ITUXREDI 500mg konzentrierte infusionslösung merkblatt medikamente

Ituxredi 100 mg Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung

Ituxredi 500 mg Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung

Ituxredi 100 mg Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung

Jeder Milliliter enthält 10 mg Rituximab.

Jede 10-ml-Durchstechflasche enthält 100 mg Rituximab.

Ituxredi 500 mg Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung

Jeder Milliliter enthält 10 mg Rituximab.

Jede 50-ml-Durchstechflasche enthält 500 mg Rituximab.

Rituximab ist ein gentechnisch hergestellter monoklonaler chimärer Antikörper (Maus/Mensch).

Dieser Antikörper stellt ein glykosyliertes Immunglobulin dar, dessen konstante Bereiche aushumanem IgG1 und die variablen Bereiche aus murinen leichten und schweren Kettensequenzenbestehen. Der Antikörper wird in einer Zellkultur aus Säugetierzellen (Ovarialzellen des chinesischen

Hamsters) hergestellt und durch Affinitäts- und Ionenaustauscher-Chromatographie gereinigt,einschließlich spezifischer Schritte zur Virusinaktivierung und -entfernung.

Jede 10 ml Durchstechflasche enthält 2,3 mmol (52,2 mg) Natrium.

Jede 50 ml Durchstechflasche enthält 11,4 mmol (261,2 mg) Natrium.

Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile, siehe Abschnitt 6.1.

Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung.

Klare bis opaleszierende, farblose bis gelbliche Flüssigkeit mit einem pH-Wert von 6,3 bis 6,7 undeiner Osmolalität von 324 - 396 mOsmol/kg.

Ituxredi wird bei Erwachsenen für die folgenden Anwendungsgebiete angewendet:

Ituxredi ist in Kombination mit einer Chemotherapie für die Erstbehandlung von erwachsenen

Patienten mit follikulärem Lymphom im Stadium III-IV angezeigt.

Eine Ituxredi Erhaltungstherapie ist angezeigt zur Behandlung von erwachsenen Patienten mitfollikulärem Lymphom, die auf eine Induktionstherapie angesprochen haben.

Ituxredi ist als Monotherapie für die Behandlung von erwachsenen Patienten mit follikulärem

Lymphom im Stadium III-IV angezeigt, die gegen eine Chemotherapie resistent sind oder nach einersolchen einen zweiten oder neuerlichen Rückfall haben.

Ituxredi ist für die Behandlung von erwachsenen Patienten mit CD20-positivem diffusem großzelligen

B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom in Kombination mit einer CHOP (Cyclophosphamid, Doxorubicin,

Vincristin, Prednisolon)-Chemotherapie angezeigt.

Ituxredi ist in Kombination mit einer Chemotherapie für die Behandlung von nicht vorbehandeltenpädiatrischen Patienten (im Alter von ≥ 6 Monaten bis < 18 Jahren) mit fortgeschrittenem, CD20positivem diffusem großzelligem B-Zell-Lymphom (DLBCL - diffuse large B-cell lymphoma),

Burkitt-Lymphom(BL)/Burkitt-Leukämie (reife B-Zell akute lymphatische Leukämie - BAL) oder

Burkitt-like-Lymphom (BLL) angezeigt.

Ituxredi ist in Kombination mit einer Chemotherapie für die Behandlung von nicht vorbehandelten

Patienten und von Patienten mit rezidivierender/refraktärer chronischer lymphatischer Leukämieangezeigt. Für Patienten, die bereits mit monoklonalen Antikörpern einschließlich Ituxredi behandeltwurden oder für Patienten, die refraktär auf eine vorherige Behandlung mit Ituxredi in Kombinationmit Chemotherapie sind, liegen nur begrenzte Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit vor.

Für weitere Informationen siehe Abschnitt 5.1.

Ituxredi in Kombination mit Methotrexat ist für die Behandlung erwachsener Patienten mit schwereraktiver rheumatoider Arthritis angezeigt, die ungenügend auf anderekrankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs) einschließlich einer oder mehrerer Therapienmit Tumornekrosefaktor(TNF)-Hemmern angesprochen oder diese nicht vertragen haben.

Es konnte gezeigt werden, dass Ituxredi in Kombination mit Methotrexat das Fortschreiten derradiologisch nachweisbaren Gelenkschädigung vermindert und die körperliche Funktionsfähigkeitverbessert.

Ituxredi in Kombination mit Glucocorticoiden wird angewendet zur Behandlung von erwachsenen

Patienten mit schwerer aktiver Granulomatose mit Polyangiitis (Wegenersche Granulomatose) (GPA)und mikroskopischer Polyangiitis (MPA).

Ituxredi in Kombination mit Glucocorticoiden wird angewendet zur Induktion einer Remission bei

Kindern und Jugendlichen (im Alter von ≥ 2 bis < 18 Jahren) mit schwerer aktiver GPA (Wegenersche

Granulomatose) und MPA.

Ituxredi ist zur Behandlung von Patienten mit mäßigem bis schwerem Pemphigus vulgaris (PV)angezeigt.

Infusionen von Ituxredi sollen nur unter engmaschiger Überwachung von erfahrenem medizinischem

Fachpersonal durchgeführt werden. Es müssen Bedingungen vorliegen, unter denen eine vollständige

Ausrüstung zur Wiederbelebung sofort verfügbar ist (siehe Abschnitt 4.4).

Vor jeder Anwendung von Rituximab sollte immer eine Prämedikation mit einem

Analgetikum/Antipyretikum (z. B. Paracetamol) und einem Antihistaminikum (z. B. Diphenhydramin)verabreicht werden.

Bei erwachsenen Patienten mit einem Non-Hodgkin-Lymphom oder einer chronischen lymphatischen

Leukämie sollte eine Prämedikation mit Glucocorticoiden in Erwägung gezogen werden, wenn

Rituximab nicht in Kombination mit einer Chemotherapie verabreicht wird, die ein Glucocorticoidenthält.

Bei pädiatrischen Patienten mit einem Non-Hodgkin-Lymphom sollte eine Prämedikation mit

Paracetamol und einem H1-Antihistaminikum (= Diphenhydramin oder ein Äquivalent) 30 bis 60

Minuten vor Beginn der Infusion mit Rituximab angewendet werden. Zusätzlich sollte Prednison wiein Tabelle 1 beschrieben gegeben werden.

Um das Risiko eines Tumorlysesyndroms zu vermindern, wird bei Patienten mit einer CLL 48

Stunden vor Behandlungsbeginn eine Prophylaxe mit einer adäquaten Hydratation und die Gabe von

Urikostatika empfohlen. Bei Patienten mit einer CLL, die eine Lymphozytenzahl von > 25 x 109/laufweisen, wird die intravenöse Gabe von 100 mg Prednison/Prednisolon kurz vor der Infusion von

Rituximab empfohlen, um die Häufigkeit und den Schweregrad akuter Infusionsreaktionen und/odereines Zytokin-Freisetzungs-Syndroms zu verringern.

Um die Häufigkeit und den Schweregrad infusionsbedingter Reaktionen (IRR) zu verringern, sollten

Patienten mit rheumatoider Arthritis, GPA oder MPA oder Pemphigus vulgaris eine intravenöse Gabevon 100 mg Methylprednisolon erhalten, die 30 Minuten vor jeder Infusion von Rituximab beendetsein muss.

Bei erwachsenen Patienten mit GPA oder MPA wird empfohlen, vor der ersten Infusion von

Rituximab, Methylprednisolon intravenös über einen Zeitraum von 1 bis 3 Tagen in einer Dosierungvon 1.000 mg pro Tag zu verabreichen (die letzte Dosis Methylprednisolon kann am selben Tag wiedie erste Infusion von Rituximab verabreicht werden). Danach soll während und nach der 4-wöchigen

Induktionstherapie mit Rituximab orales Prednison 1 mg/kg/Tag verabreicht werden (nicht mehr als80 mg/Tag; je nach klinischer Notwendigkeit so schnell wie möglich ausschleichen).

Bei erwachsenen Patienten mit GPA/MPA oder PV wird während und nach der Behandlung mit

Rituximab, falls erforderlich, eine Prophylaxe gegen Pneumocystis jirovecii-Pneumonie (PJP) gemäßlokalen klinischen Empfehlungen empfohlen.

Vor der ersten i.v. Infusion von Rituximab wird bei Kindern und Jugendlichen mit GPA oder MPA zur

Behandlung von schweren Symptomen einer Vaskulitis Methylprednisolon i.v. über einen Zeitraumvon 3 Tagen in einer Dosierung von 30 mg/kg/Tag (nicht mehr als 1 g/Tag) verabreicht. Vor der ersten

Infusion von Rituximab können bis zu 3 zusätzliche Tagesdosen von 30 mg/kg Methylprednisolon i.v.verabreicht werden.

Nach Beendigung der Verabreichung von Methylprednisolon i.v. soll den Patienten orales Prednison1 mg/kg/Tag (nicht mehr als 60 mg/Tag) verabreicht und, je nach klinischer Notwendigkeit, so schnellwie möglich ausgeschlichen werden (siehe Abschnitt 5.1).

Bei Kindern und Jugendlichen mit GPA oder MPA wird während und nach der Behandlung mit

Rituximab, falls erforderlich, eine Prophylaxe gegen Pneumocystis jirovecii-Pneumonie (PJP)empfohlen.

Es ist wichtig, die Etiketten des Arzneimittels zu überprüfen, um sicherzustellen, dass der Patient dierichtige, ihm verschriebene Darreichungsform (intravenöse Darreichungsform) erhält.

Für eine Induktionstherapie mit Rituximab in Kombination mit einer Chemotherapie beträgt dieempfohlene Dosierung von Rituximab 375 mg/m2 Körperoberfläche pro Zyklus über bis zu acht

Zyklen sowohl für eine Erstbehandlung von Patienten mit follikulärem Lymphom als auch bei

Patienten mit einem rezidivierenden/refraktären follikulären NHL.

Rituximab soll am Tag 1 eines jeden Chemotherapiezyklus nach der intravenösen Gabe der

Glucocorticoid-Komponente der Chemotherapie, falls zutreffend, verabreicht werden.

* Nicht vorbehandeltes follikuläres Lymphom

Die empfohlene Dosierung von Rituximab in der Erhaltungstherapie beträgt bei Patienten mit nichtvorbehandeltem follikulärem Lymphom, die auf eine Induktionstherapie angesprochen haben,375 mg/m2 Körperoberfläche einmal alle zwei Monate (Beginn 2 Monate nach der letzten Dosis der

Induktionstherapie) bis zum Fortschreiten der Krankheit oder über einen maximalen Zeitraum vonzwei Jahren (insgesamt 12 Infusionen).

