Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.

Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungenzu beseitigen.

Teva B.V.

Swensweg 52031GA Haarlem

Niederlande

EU/1/07/438/003 (50 Tabletten)

EU/1/07/438/004 (150 Tabletten)

EU/1/07/438/005 (50 x 1 Tablette)

EU/1/07/438/007 (100 Tabletten)

EU/1/07/438/008 (100 x 1 Tablette)

EU/1/07/438/010 (150 [3 x 50] Tabletten)

ZULASSUNG

Datum der Erteilung der Zulassung: 21. Februar 2008

Datum der letzten Verlängerung der Zulassung: 19. November 2012

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Ausführliche Informationen zu diesem Arzneimittel sind auf den Internetseiten der Europäischen

Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.