* Rezidivierendes/refraktäres follikuläres Lymphom

Die empfohlene Dosierung von Rituximab in der Erhaltungstherapie beträgt für Patienten mit einemrezidivierenden/refraktären follikulären Lymphom, die auf eine Induktionstherapie angesprochenhaben, 375 mg/m2 Körperoberfläche einmal alle drei Monate (Beginn 3 Monate nach der letzten Dosisder Induktionstherapie) bis zum Fortschreiten der Krankheit oder über einen maximalen Zeitraum vonzwei Jahren (insgesamt 8 Infusionen).

* Rezidivierendes/refraktäres follikuläres Lymphom

Für eine Induktionstherapie mit Rituximab als Monotherapie beträgt die empfohlene Dosierung fürerwachsene Patienten mit follikulärem Lymphom im Stadium III-IV, die gegen eine Chemotherapieresistent sind oder nach einer solchen einen zweiten oder neuerlichen Rückfall haben, 375 mg/m2

Körperoberfläche einmal wöchentlich als intravenöse Infusion über einen Zeitraum von vier Wochen.

Für Patienten mit einem rezidivierenden/refraktären follikulären Lymphom, die auf einevorangegangene Behandlung mit Rituximab als Monotherapie angesprochen haben, beträgt dieempfohlene Dosierung von Rituximab als Monotherapie bei Wiederaufnahme der Behandlung375 mg/m2 Körperoberfläche einmal wöchentlich als intravenöse Infusion über einen Zeitraum vonvier Wochen (siehe Abschnitt 5.1).

Rituximab sollte in Kombination mit einer CHOP-Chemotherapie angewendet werden. Dieempfohlene Dosierung beträgt 375 mg/m2 Körperoberfläche, verabreicht am Tag 1 eines jeden

Chemotherapiezyklus, über acht Zyklen, nach der intravenösen Infusion der Glucocorticoid-

Komponente der CHOP-Therapie. Die Sicherheit und Wirksamkeit von Rituximab bei der Behandlungdes diffusen großzelligen B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphoms wurde nicht in Kombination mit anderen

Chemotherapien untersucht.

Eine Dosisreduktion von Rituximab wird nicht empfohlen. Wenn Rituximab in Kombination mit einer

Chemotherapie angewendet wird, sollten für die Chemotherapeutika die üblichen Dosisreduktionenangewendet werden.

Die empfohlene Dosierung von Rituximab in Kombination mit einer Chemotherapie sowohl für nichtvorbehandelte als auch für rezidivierende/refraktäre Patienten beträgt 375 mg/m2 Körperoberfläche,verabreicht am Tag 0 des ersten Chemotherapiezyklus, gefolgt von einer Dosierung von 500 mg/m2

Körperoberfläche, verabreicht am Tag 1 jedes nachfolgenden Chemotherapiezyklus über insgesamtsechs Zyklen. Die Chemotherapie sollte nach der Infusion von Rituximab erfolgen.

Patienten, die mit Ituxredi behandelt werden, müssen bei jeder Infusion den Patientenpass erhalten.

Ein Behandlungszyklus mit Rituximab besteht aus zwei intravenösen Infusionen zu je 1.000 mg. Dieempfohlene Dosierung von Rituximab beträgt 1.000 mg mittels intravenöser Infusion, gefolgt voneiner zweiten intravenösen Infusion zu 1.000 mg zwei Wochen später.

Die Notwendigkeit weiterer Behandlungszyklen sollte 24 Wochen nach dem vorherigen Zyklusbeurteilt werden. Eine weitere Behandlung zu diesem Zeitpunkt sollte erfolgen, wenn noch eine Rest

Krankheitsaktivität vorhanden ist. Ansonsten sollte eine weitere Behandlung so lange hinausgezögertwerden, bis die Krankheitsaktivität wieder ansteigt.

Die zur Verfügung stehenden Daten lassen darauf schließen, dass ein klinisches Ansprechen in der

Regel innerhalb von 16 - 24 Wochen nach einem ersten Behandlungszyklus erreicht wird. Bei

Patienten, die während dieses Zeitraums keine Anzeichen für einen therapeutischen Nutzen zeigen,sollte eine Fortführung der Behandlung sorgfältig überdacht werden.

Patienten, die mit Ituxredi behandelt werden, müssen bei jeder Infusion den Patientenpass erhalten.

Die empfohlene Dosierung von Rituximab zur Remissionsinduktionstherapie bei erwachsenen

Patienten mit GPA und MPA beträgt 375 mg/m2 Körperoberfläche einmal wöchentlich als intravenöse

Infusion über einen Zeitraum von vier Wochen (insgesamt 4 Infusionen).

Nach Induktion einer Remission mit Rituximab darf eine Erhaltungstherapie bei erwachsenen

Patienten mit GPA und MPA frühestens 16 Wochen nach der letzten Infusion von Rituximabeingeleitet werden.

Nach Induktion einer Remission mit anderen Standard-Immunsuppressiva, sollte eine

Erhaltungstherapie mit Rituximab innerhalb von 4 Wochen nach der Krankheitsremission eingeleitetwerden.

Zwei intravenöse Infusionen von je 500 mg Rituximab sollten im Abstand von 2 Wochenverabreicht werden, gefolgt von einer intravenösen Infusion von 500 mg alle 6 Monate. Die

Patienten sollten Rituximab nach Erreichen einer Remission (Fehlen klinischer Anzeichen und

Symptome) über eine Dauer von mindestens 24 Monaten erhalten. Bei Patienten, die ein erhöhtes

Risiko für ein Rezidiv aufweisen, sollten die Ärzte eine längere Dauer der Erhaltungstherapie mit

Rituximab von bis zu 5 Jahren in Erwägung ziehen.

Patienten, die mit Ituxredi behandelt werden, müssen bei jeder Infusion den Patientenpass erhalten.

Die empfohlene Dosierung von Rituximab zur Behandlung eines Pemphigus vulgaris beträgt 1.000 mgmittels intravenöser Infusion, gefolgt von einer zweiten intravenösen Infusion zu 1.000 mg zwei

Wochen später, in Kombination mit einem ausschleichenden Glucocorticoidzyklus.

Eine intravenöse Erhaltungsinfusion zu 500 mg ist in den Monaten 12 und 18 zu verabreichen undanschließend, wenn auf Basis einer klinischen Bewertung nötig, alle 6 Monate.

Für den Fall eines Rückfalls können Patienten 1.000 mg intravenös erhalten. Das medizinische

Fachpersonal sollte auf Basis einer klinischen Bewertung auch in Erwägung ziehen, die

Glucocorticoid-Dosis des Patienten wieder aufzunehmen oder zu erhöhen.

Nachfolgende Infusionen dürfen frühestens 16 Wochen nach der vorhergehenden Infusion verabreichtwerden.

Bei pädiatrischen Patienten im Alter von ≥ 6 Monaten bis < 18 Jahren mit nicht vorbehandeltem,fortgeschrittenem CD20-positivem DLBCL/BL/BAL/BLL, sollte Rituximab in Kombination mit einersystemischen Lymphom-Malin-B(LMB)-Chemotherapie (siehe Tabellen 1 und 2) angewendet werden.

Die empfohlene Dosis von Rituximab beträgt 375 mg/m² KOF, angewendet als intravenöse Infusion.

Außer der mit der KOF verbundenen, sind keine Dosisanpassungen von Rituximab erforderlich.

Die Sicherheit und Wirksamkeit von Rituximab bei pädiatrischen Patienten ≥ 6 Monate bis < 18 Jahreist nur in den Indikationen nicht vorbehandeltes fortgeschrittenes CD20-positives

DLBCL/BL/BAL/BLL nachgewiesen. Für Patienten unter 3 Jahren liegen nur begrenzte Daten vor.

Für weitere Informationen siehe Abschnitt 5.1.

Rituximab sollte nicht bei pädiatrischen Patienten mit CD20-positivem diffusem großzelligem B-Zell-

Lymphom im Alter von < 6 Monaten angewendet werden (siehe Abschnitt 5.1).

Tabelle 1 Dosierung von Rituximab bei pädiatrischen Patienten mit Non-Hodgkin-Lymphom

Zyklus Behandlungstag Anwendungsdetails

Vorphase (COP) Keine Anwendung von -

Rituximab

Induktionsphase 1 Tag -2(COPDAM1) (entsprechend Tag 6 der Während der Induktionsphase 1 wird

Vorphase) 1. Infusion Prednison als Teil der Chemotherapievon Rituximab angewendet und ist vor Rituximabanzuwenden.

Tag 12. Infusion von Rituximab wird 48 Stunden nach der

Rituximab 1. Infusion von Rituximab angewendet.

Induktionsphase 2 Tag -2(COPDAM2) 3. Infusion von In der Induktionsphase 2 wird Prednison nicht

Rituximab zeitgleich mit Rituximab angewendet.

Tag 14. Infusion von Rituximab wird 48 Stunden nach der

Rituximab 3. Infusion von Rituximab angewendet.

Konsolidierungsphase 1 Tag 1(CYM/CYVE) 5. Infusion von Prednison wird nicht zeitgleich mit Rituximab

Rituximab angewendet.

Konsolidierungsphase 2 Tag 1(CYM/CYVE) 6. Infusion von Prednison wird nicht zeitgleich mit Rituximab

Rituximab angewendet.

Erhaltungsphase 1 (M1) Tag 25 bis 28 der

Konsolidierungsphase 2 Beginnt, wenn sich die peripheren Werte nach(CYVE) der Konsolidierungsphase 2 erholt haben

Keine Anwendung von (CYVE) mit ANC > 1,0 x 109/l und

Rituximab Thrombozyten > 100 x 109/l

Erhaltungsphase 2 (M2) Tag 28 der -

Erhaltungsphase 1 (M1)

Keine Anwendung von

Rituximab

ANC (Absolute Neutrophil Count) = Absolute Neutrophilenzahl; COP = Cyclophosphamid, Vincristin, Prednison;

COPDAM = Cyclophosphamid, Vincristin, Prednisolon, Doxorubicin, Methotrexat; CYM = CYtarabin (Aracytin, Ara-C),

Methotrexat; CYVE = CYtarabin (Aracytin, Ara-C), VEposid (VP16)

Tabelle 2 Behandlungsplan für pädiatrische Patienten mit Non-Hodgkin-Lymphom:

Gleichzeitige Chemotherapie mit Rituximab

Behandlungsplan Stadium der Patienten Anwendungsdetails

Gruppe B Stadium III mit hohem LDH- Vorphase gefolgt von 4 Phasen:

Spiegel (> N x 2), 2 Induktionsphasen (COPADM) mit

Stadium IV ZNS-negativ HDMTX 3 g/m2 und2 Konsolidierungsphasen (CYM)

Gruppe C Gruppe C1: Vorphase gefolgt von 6 Phasen:

BAL ZNS-negativ, Stadium IV 2 Induktionsphasen (COPADM) mit& BAL ZNS-positiv und CSF- HDMTX 8 g/m², 2 Konsolidierungsphasennegativ (CYVE) und 2 Erhaltungsphasen (M1 und

Gruppe C3: M2)

BAL CSF-positiv, Stadium IV

CSF-positiv

Aufeinanderfolgende Phasen sollten durchgeführt werden, sobald die Blutwerte sich erholt habenund der Zustand des Patienten es erlaubt, mit Ausnahme der Erhaltungsphasen, die in 28-tägigen

Intervallen verabreicht werden.

BAL = Burkitt-Leukämie (reife B-Zell akute lymphatische Leukämie); CSF = Zerebrospinalflüssigkeit; ZNS = zentrales

Nervensystem; HDMTX = hochdosiertes Methotrexat; LDH = Laktatdehydrogenase

Die empfohlene Dosierung von Rituximab zur Remissionsinduktionstherapie bei Kindern und

Jugendlichen mit schwerer aktiver GPA oder MPA beträgt 375 mg/m2 Körperoberfläche einmalwöchentlich als i.v. Infusion über einen Zeitraum von vier Wochen verabreicht.

Die Sicherheit und Wirksamkeit von Rituximab bei Kindern und Jugendlichen (≥ 2 bis < 18 Jahre) inanderen Indikationen als schwerer aktiver GPA oder MPA ist nicht erwiesen.

Rituximab sollte bei Kindern unter 2 Jahren mit schwerer aktiver GPA oder MPA nicht angewendetwerden, da die Möglichkeit einer unzureichenden Immunantwort gegenüber Kinderimpfungen gegenhäufige, durch Impfungen vermeidbare Kinderkrankheiten (z. B. Masern, Mumps, Röteln und

Poliomyelitis), besteht (siehe Abschnitt 5.1).

Bei älteren Patienten (> 65 Jahre) ist keine Dosisanpassung erforderlich.

Die zubereitete Lösung von Rituximab sollte mittels separatem Zugang als intravenöse Infusionverabreicht werden und darf nicht als intravenöse Injektion oder Bolus appliziert werden.

Die Patienten sind engmaschig auf Anzeichen eines beginnenden Zytokin-Freisetzungs-Syndroms zuüberwachen (siehe Abschnitt 4.4). Bei Patienten, die Anzeichen von schweren Nebenwirkungenentwickeln, insbesondere schwere Dyspnoe, Bronchospasmus oder Hypoxie, ist die Infusion sofort zuunterbrechen. Anschließend sind Patienten mit Non-Hodgkin-Lymphom auf Anzeichen eines

Tumorlysesyndroms u.a. durch geeignete Labortests sowie im Hinblick auf eine pulmonale Infiltrationmit einer Röntgenaufnahme des Thorax zu untersuchen. Bei allen Patienten darf mit der Infusion erstdann erneut begonnen werden, wenn alle Symptome vollständig verschwunden sind und die

Laborwerte und Röntgenbefunde wieder im Normbereich sind. Zu diesem Zeitpunkt kann die Infusionzu Beginn mit nicht mehr als der Hälfte der vorherigen Infusionsgeschwindigkeit wiederaufgenommenwerden. Wenn die gleichen schweren Nebenwirkungen erneut auftreten, ist die Entscheidung übereinen Abbruch der Behandlung von Fall zu Fall sorgfältig zu treffen.

Leichte oder mittelschwere infusionsbedingte Nebenwirkungen (siehe Abschnitt 4.8) sprechennormalerweise auf eine Reduktion der Infusionsgeschwindigkeit an. Die Infusionsgeschwindigkeitkann bei Besserung der Symptomatik wieder erhöht werden.

Die empfohlene initiale Infusionsgeschwindigkeit beträgt 50 mg/h; sie kann nach den ersten 30

Minuten stufenweise alle 30 Minuten um 50 mg/h auf einen Höchstwert von 400 mg/h gesteigertwerden.

Weitere Infusionen von Rituximab können mit einer initialen Infusionsgeschwindigkeit von 100 mg/hbegonnen werden, die im weiteren Verlauf in Abständen von 30 Minuten um 100 mg/h bis auf einen

Höchstwert von 400 mg/h gesteigert werden kann.

Pädiatrische Patienten - Non-Hodgkin-Lymphom

Die empfohlene initiale Infusionsrate beträgt 0,5 mg/kg/h (maximal 50 mg/h); wenn keine

Überempfindlichkeit oder infusionsbedingte Reaktionen auftreten, kann diese alle 30 Minuten um0,5 mg/kg/h bis zu einem Maximum von 400 mg/h erhöht werden.

Nachfolgende Dosen von Rituximab können mit einer Initialrate von 1 mg/kg/h (maximal 50 mg/h)angewendet werden; sie können alle 30 Minuten um 1 mg/kg/h bis zu einem Maximum von 400 mg/herhöht werden.

Alternatives, schnelleres Infusionsschema für nachfolgende Infusionen

Falls bei Patienten nach Erhalt der ersten oder einer weiteren Infusion mit einer Dosis von 1.000 mg

Rituximab nach dem Standardinfusionsschema keine schwerwiegende infusionsbedingte Reaktionauftrat, können die zweite und alle weiteren Infusionen in derselben Konzentration wie die zuvorerhaltenen Infusionen erfolgen (4 mg/ml in einem Volumen von 250 ml). Die Infusion wird mit einer

Infusionsgeschwindigkeit von 250 mg/h über die ersten 30 Minuten verabreicht und dann für diefolgenden 90 Minuten auf 600 mg/h gesteigert. Wenn die schnellere Infusion gut vertragen wird, kanndieses Schema für weitere Infusionen verwendet werden.

Patienten mit klinisch signifikanten kardiovaskulären Erkrankungen, einschließlich Arrhythmien oderschwerwiegenden Infusionsreaktionen nach einer vorangegangenen Therapie mit Biologika oder nach

Gabe von Rituximab in der Vorgeschichte, sollten keine schnellere Infusion erhalten.

Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, gegen Maus-Proteine oder einen der in Abschnitt 6.1genannten sonstigen Bestandteile.

Aktive, schwere Infektionen (siehe Abschnitt 4.4).

Patienten mit stark geschwächter Immunabwehr.

Gegenanzeigen bei rheumatoider Arthritis, Granulomatose mit Polyangiitis, mikroskopischer

Polyangiitis und Pemphigus vulgaris

Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, gegen Maus-Proteine oder einen der in Abschnitt 6.1genannten sonstigen Bestandteile.

Aktive, schwere Infektionen (siehe Abschnitt 4.4).

Patienten mit stark geschwächter Immunabwehr.

Schwere Herzinsuffizienz (New York Heart Association Klasse IV) oder schwere, unkontrollierte

Herzerkrankungen (siehe Abschnitt 4.4 bezüglich anderer kardiovaskulärer Erkrankungen).

Um die Rückverfolgbarkeit biologischer Arzneimittel zu verbessern, müssen die Bezeichnung des

Arzneimittels und die Chargenbezeichnung des angewendeten Arzneimittels eindeutig dokumentiertwerden.

Alle Patienten, die zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis, der GPA, der MPA oder des

Pemphigus vulgaris Rituximab erhalten, müssen bei jeder Infusion den Patientenpass erhalten. Der

Pass enthält für den Patienten wichtige Sicherheitsinformationen bezüglich eines möglicherweiseerhöhten Infektionsrisikos einschließlich progressiver multifokaler Leukoenzephalopathie (PML).

Fälle von PML mit tödlichem Ausgang wurden sehr selten nach der Anwendung von Rituximabberichtet. Die Patienten müssen in regelmäßigen Abständen auf jegliche neu auftretende oder sichverschlechternde neurologische Symptome oder auf Anzeichen, die auf eine PML hindeuten,überwacht werden. Wenn der Verdacht auf eine PML besteht, ist die weitere Anwendung von

Rituximab einzustellen, bis eine PML ausgeschlossen worden ist. Der behandelnde Arzt soll den

Patienten untersuchen, um entscheiden zu können, ob die Symptome auf eine neurologische

Dysfunktion hinweisen, und falls ja, ob diese Symptome möglicherweise eine PML andeuten können.

Bei entsprechenden klinischen Anzeichen sollte ein Neurologe konsultiert werden.

Wenn irgendwelche Zweifel bestehen, sind weitergehende Untersuchungen einschließlich einervorzugsweise Kontrast-verstärkten MRT-Untersuchung, eines Liquortests auf DNA des JC-Virus, undwiederholte neurologische Kontrolluntersuchungen in Betracht zu ziehen.

Der Arzt sollte insbesondere auf Symptome achten, die auf eine PML hinweisen, die der Patientmöglicherweise nicht bemerkt (z. B. kognitive, neurologische oder psychiatrische Symptome). Den

Patienten sollte empfohlen werden, ihren Partner oder ihre Pflegeperson über ihre Behandlung zuinformieren, da diese Symptome feststellen könnten, die der Patient nicht bemerkt.

Wenn der Patient eine PML entwickelt, muss die Anwendung von Rituximab dauerhaft eingestelltwerden.

Nach Wiederherstellung des Immunsystems bei immungeschwächten Patienten mit PML wurde eine

Stabilisierung oder ein besserer Behandlungserfolg beobachtet. Es bleibt unbekannt, ob durch diefrühzeitige Erkennung einer PML und die Beendigung der Behandlung mit Rituximab eine ähnliche

Stabilisierung oder ein verbesserter Verlauf erreicht werden kann.

Die Anwendung von Rituximab ist mit infusionsbedingten Reaktionen verbunden, die mit der

Freisetzung von Zytokinen und/oder anderen chemischen Mediatoren zusammenhängen können. Eskann sein, dass sich ein Zytokin-Freisetzungs-Syndrom klinisch nicht von akuten

Überempfindlichkeitsreaktionen unterscheiden lässt.

Diese Reaktionen schließen Zytokin-Freisetzungs-Syndrom, Tumorlysesyndrom, anaphylaktische

Reaktionen und Überempfindlichkeitsreaktionen ein und werden nachfolgend beschrieben.

Schwere infusionsbedingte Reaktionen mit tödlichem Ausgang wurden während der Markteinführungder intravenösen Darreichungsform von Rituximab berichtet. Diese traten zwischen 30 Minuten und 2

Stunden nach Beginn der ersten intravenösen Infusion von Rituximab auf. Die Reaktionen sindgekennzeichnet durch pulmonale Ereignisse und schlossen in manchen Fällen eine schnelle Tumorlyseund Merkmale des Tumorlysesyndroms ein, zusätzlich zu Fieber, Schüttelfrost, Rigor, Hypotonie,

Urtikaria, Angioödem und anderen Symptomen (siehe Abschnitt 4.8).

Das schwere Zytokin-Freisetzungs-Syndrom ist gekennzeichnet durch schwere Dyspnoe, die häufigvon Bronchospasmus und Hypoxie zusätzlich zu Fieber, Schüttelfrost, Rigor, Urtikaria und

Angioödemen begleitet wird. Dieses Syndrom kann mit einigen Merkmalen des Tumorlysesyndromswie Hyperurikämie, Hyperkaliämie, Hypokalzämie, Hyperphosphatämie, akutem Nierenversagen,erhöhten Laktatdehydrogenase(LDH)-Werten assoziiert sein, sowie möglicherweise auch mit akutem

Atemversagen und Todesfolge. Das akute Atemversagen kann z. B. durch pulmonale interstitielle

Infiltration oder Ödeme gekennzeichnet sein, die auf einer Röntgenaufnahme des Thorax erkennbarsind. Das Syndrom manifestiert sich häufig innerhalb der ersten oder zweiten Stunde nach Beginn derersten Infusion. Patienten mit einer vorbestehenden Lungeninsuffizienz oder mit pulmonaler

Tumorinfiltration können eine schlechtere Prognose haben und sollen unter besonderer Vorsichtbehandelt werden. Bei Patienten, die ein schweres Zytokin-Freisetzungs-Syndrom entwickeln, mussdie Infusion sofort unterbrochen (siehe Abschnitt 4.2) und eine aggressive symptomatische

Behandlung eingeleitet werden. Da eine initiale Besserung der klinischen Symptome von einer

Verschlechterung gefolgt sein kann, sollen diese Patienten so lange engmaschig überwacht werden, bisdas Tumorlysesyndrom und die pulmonale Infiltration verschwunden oder ausgeschlossen wordensind. Nach vollständigem Rückgang der Symptome führte die weitere Behandlung von Patientenselten zu einem erneuten Auftreten eines schweren Zytokin-Freisetzungs-Syndroms.

Patienten mit einer hohen Tumorlast oder einer hohen Zahl von zirkulierenden malignen Zellen(≥ 25 x 109/l) wie z. B. Patienten mit CLL, für die möglicherweise ein höheres Risiko einesbesonders schweren Zytokin-Freisetzungs-Syndroms besteht, sollen mit besonderer Vorsichtbehandelt werden. Diese Patienten sollen während der ersten Infusion sehr engmaschig überwachtwerden. Während der ersten Infusion soll bei diesen Patienten eine verminderte

Infusionsgeschwindigkeit erwogen oder die Dosierung des ersten Behandlungszyklus aufgeteilt aufzwei Tage verabreicht werden. Sofern die

Lymphozytenzahl weiterhin > 25 x 109/l ist, gilt Letzteres auch für alle weiteren Behandlungszyklen.

Bei 77 % der mit Rituximab behandelten Patienten ist es zu infusionsbedingten Nebenwirkungenjeglicher Art gekommen (einschließlich des Zytokin-Freisetzungs-Syndroms, begleitet von Hypotonieund Bronchospasmus, bei 10 % der Patienten), siehe Abschnitt 4.8. Üblicherweise sind diese

Symptome nach Unterbrechung der Infusion von Rituximab und Verabreichung eines Antipyretikumsund Antihistaminikums reversibel. Gelegentlich kann die Gabe von Sauerstoff, intravenöser

Kochsalzinfusion oder Bronchodilatatoren und Glucocorticoiden erforderlich werden. Siehe auch

Zytokin-Freisetzungs-Syndrom, wie oben beschrieben, bezüglich schwerer Nebenwirkungen.

Es liegen Berichte über anaphylaktische und andere Überempfindlichkeitsreaktionen bei Patientennach der intravenösen Verabreichung von Proteinen vor. Im Gegensatz zum Zytokin-Freisetzungs-

Syndrom treten echte Überempfindlichkeitsreaktionen typischerweise innerhalb von Minuten nach

Infusionsbeginn auf. Für den Fall einer allergischen Reaktion während einer Verabreichung von

Rituximab sollen Arzneimittel zur Behandlung von Überempfindlichkeitsreaktionen wie z. B.

Epinephrin (Adrenalin), Antihistaminika und Glucocorticoide, für den sofortigen Einsatz zur

Verfügung stehen. Klinische Manifestationen einer Anaphylaxie können denen eines Zytokin-

Freisetzungs-Syndroms (Beschreibung siehe oben) ähnlich sein. Nebenwirkungen, die einer

Überempfindlichkeitsreaktion zugeordnet werden können, sind weniger häufig berichtet worden alssolche, die einer Zytokinfreisetzung zugeordnet werden.

In einigen Fällen sind die folgenden zusätzlichen Reaktionen berichtet worden: Myokardinfarkt,

Vorhofflimmern, Lungenödem und akute, reversible Thrombozytopenie.

Da es während der Anwendung von Rituximab zu einem Blutdruckabfall kommen kann, sollte dasvorübergehende Absetzen antihypertensiver Arzneimittel 12 Stunden vor einer Infusion von

Rituximab in Erwägung gezogen werden.

Bei mit Rituximab behandelten Patienten traten Angina pectoris, Herzarrhythmien wie Vorhofflatternund -flimmern, Herzinsuffizienz und/oder Myokardinfarkt auf. Daher sollten Patienten mitvorbestehenden Herzerkrankungen und/oder kardiotoxischer Chemotherapie engmaschig überwachtwerden.

Obwohl Rituximab als Monotherapie nicht myelosuppressiv wirkt, sollte eine geplante Behandlungvon Patienten mit einer Zahl der neutrophilen Granulozyten < 1,5 x 109/l und/oder einer Zahl der

Thrombozyten < 75 x 109/l nur mit Vorsicht erfolgen, da die klinischen Erfahrungen bei diesen

Patienten limitiert sind. Rituximab wurde bei 21 Patienten, die einer autologen

Knochenmarktransplantation unterzogen wurden, sowie in anderen Risikogruppen mit vermutlichreduzierter Knochenmarkfunktion angewendet, ohne dass eine Myelotoxizität induziert wurde.

Regelmäßige Kontrollen des großen Blutbilds, einschließlich der Neutrophilen- und

Thrombozytenzahl, sollten während der Behandlung mit Rituximab durchgeführt werden.

Während der Behandlung mit Rituximab können schwerwiegende Infektionen, einschließlich

Todesfälle, auftreten (siehe Abschnitt 4.8). Rituximab darf Patienten nicht verabreicht werden, beidenen eine aktive, schwere Infektion (wie z. B. Tuberkulose, Sepsis und opportunistische Infektionen,siehe Abschnitt 4.3) vorliegt.

Vorsicht ist bei der ärztlichen Verordnung von Rituximab an Patienten geboten, die rezidivierendeoder chronische Infekte in der Vorgeschichte aufweisen oder an Grundkrankheiten leiden, die das

Auftreten schwerer Infektionen begünstigen (siehe Abschnitt 4.8).

Bei Patienten, die Rituximab erhielten, wurden Fälle einer Hepatitis-B-Reaktivierung berichtet,einschließlich fulminanter Hepatitis mit tödlichem Ausgang. In den meisten Fällen erhielten diese

Patienten auch eine zytotoxische Chemotherapie. Es liegen begrenzte Informationen aus einer Studiezur Behandlung von Patienten mit rezidivierender/refraktärer CLL vor, die vermuten lassen, dass die

Behandlung mit Rituximab auch den Ausgang einer primären Hepatitis-B-Infektion verschlechternkann. Bei allen Patienten soll vor Beginn der Behandlung mit Rituximab eine Testung auf das

Hepatitis-B-Virus (HBV) durchgeführt werden. Diese sollte mindestens den HBsAg-Status und den

HBcAb-Status beinhalten und kann, gemäß lokalen Empfehlungen, mit weiteren geeigneten Markernergänzt werden. Patienten mit aktiver Hepatitis-B-Erkrankung dürfen nicht mit Rituximab behandeltwerden. Patienten mit einer positiven Hepatitis-B-Serologie (entweder HBsAg oder HBcAb) sollenvor Behandlungsbeginn einen Spezialisten für Lebererkrankungen aufsuchen und gemäß lokalenmedizinischen Standards überwacht und angeleitet werden, um eine Hepatitis-B-Reaktivierung zuverhindern.

Seit Markteinführung wurde sehr selten über Fälle progressiver multifokaler Leukoenzephalopathie(PML) im Zusammenhang mit der Anwendung von Rituximab in den Indikationen NHL und CLLberichtet (siehe Abschnitt 4.8). Die Mehrzahl der Patienten erhielt Rituximab in Kombination miteiner Chemotherapie oder als Teil einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation.

Nach der Anwendung von Rituximab wurden Fälle von enteroviraler Meningoenzephalitis berichtet,einschließlich Todesfälle.

Falsch-negative serologische Testergebnisse zu Infektionen

Aufgrund des Risikos falsch-negativer serologischer Testergebnisse zu Infektionen sind bei Patientenmit Symptomen, die auf eine seltene Infektionskrankheit, z. B. West-Nil-Virus und Neuroborreliose,hinweisen, alternative diagnostische Verfahren in Betracht zu ziehen.

Die Sicherheit einer Immunisierung mit viralen Lebendimpfstoffen, nach einer Therapie mit

Rituximab bei Patienten mit NHL und CLL wurde nicht untersucht und eine Impfung mit viralen

Lebendimpfstoffen wird nicht empfohlen. Patienten, die mit Rituximab behandelt werden, können eine

Impfung mit inaktiven Impfstoffen erhalten, jedoch können die Ansprechraten auf inaktivierte

Impfstoffe reduziert sein. In einer nicht randomisierten Studie hatten erwachsene Patienten mitrezidivierendem niedriggradigem NHL, die eine Rituximab Monotherapie erhielten, im Vergleich zueiner gesunden unbehandelten Kontrollgruppe eine niedrigere Ansprechrate auf eine Impfung mit dem

Recall-Antigen Tetanus (16 % gegenüber 81 %) und dem Neoantigen Keyhole Limpet Hämocyanin(KLH) (4 % gegenüber 76 %; bewertet wurde ein über 2-facher Anstieg des Antikörpertiters). Bei

Patienten mit CLL sind in Anbetracht der Ähnlichkeit der Erkrankungen ähnliche Ergebnisse zuerwarten. Allerdings wurde dies nicht in klinischen Studien untersucht.

Die mittleren Antikörpertiter gegen eine Reihe von Antigenen (Streptococcus pneumoniae, Influenza

A, Mumps, Rubella, Varizellen) blieben bezogen auf die Werte vor Behandlungsbeginn über einen

Zeitraum von mindestens 6 Monaten nach der Behandlung mit Rituximab stabil.

Schwere Hautreaktionen wie toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom) und Stevens-Johnson-

Syndrom, einige mit tödlichem Ausgang, sind berichtet worden (siehe Abschnitt 4.8). Für den Fall,dass ein derartiges Ereignis eintritt und bei dem ein möglicher Zusammenhang mit Rituximabvermutet wird, ist die Behandlung dauerhaft einzustellen.

Für Patienten unter 3 Jahren liegen nur begrenzte Daten vor. Für weitere Informationen siehe

Abschnitt 5.1.

Rheumatoide Arthritis, Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und mikroskopische Polyangiitis(MPA) und Pemphigus vulgaris

Die Anwendung von Rituximab bei Methotrexat(MTX)-naiven Patienten wird nicht empfohlen, dakein positives Nutzen-Risikoverhältnis festgestellt werden konnte.

Es besteht ein Zusammenhang zwischen der Verabreichung von Rituximab und infusionsbedingten

Reaktionen (IRR), die mit der Freisetzung von Zytokinen und/oder anderer chemischer Mediatorenzusammenhängen können.

Schwere IRR mit tödlichem Ausgang sind nach der Markteinführung bei Patienten mit rheumatoider

Arthritis berichtet worden. Die meisten infusionsbedingten Reaktionen, die bei rheumatoider Arthritisin klinischen Studien berichtet wurden, waren von leichtem bis mittlerem Schweregrad. Die häufigsten

Symptome waren allergische Reaktionen, die sich als Kopfschmerzen, Juckreiz, Hustenreiz, Rötung,

Ausschlag, Urtikaria, Hypertonie und Fieber äußerten. Der Anteil an Patienten, bei denen sich

Infusionsreaktionen zeigten, war im Allgemeinen nach der ersten Infusion eines jeden

Behandlungszyklus höher als nach der zweiten Infusion. Die Häufigkeit infusionsbedingter

Reaktionen nahm mit weiteren Behandlungszyklen ab (siehe Abschnitt 4.8). Die berichteten

Reaktionen waren im Allgemeinen nach Unterbrechung der Infusion von Rituximab oder

Verlangsamung der Infusionsgeschwindigkeit und Verabreichung eines Antipyretikums und

Antihistaminikums reversibel. Gelegentlich kann die Gabe von Sauerstoff, intravenöser

Kochsalzinfusion oder Bronchodilatatoren und Glucocorticoiden erforderlich werden. Patienten mitvorbestehenden kardialen Erkrankungen und Patienten, bei denen in der Vorgeschichtekardiopulmonale Nebenwirkungen aufgetreten sind, müssen engmaschig überwacht werden. Je nach

Schweregrad der IRR und der notwendigen Maßnahmen muss die Anwendung von Rituximabvorübergehend oder dauerhaft eingestellt werden.

In den meisten Fällen kann nach vollständigem Abklingen der Symptome die Infusion mit einer

Verlangsamung der Infusionsgeschwindigkeit um 50 % (z. B. von 100 mg/h auf 50 mg/h) weiterverabreicht werden.

Arzneimittel zur Behandlung von Überempfindlichkeitsreaktionen, z. B. Epinephrin (Adrenalin),

Antihistaminika und Glucocorticoide, sollten zum sofortigen Gebrauch bereitstehen, falls es währendder Anwendung von Rituximab zu einer allergischen Reaktion kommt.

Es liegen keine Daten zur Sicherheit bei Patienten mit mäßiger Herzinsuffizienz (NYHA Klasse III)oder schweren, unkontrollierten kardiovaskulären Erkrankungen vor. Bei Patienten, die mit Rituximabbehandelt worden waren, wurde das Auftreten vorbestehender ischämisch kardialer Erkrankungensymptomatisch. Es wurden z. B. Angina pectoris sowie Vorhofflimmern und -flattern beobachtet.

Deshalb sollte bei Patienten mit einer bekannten kardialen Vorgeschichte und bei Patienten, bei denenin der Vorgeschichte kardiopulmonale Nebenwirkungen aufgetreten sind, vor der Behandlung mit

Rituximab das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen durch Infusionsreaktionen in Betrachtgezogen werden. Diese Patienten sollten während der Anwendung von Rituximab engmaschigüberwacht werden. Da es während der Infusion von Rituximab zu einem Blutdruckabfall kommenkann, sollte das vorübergehende Absetzen einer antihypertensiven Medikation 12 Stunden vor einer

Infusion von Rituximab in Erwägung gezogen werden.

IRR bei Patienten mit GPA, MPA und Pemphigus vulgaris waren vergleichbar zu den in klinischen

Studien und nach der Markteinführung beobachteten Reaktionen bei Patienten mit rheumatoider

Arthritis (siehe Abschnitt 4.8).

Bei mit Rituximab behandelten Patienten traten Angina pectoris, Herzarrhythmien wie Vorhofflatternund -flimmern, Herzinsuffizienz und/oder Myokardinfarkt auf. Daher sollten Patienten mitvorbestehenden Herzerkrankungen engmaschig überwacht werden (siehe oben, Infusionsbedingte

Reaktionen).

Aufgrund des Wirkmechanismus von Rituximab und der Tatsache, dass B-Zellen eine wichtige Rollebei der Erhaltung der Immunantwort spielen, haben Patienten ein erhöhtes Risiko für das Auftretenvon Infektionen nach einer Behandlung mit Rituximab (siehe Abschnitt 5.1). Während der

Behandlung mit Rituximab können schwerwiegende Infektionen, einschließlich Todesfälle, auftreten(siehe Abschnitt 4.8). Rituximab darf Patienten nicht verabreicht werden, bei denen eine aktive,schwere Infektion (wie z. B. Tuberkulose, Sepsis und opportunistische Infektionen, siehe Abschnitt4.3) oder eine stark eingeschränkte Immunabwehr vorliegt (z. B. bei stark reduzierter CD4- oder CD8-

Zellzahl). Vorsicht ist bei der ärztlichen Verordnung von Rituximab an Patienten geboten, dierezidivierende oder chronische Infekte in der Vorgeschichte aufweisen oder an Grundkrankheitenleiden, die das Auftreten schwerer Infektionen begünstigen, z. B. bei Hypogammaglobulinämie (siehe

Abschnitt 4.8). Es wird empfohlen, den Immunglobulinspiegel vor der Einleitung einer Behandlungmit Rituximab zu bestimmen.

Bei Patienten, die von Anzeichen oder Symptomen einer Infektion im Anschluss an eine Behandlungmit Rituximab berichten, sollten diese rasch abgeklärt und die Patienten entsprechend behandeltwerden. Vor einem weiteren Behandlungszyklus mit Rituximab sind die Patienten erneut auf einpotenzielles Infektionsrisiko zu untersuchen.

In sehr seltenen Fällen wurde von tödlich verlaufender progressiver multifokaler

Leukoenzephalopathie (PML) nach der Anwendung von Rituximab zur Behandlung der rheumatoiden

Arthritis und von Autoimmunerkrankungen, einschließlich systemischem Lupus Erythematodes (SLE)und Vaskulitis, berichtet.

Nach der Anwendung von Rituximab wurden Fälle von enteroviraler Meningoenzephalitis berichtet,einschließlich Todesfälle.

Falsch-negative serologische Testergebnisse zu Infektionen

Aufgrund des Risikos falsch-negativer serologischer Testergebnisse zu Infektionen sind bei Patientenmit Symptomen, die auf eine seltene Infektionskrankheit, z. B. West-Nil-Virus und Neuroborreliose,hinweisen, alternative diagnostische Verfahren in Betracht zu ziehen.

Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis, GPA und MPA, die Rituximab erhielten, wurden Fälle einer

Hepatitis-B-Reaktivierung berichtet, einschließlich Fälle mit tödlichem Ausgang.

Bei allen Patienten soll vor Beginn der Behandlung mit Rituximab eine Testung auf das Hepatitis-B-

Virus (HBV) durchgeführt werden. Diese sollte mindestens den HBsAg-Status und den HBcAb-Statusbeinhalten und kann, gemäß lokalen Empfehlungen, mit weiteren geeigneten Markern ergänzt werden.

Patienten mit aktiver Hepatitis-B-Erkrankung dürfen nicht mit Rituximab behandelt werden. Patientenmit einer positiven Hepatitis-B-Serologie (entweder HBsAg oder HBcAb) sollen vor

Behandlungsbeginn einen Spezialisten für Lebererkrankungen aufsuchen und gemäß lokalenmedizinischen Standards überwacht und angeleitet werden, um eine Hepatitis-B-Reaktivierung zuverhindern.

Vor jedem Zyklus mit Rituximab sowie in regelmäßigen Abständen bis zu 6 Monate nach Beendigungder Behandlung und bei Anzeichen und Symptomen einer Infektion ist eine Bestimmung der Anzahlder Neutrophilen im Blut durchzuführen (siehe Abschnitt 4.8).

Schwere Hautreaktionen wie toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom) und Stevens-Johnson-

Syndrom, einige mit tödlichem Ausgang, sind berichtet worden (siehe Abschnitt 4.8). Für den Fall,dass ein derartiges Ereignis eintritt und bei dem ein möglicher Zusammenhang mit Rituximabvermutet wird, ist die Behandlung dauerhaft einzustellen.

Der Arzt sollte den Impfstatus von Patienten überprüfen und bei den Patienten nach Möglichkeit vor

Einleitung einer Behandlung mit Rituximab alle erforderlichen Impfungen, gemäß der gültigen

Impfempfehlungen für Schutzimpfungen, vornehmen. Die Impfungen sollten mindestens vier Wochenvor der ersten Anwendung von Rituximab abgeschlossen sein.

Die Sicherheit einer Immunisierung mit viralen Lebendimpfstoffen nach einer Therapie mit Rituximabwurde nicht untersucht. Deshalb wird eine Impfung mit viralen Lebendimpfstoffen während der

Behandlung mit Rituximab oder bei verringerten peripheren B-Zell-Werten nicht empfohlen.

Patienten, die mit Rituximab behandelt werden, können eine Impfung mit inaktivierten Impfstoffenerhalten, jedoch können die Ansprechraten auf inaktivierte Impfstoffe reduziert sein. In einerrandomisierten Studie hatten Patienten mit rheumatoider Arthritis, die mit Rituximab und Methotrexatbehandelt worden waren, und Patienten, die nur Methotrexat erhalten hatten, 6 Monate nach der

Behandlung mit Rituximab vergleichbare Ansprechraten bei einer Impfung mit dem Recall-Antigen

Tetanus (39 % gegenüber 42 %), reduzierte Raten beim Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff (43% gegenüber 82 %, gegen mindestens 2 Serotypen von Pneumokokken-Antikörpern) und dem

Neoantigen KHL (47 % gegenüber 93 %). Sollte während der Behandlung mit Rituximab eine

Impfung mit inaktiven Impfstoffen notwendig werden, sollte diese mindestens 4 Wochen vor demnächsten Zyklus mit Rituximab abgeschlossen sein.

Die Erfahrung bei rheumatoider Arthritis über einen Zeitraum von 1 Jahr zeigte, dass nachwiederholter Behandlung mit Rituximab der Anteil an Patienten mit positiven Antikörpertitern gegen

S. pneumoniae, Influenza, Mumps, Rubella, Varizellen und dem Tetanus-Toxin im Allgemeinenähnlich war wie zu Beginn der Behandlung mit Rituximab.

Die gleichzeitige Anwendung von Rituximab mit anderen antirheumatischen Behandlungen als die inden Abschnitten Anwendungsgebiete und Dosierung bei rheumatoider Arthritis angegebenen, wirdnicht empfohlen.

Es liegen begrenzte Daten aus klinischen Studien vor, um die Sicherheit der sequenziellen Anwendunganderer DMARDs (einschließlich TNF-Hemmern und anderer Biologika) nach der Anwendung von

Rituximab vollständig zu beurteilen (siehe Abschnitt 4.5). Die verfügbaren Daten zeigen, dass der

Anteil klinisch relevanter Infektionen unverändert ist, wenn diese Therapien bei Patienten angewendetwerden, die zuvor mit Rituximab behandelt worden sind. Wenn im Anschluss an eine Behandlung mit

Rituximab Biologika und/oder DMARDs angewendet werden, sind die Patienten jedoch engmaschigauf Anzeichen von Infektionen zu überwachen.

Immunmodulatorische Arzneimittel können das Risiko von Malignomen erhöhen. Die verfügbaren

Daten weisen jedoch nicht auf ein erhöhtes Risiko für Malignome bei Anwendung von Rituximab in

Autoimmunindikationen hin, welches über das Risiko hinausgeht, das mit der zugrundeliegenden

Autoimmunerkrankung assoziiert ist.

Dieses Arzneimittel enthält 2,3 mmol (oder 52,2 mg) Natrium je 10-ml-Durchstechflasche und 11,4mmol (oder 261,2 mg) Natrium je 50-ml-Durchstechflasche, äquivalent zu 2,6 % (10-ml-

Durchstechflasche) und 13,2 % (50-ml-Durchstechflasche) der von der WHO für einen Erwachsenenempfohlenen maximalen täglichen Natriumaufnahme von 2 g.

Zurzeit liegen nur wenige Daten über mögliche Wechselwirkungen zwischen Rituximab und anderen

Arzneimitteln vor.

Bei Patienten mit CLL scheint die gleichzeitige Gabe von Rituximab keine Auswirkung auf die

Pharmakokinetik von Fludarabin und Cyclophosphamid zu zeigen. Ebenso zeigten Fludarabin und

Cyclophosphamid keine sichtbaren Auswirkungen auf die Pharmakokinetik von Rituximab.

Die gleichzeitige Verabreichung von Methotrexat hatte keinen Einfluss auf die Pharmakokinetik von

Rituximab bei Patienten mit rheumatoider Arthritis.

Bei Patienten, die Titer von humanen Anti-Maus-Antikörpern (HAMA) oder Anti-Drug-Antikörpern(anti-drug-antibody - ADA) aufweisen, können allergische oder Überempfindlichkeitsreaktionenauftreten, wenn sie zusätzlich mit anderen diagnostischen oder therapeutischen monoklonalen

Antikörpern behandelt werden.

283 Patienten mit rheumatoider Arthritis erhielten nach der Behandlung mit Rituximab einenachfolgende Therapie mit einem biologischen DMARD. Bei diesen Patienten betrug die Rate klinischrelevanter Infektionen während der Behandlung mit Rituximab 6,01 pro 100 Patientenjahre, gegenüber4,97 pro 100 Patientenjahre nach der Behandlung mit dem biologischen DMARD.

Wegen der langen Retentionszeit von Rituximab bei Patienten mit B-Zell-Depletion müssen Frauen imgebärfähigen Alter während und weitere 12 Monate nach der Behandlung mit Rituximab wirksamekontrazeptive Methoden anwenden.

Immunglobuline der Klasse G können die Plazentaschranke passieren.

Die B-Zell-Werte bei neugeborenen Menschen nach der Anwendung von Rituximab bei der Muttersind im Rahmen klinischer Studien nicht untersucht worden. Es liegen keine hinreichenden und gutkontrollierten Daten aus Studien bei schwangeren Frauen vor. Bei einigen Kindern, deren Mütterwährend der Schwangerschaft Rituximab ausgesetzt waren, wurde jedoch über eine vorübergehende

B-Zell-Depletion und Lymphozytopenie berichtet. Ähnliche Effekte wurden auch intierexperimentellen Studien beobachtet (siehe Abschnitt 5.3). Aus diesen Gründen sollte Rituximabnur dann bei Schwangeren angewendet werden, wenn der mögliche Nutzen das potenzielle Risikoüberwiegt.

Die wenigen verfügbaren Daten zum Übertritt von Rituximab in die Muttermilch deuten auf eine sehrgeringe Rituximab-Konzentration in der Milch hin (relative Dosis für den Säugling unter 0,4 %). Diewenigen Follow-Up-Fälle bei Säuglingen, die gestillt wurden, beschreiben bis zum Alter von 2 Jahrenein normales Wachstum und eine normale Entwicklung. Da diese Daten begrenzt sind und das

Langzeitergebnis bei gestillten Säuglingen immer noch unbekannt ist, wird Stillen während der

Behandlung mit Rituximab und möglichst für weitere 6 Monate nach der Behandlung mit Rituximabnicht empfohlen.

Tierexperimentelle Studien zeigten keine schädlichen Auswirkungen von Rituximab auf die

Reproduktionsorgane.

Es wurden keine Studien zu den Auswirkungen von Rituximab auf die Verkehrstüchtigkeit und die

Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen durchgeführt, obgleich die pharmakologische Wirkung unddie bisher beobachteten Nebenwirkungen erwarten lassen, dass Rituximab keinen oder einen zuvernachlässigenden Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von

Maschinen hat.

Das Gesamtsicherheitsprofil von Rituximab beim Non-Hodgkin-Lymphom und bei der chronischenlymphatischen Leukämie basiert auf Patientendaten aus klinischen Studien und aus der Überwachungnach der Markteinführung. Diese Patienten wurden mit Rituximab als Monotherapie (in Form einer

Induktionstherapie oder einer Erhaltungstherapie nach einer Induktionstherapie) oder in Kombinationmit einer Chemotherapie behandelt.

Die am meisten beobachteten Nebenwirkungen waren bei Patienten, die Rituximab erhielten, IRR, diebei den meisten Patienten während der ersten Infusion auftraten. Die Inzidenz infusionsbedingter

Symptome nimmt mit weiteren Infusionen deutlich ab und betrug nach der achten Verabreichung von

Rituximab weniger als 1 %.

In klinischen Studien traten Infektionen (vorwiegend bakterielle und virale Infektionen) bei ungefähr30 - 55 % der Patienten mit einem NHL und bei 30 - 50 % der Patienten mit CLL auf.

Die am meisten berichteten oder beobachteten schwerwiegenden Nebenwirkungen waren:

* IRR (einschließlich Zytokin-Freisetzungs-Syndrom, Tumorlysesyndrom), siehe Abschnitt 4.4.

* Infektionen, siehe Abschnitt 4.4.

* Kardiovaskuläre Ereignisse, siehe Abschnitt 4.4.

Weitere berichtete schwerwiegende Nebenwirkungen schlossen eine Hepatitis-B-Reaktivierung sowie

PML ein (siehe Abschnitt 4.4).

Die Häufigkeiten der Nebenwirkungen von Rituximab als Monotherapeutikum oder in Kombinationmit Chemotherapeutika sind in Tabelle 3 zusammengefasst. Die Häufigkeiten sind wie folgt definiert:

Sehr häufig (≥ 1/10), häufig (≥ 1/100, < 1/10), gelegentlich (≥ 1/1 000, < 1/100), selten (≥ 1/10 000,< 1/1 000), sehr selten (< 1/10 000) und nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren

Daten nicht abschätzbar). Innerhalb jeder Häufigkeitsgruppe werden die Nebenwirkungen nachabnehmendem Schweregrad angegeben.

Die Nebenwirkungen, die nur während der Überwachung nach der Markteinführung identifiziertwurden und für die daher keine Häufigkeiten berechnet werden konnten, sind unter 'nicht bekannt“gelistet.

Tabelle 3 Nebenwirkungen, die in klinischen Studien oder während der Überwachung nachder Markteinführung bei Patienten mit einer NHL- oder mit einer CLL-

Erkrankung beobachtet wurden, die Rituximab als Mono-/Erhaltungstherapie oderin Kombination mit einer Chemotherapie erhielten

MedDRA

Systemorgan-klasse Sehr häufig Häufig Gelegentlich Selten Sehr selten Nicht bekannt

Infektionen und Bakterielle Sepsis, Schwerwieg- PML Enteroviraleparasitäre Infektionen, +Pneumonie, ende Meningo-

Erkrankungen virale +febrile Virusinfektion2, enzephalitis2,

Infektionen, Infektion, Pneumocystis 3+Bronchitis +Herpes zoster, jirovecii+Infektion des

Respirations-trakts,

Pilzinfektionen,

Infektionenunbekannter

Genese, +akute

Bronchitis,+Sinusitis,

Hepatitis B1

Erkrankungen des Neutropenie, Anämie, Gerinnungs- Vorübergehend Späte

Blutes und des Leukopenie, +Panzytopenie, störungen, er Anstieg der Neutropenie4

Lymphsystems +febrile +Granulozytope aplastische IgM-

Neutropenie, nie Anämie, Serumspiegel4+Thrombozy- hämolytischetopenie Anämie,

Lymphadenopathie

Erkrankungen des Infusionsbeding Überempfindlic Anaphylaxie Tumorlysesyn- Infusionsbed-

Immunsystems te Reaktionen5, hkeit drom, Zytokin ingte akute

Angioödem Freisetzungs- reversible

Syndrom5, Thrombozy-

Serumkrankheit topenie5

Stoffwechsel- und Hyperglykämie,

Ernährungsstörungen Gewichtsverlust, peripheres

Ödem,

Gesichtsödem,erhöhte

LDH-Werte,

Hypokalzämie

Psychiatrische Depression,

Erkrankungen Nervosität

Erkrankungen des Parästhesie, Störung der Periphere Kraniale

Nervensystems Hypästhesie, Geschmacks- Neuropathie, Neuropathie,

Erregung, empfindung Gesichtsnervenl Verlust anderer

Schlaflosigkeit, ähmung6 Sinne6

Vasodilatation,

Schwindel,

Angstgefühle

Augenerkrankungen Störung der Schwerer

Tränenbildung, Sehverlust6

Konjunktivitis

Erkrankungen des Tinnitus, Gehörverlust6

Ohrs und des Ohrenschmer-

Labyrinths zen

Herzerkrankungen +Myokard- +linksventrik- Schwere Herzinsuffi-infarkt5 und 7, uläres Herzerkrank- zienz5 und 7

Arrhythmie, Versagen, ungen5 und 7+ +

Vorhofflimmer supraventrik-n, Tachykardie, uläre+ Tachykardie,

Herzerkrank- +ventrikuläreung Tachykardie,+Angina,+Myokardischämie,

Gefäßerkrankungen Hypertonie, Vaskulitisorthostatische (vorwiegend

Hypotonie, kutan),

Hypotonie leukozytoklastische Vaskulitis

Erkrankungen der Bronchospasmu Asthma, Interstitielle Respiratorische Lungeninfiltrate

Atemwege, des s5, Bronchiolitis Lungenerkrank- Insuffizienz5

Brustraums und Atemwegserkra obliterans, ung8

Mediastinums nkung, Lungenerkrank-

Schmerzen in ung, Hypoxieder Brust,

Dyspnoe,vermehrtes

Husten, Rhinitis

Erkrankungen des Übelkeit Erbrechen, Vergrößerung Magen-Darm-

Gastrointestinaltrakts Diarrhö, des Abdomens Perforation8

Abdominalschmerzen,

Dysphagie,

Stomatitis,

Obstipation,

Dyspepsie,

Anorexie,

Rachenreizung

Erkrankungen der Pruritus, Urtikaria, Schwere bullöse

Haut und des Exanthem, Schwitzen, Hautreaktionen,

Unterhautgewebes +Alopezie Nachtschweiß, Stevens-+Hauterkrankun Johnson-gen Syndrom,toxischeepidermale

Nekrolyse(Lyell-

Syndrom) 8

Skelettmuskula- Hypertonie,tur-, Myalgie,

Bindegewebs- und Arthralgie,

Knochenerkrankunge Rücken-n schmerzen,

Nacken-schmerzen,

Erkrankungen der Nierenversagen5

Nieren und

Harnwege

Allgemeine Fieber, Tumor- Schmerzen an

Erkrankungen und Schüttelfrost, schmerzen, der

Beschwerden am Asthenie, Rötungen, Infusionsstelle

Verabreichungsort Kopfschmer- Unwohlsein,zen Erkältungs-erscheinungen,+Fatigue,+Frösteln,+Multiorgan-versagen5

Untersuchungen Verminderte

IgG-

Serumspiegel

Für die Berechnung der Häufigkeiten der Nebenwirkungen wurden alle Schweregrade (von leicht bis schwerwiegend) berücksichtigt,außer bei den mit '+“ gekennzeichneten Nebenwirkungen. Bei diesen basiert die Berechnung der Häufigkeiten nur auf denschwerwiegenden Reaktionen (≥ Grad 3 der Common Toxicity Criteria des National Cancer Institute [NCI]). Nur die höchste Häufigkeit,die in einer Studie beobachtet wurde, ist gelistet1einschließlich Reaktivierung und primärer Infektionen, die Häufigkeitsangabe beruht auf dem R-FC-Arm bei rezidivierender/refraktärer

CLL2Siehe auch unten, Abschnitt 'Infektionen“3Während der Überwachung nach der Markteinführung beobachtet4Siehe auch unten, Abschnitt 'Hämatologische Nebenwirkungen“5Siehe auch unten, Abschnitt 'Infusionsbedingte Reaktionen“. Seltene Todesfälle wurden berichtet6Anzeichen und Symptome kranialer Neuropathie. Trat zu verschiedenen Zeitpunkten bis zu einigen Monaten nach Beendigung der

Rituximab Therapie auf7Beobachtet vor allem bei Patienten mit vorausgegangenen kardialen Problemen und/oder kardiotoxischer Chemotherapie, und warenmeistens mit IRR verbunden8Einschließlich Todesfällen

Die folgenden Ereignisse wurden als unerwünschte Ereignisse während klinischer Studien berichtet,jedoch ähnlich oder weniger häufig als im Rituximab Behandlungsarm verglichen zum Kontrollarm:

Hämatotoxizität, neutropenische Infektion, Harnwegsinfektionen, sensorische Störung, Fieber.

Anzeichen und Symptome, die auf eine IRR hindeuten, wurden in klinischen Studien bei mehr als50 % der Patienten berichtet und wurden vorwiegend während der ersten Infusion, gewöhnlichinnerhalb der ersten zwei Stunden, beobachtet. Diese Symptome umfassen hauptsächlich Fieber,

Schüttelfrost und Rigor. Weitere Symptome sind Rötungen, Angioödem, Bronchospasmus, Erbrechen,

Übelkeit, Urtikaria/Exanthem, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Rachenreizung, Rhinitis, Pruritus,

Schmerzen, Tachykardie, Hypertonie, Hypotonie, Dyspnoe, Dyspepsie, Asthenie sowie die Symptomeeines Tumorlysesyndroms. Schwere IRR (wie Bronchospasmus oder Hypotonie) traten in bis zu 12 %der Fälle auf.

Weitere Reaktionen, die in einigen Fällen berichtet wurden, waren Myokardinfarkt, Vorhofflimmern,

Lungenödem und akute, reversible Thrombozytopenie. Eine Verschlimmerung vorbestehender

Herzbeschwerden wie Angina pectoris oder Herzinsuffizienz sowie schwerwiegende

Herzerkrankungen (Herzversagen, Myokardinfarkt, Vorhofflimmern), Lungenödem,

Multiorganversagen, Tumorlysesyndrom, Zytokin-Freisetzungs-Syndrom, Nierenversagen undrespiratorische Insuffizienz wurden mit einer geringeren oder unbekannten Häufigkeit berichtet. Die

Inzidenz infusionsbedingter Symptome nahm mit weiteren Infusionen deutlich ab und betrug nachdem achten Behandlungszyklus mit Rituximab weniger als 1 %.

Rituximab führte bei 70 % - 80 % der Patienten zu einer B-Zell-Depletion, war aber nur bei einer

Minderzahl von ihnen mit einer Abnahme der Immunglobuline im Serum verbunden.

Lokalisierte Candida-Infektionen sowie Herpes zoster wurden in randomisierten klinischen Studienmit einer höheren Inzidenz im Behandlungsarm mit Rituximab berichtet. Schwere Infektionen tratenbei etwa 4 % der Patienten unter einer Monotherapie mit Rituximab auf. Eine höhere Häufigkeit an

Infektionen insgesamt, einschließlich Grad 3 oder 4 Infektionen, wurde während der

Erhaltungstherapie mit Rituximab über einen Zeitraum von bis zu 2 Jahren gegenüber der

Beobachtungsgruppe berichtet. Während des 2-jährigen Behandlungszeitraums trat keine kumulative

Toxizität im Sinne von berichteten Infektionen auf. Zusätzlich wurden bei der Behandlung mit

Rituximab andere schwerwiegende Virusinfektionen, entweder neu auftretend, reaktiviert oderverschlimmert, von denen einige tödlich verliefen, berichtet. Die Mehrzahl der Patienten erhielt

Rituximab in Kombination mit einer Chemotherapie oder als Teil einer hämatopoetischen

Stammzelltransplantation. Beispiele dieser schwerwiegenden Virusinfektionen sind Infektionen, diedurch Herpesviren (Cytomegalievirus, Varicella-Zoster-Virus und Herpes-Simplex-Virus), das JC-

Virus (progressive multifokale Leukoenzephalopathie [PML]), Enteroviren (Meningoenzephalitis)oder das Hepatitis-C-Virus verursacht wurden (siehe Abschnitt 4.4). In klinischen Prüfungen wurdeauch über tödlich verlaufende Fälle einer PML berichtet, die nach Krankheitsprogression und

Wiederbehandlung aufgetreten sind. Es wurden Fälle einer Hepatitis-B-Reaktivierung berichtet, diemeistens bei Patienten auftraten, die Rituximab in Kombination mit einer zytotoxischen

Chemotherapie erhalten haben. Bei Patienten mit rezidivierender/refraktärer CLL betrug die

Häufigkeit des Auftretens einer Hepatitis-B-Infektion Grad 3/4 (Reaktivierung und primäre Infektion)2 % bei R-FC gegenüber 0 % bei FC. Bei Patienten mit einem vorbestehenden Kaposi-Sarkom, unddie Rituximab ausgesetzt waren, wurde ein Fortschreiten des Kaposi-Sarkoms beobachtet. Diese Fälletraten außerhalb der zugelassenen Indikationsbereiche und meistens bei HIV-positiven Patienten auf.

In klinischen Studien mit Rituximab als 4-wöchige Monotherapie traten hämatologische Anomalienlediglich bei wenigen Patienten auf und waren üblicherweise leicht und reversibel. Schwere (Grad 3und 4) Neutropenie wurde bei 4,2 % der Patienten, Anämie bei 1,1 % der Patienten und

Thrombozytopenie bei 1,7 % der Patienten berichtet. Während der Erhaltungstherapie über einen

Zeitraum von bis zu 2 Jahren mit Rituximab wurden Leukopenien und Neutropenien in einer höheren

Inzidenz (5 % gegenüber 2 %; Grad 3/4 bzw. 10 % gegenüber 4 %; Grad 3/4) als in der

Beobachtungsgruppe berichtet. Die Inzidenz von Thrombozytopenien war niedrig (< 1 %, Grad 3/4)und es gab keinen Unterschied zwischen den Behandlungsarmen. In Studien mit Rituximab in

Kombination mit Chemotherapie wurden während des Behandlungszyklus Grad 3/4 Leukopenien,

Neutropenien und Panzytopenien im Allgemeinen mit einer höheren Frequenz gegenüber der

Chemotherapiegruppe ohne Rituximab berichtet (Leukopenien 88 % bei R-CHOP gegenüber 79 % bei

CHOP, 23 % bei R-FC gegenüber 12 % bei FC sowie Neutropenien 24 % bei R-CVP gegenüber 14 %bei CVP; 97 % bei R-CHOP gegenüber 88 % bei CHOP, 30 % bei R-FC gegenüber 19 % bei FC beinicht vorbehandelter CLL und Panzytopenien 3 % bei R-FC gegenüber 1 % bei FC bei nichtvorbehandelter CLL). Jedoch war das erhöhte Auftreten von Neutropenien bei Patienten, die mit

Rituximab und Chemotherapie behandelt worden sind, im Vergleich zu Patienten, die lediglich mit

Chemotherapie behandelt worden sind, nicht mit einer höheren Inzidenz an Infektionen undparasitären Erkrankungen verbunden. In Studien bei nicht vorbehandelten Patienten und bei Patientenmit rezidivierender/refraktärer chronischer lymphatischer Leukämie wurde nach der Behandlung mit

Rituximab plus FC bei bis zu 25 % der mit R-FC behandelten Patienten eine Verlängerung der

Neutropenien (definiert als Neutrophilenzahl, die zwischen Tag 24 und Tag 42 nach der letzten Dosisunter 1x109/l liegt) oder ein verzögertes Auftreten einer Neutropenie (definiert als Neutrophilenzahlunter 1x109/l nach Tag 42 nach der letzten Dosis bei Patienten ohne vorangegangene verlängerte

Neutropenie oder bei Patienten, die sich vor Tag 42 wieder erholt hatten) beobachtet. Es wurde kein

Unterschied in der Inzidenz von Anämien berichtet. Einige Fälle einer späten Neutropenie wurdenmehr als 4 Wochen nach der letzten Infusion von Rituximab berichtet. In der Studie zur

Erstlinienbehandlung von Patienten mit CLL hatten Patienten im Stadium Binet C im R-FC

Behandlungsarm mehr unerwünschte Ereignisse als im FC Behandlungsarm (R-FC 83 % gegenüber

FC 71 %). In der Studie zur Behandlung der rezidivierenden/refraktären CLL wurde bei 11 % der

Patienten in der R-FC-Gruppe und bei 9 % in der FC-Gruppe eine Thrombozytopenie Grad 3/4berichtet.

In Studien mit Rituximab wurden bei Patienten mit Morbus Waldenström vorübergehende Anstiegeder IgM-Serumspiegel nach Behandlungsbeginn beobachtet, die möglicherweise im Zusammenhangmit einer Hyperviskosität und den damit verbundenen Symptomen stehen. Der vorübergehendangestiegene IgM-Spiegel erreichte in der Regel innerhalb von 4 Monaten zumindest den

Ausgangswert.

Kardiovaskuläre Reaktionen wurden bei 18,8 % der Patienten während klinischer Studien mit

Rituximab als Monotherapie berichtet. Die am häufigsten gemeldeten Ereignisse waren Hypotonie und

Hypertonie. Fälle von Arrhythmien der Grade 3 oder 4 (einschließlich ventrikulärer undsupraventrikulärer Tachykardie) sowie Angina pectoris während der Infusion wurden berichtet.

Während der Erhaltungstherapie war die Inzidenz von Herzerkrankungen der Grade 3 bis 4 bei

Patienten, die mit Rituximab behandelt wurden, vergleichbar zur Beobachtungsgruppe. Kardiale

Ereignisse wurden als schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (einschließlich Vorhofflimmern,

Myokardinfarkt, linksventrikuläres Versagen, Myokardischämie) bei 3 % der Rituximab Patienten undbei < 1 % der Patienten in der Beobachtungsgruppe berichtet. In klinischen Studien zur Untersuchungvon Rituximab in Kombination mit Chemotherapie war die Inzidenz von Herzarrhythmien der Grade 3und 4, vorwiegend supraventrikuläre Arrhythmien wie Tachykardien sowie Vorhofflattern und -flimmern, in der R-CHOP-Gruppe (14 Patienten, 6,9 %) höher als in der CHOP-Gruppe (3 Patienten,1,5 %). Alle diese Arrhythmien traten entweder im Zusammenhang mit der Infusion von Rituximabauf oder hingen mit prädisponierenden Faktoren wie Fieber, Infektion, akutem Myokardinfarkt odervorbestehender respiratorischer oder kardiovaskulärer Erkrankung zusammen. Es wurden keine

Unterschiede zwischen der R-CHOP-Gruppe und der CHOP-Gruppe in der Inzidenz anderer kardialer

Ereignisse der Grade 3 und 4, einschließlich Herzversagen, Myokarderkrankung oder Manifestationeiner Koronararterienerkrankung, beobachtet. Die Gesamtinzidenz kardialer Erkrankungen der Grade3 und 4 war bei CLL gering, sowohl in der Studie zur Erstlinienbehandlung der CLL (4 % bei R-FC, 3% bei FC), als auch in der Studie zur Behandlung der rezidivierenden/refraktären CLL (4 % bei R-FC,4 % bei FC).

Fälle von interstitiellen Lungenerkrankungen, einige mit tödlichem Ausgang, wurden berichtet.

Während der Behandlungsperiode (in der Induktionsphase, bestehend aus bis zu 8 Behandlungszyklenmit R-CHOP) erlitten 4 Patienten (2 %) in der R-CHOP-Gruppe, alle mit kardiovaskulären

Risikofaktoren, einen thromboembolischen zerebrovaskulären Zwischenfall während des ersten

Behandlungszyklus. In der Inzidenz anderer thromboembolischer Ereignisse gab es keinen

Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen. Dagegen erlitten 3 Patienten (1,5 %) aus der CHOP-

Gruppe zerebrovaskuläre Ereignisse, die alle während der Nachbeobachtungsphase auftraten. Die

Gesamtinzidenz von Erkrankungen des Nervensystems der Grade 3 und 4 war bei CLL gering, sowohlin der Studie zur Erstlinienbehandlung der CLL (4 % bei R-FC, 4 % bei FC), als auch in der Studie zur

Behandlung der rezidivierenden/refraktären CLL (3 % bei R-FC, 3 % bei FC).

Es sind Fälle von posteriorem reversiblem Enzephalopathie-Syndrom (PRES)/reversiblem posteriorem

Leukoenzephalopathie-Syndrom (RPLS) berichtet worden. Anzeichen und Symptome beinhaltetenvisuelle Störungen, Kopfschmerzen, Krämpfe und eine veränderte geistige Verfassung, mit oder ohnedamit einhergehender Hypertonie. Die Diagnose einer PRES/RPLS erfordert eine Bestätigung durcheine bildgebende Aufnahme des Gehirns. In den berichteten Fällen lagen bestätigte Risikofaktoren für

PRES/RPLS vor, darunter die Grunderkrankung des Patienten, Hypertonie, immunsuppressive

Therapie und/oder Chemotherapie.

Eine Magen-Darm-Perforation, die in einigen Fällen zum Tod führte, wurde bei Patienten beobachtet,die Rituximab zur Behandlung des Non-Hodgkin-Lymphoms erhielten. In der Mehrzahl dieser Fällewurde Rituximab mit einer Chemotherapie verabreicht.

In klinischen Studien zur Untersuchung von Rituximab als Erhaltungstherapie beirezidivierendem/refraktärem follikulärem Lymphom lagen die medianen IgG-Serumspiegel sowohl inder Beobachtungs- als auch in der Rituximab Gruppe nach der Induktionstherapie unter dem unteren

Normalwert (LLN = Lower Limit of Normal) (< 7 g/l). In der Beobachtungsgruppe stieg der mediane

IgG-Serumspiegel nachfolgend auf Werte oberhalb des LLN an, in der Rituximab Gruppe blieb erjedoch stabil. Der Anteil von Patienten mit IgG-Serumspiegeln unterhalb des LLN betrug in der

Rituximab Gruppe während des 2-jährigen Behandlungszeitraumes ungefähr 60 %, während er in der

Beobachtungsgruppe abnahm (36 % nach 2 Jahren).

Wenige Fälle einer Hypogammaglobulinämie wurden bei Kindern und Jugendlichen, die mit

Rituximab behandelt wurden, in der Spontanberichterstattung und in der Literatur beobachtet. Ineinigen Fällen war diese schwer und erforderte eine langfristige Substitutionstherapie mit

Immunglobulinen. Die Folgen einer langfristigen B-Zell-Depletion bei Kindern und Jugendlichen sindnicht bekannt.

Toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom) und Stevens-Johnson-Syndrom, einige Fälle davonmit tödlichem Ausgang, sind sehr selten berichtet worden.

Patientensubpopulationen - Rituximab Monotherapie

Die Inzidenz der Nebenwirkungen insgesamt (alle Schweregrade) war bei älteren Patienten und beijüngeren Patienten (< 65 Jahre) ähnlich; dasselbe gilt auch für Nebenwirkungen der Grade 3/4.

Patienten mit hoher Tumorlast litten häufiger an Nebenwirkungen der Grade 3/4 als Patienten mitgeringerer Tumorlast (25,6 % gegenüber 15,4 %). Die Inzidenz von Nebenwirkungen aller

Schweregrade war in diesen beiden Gruppen ähnlich.

Der Prozentsatz an Patienten, die bei Wiederaufnahme der Therapie mit Rituximab über

Nebenwirkungen berichteten, war ähnlich dem Prozentsatz erstbehandelter Patienten(Nebenwirkungen aller Schweregrade und der Grade 3/4).

Patientensubpopulation - Rituximab Kombinationstherapie

Bei nicht vorbehandelter oder rezidivierender/refraktärer CLL war die Häufigkeit des Auftretens vonunerwünschten Ereignissen des Blut- und Lymphsystems der Grade 3 und 4 bei älteren Patientenhöher als bei jüngeren Patienten (< 65 Jahre).

Eine multizentrische, offene randomisierte Studie zu Chemotherapie nach dem Lymphom Malin B(LMB)-Schema mit oder ohne Rituximab wurde bei pädiatrischen Patienten (im Alter von ≥ 6

Monaten bis < 18 Jahren) mit nicht vorbehandeltem, fortgeschrittenem CD20-positivem

DLBCL/BL/BAL/BLL durchgeführt.

Insgesamt erhielten 309 pädiatrische Patienten Rituximab und wurden in die Population der

Sicherheitsanalyse eingeschlossen. Die pädiatrischen Patienten, die randomisiert entweder dem LMB-

Chemotherapiearm mit Rituximab oder dem einarmigen Studienteil zugeteilt wurden, erhielten

Rituximab in einer Dosierung von 375 mg/m² KOF und bekamen insgesamt sechs intravenöse

Infusionen von Rituximab (jeweils zwei während der beiden Induktionsphasen und jeweils einewährend der beiden Konsolidierungsphasen des LMB-Schemas).

Das Sicherheitsprofil von Rituximab bei pädiatrischen Patienten (im Alter von ≥ 6 Monaten bis < 18

Jahren) mit nicht vorbehandeltem, fortgeschrittenem CD20-positivem DLBCL/BL/BAL/BLL stimmtinsgesamt in Art, Erscheinungsform und Schweregrad mit dem bekannten Sicherheitsprofil vonerwachsenen Patienten mit NHL und CLL überein. Die zusätzliche Gabe von Rituximab zur

Chemotherapie führte, verglichen mit Chemotherapie allein, zu einem erhöhten Risiko bestimmter

Ereignisse, darunter Infektionen (einschließlich Sepsis).

Das Gesamtsicherheitsprofil von Rituximab bei rheumatoider Arthritis basiert auf Patientendaten ausklinischen Studien und aus der Überwachung nach Markteinführung.

Das Sicherheitsprofil von Rituximab bei Patienten mit schwerer rheumatoider Arthritis (RA) ist in denfolgenden Abschnitten zusammengefasst. In klinischen Studien erhielten mehr als 3.100 Patientenmindestens einen Behandlungszyklus und wurden für die Dauer von 6 Monaten bis über 5 Jahrenachbeobachtet. Etwa 2.400 Patienten erhielten zwei oder mehr Behandlungszyklen, darunter über1.000 Patienten, die 5 oder mehr Zyklen erhielten. Die aus den Erfahrungen nach der Markteinführunggesammelten Sicherheitsinformationen spiegeln das erwartete Nebenwirkungsprofil wider, welches inklinischen Studien mit Rituximab gesehen wurde (siehe Abschnitt 4.4).

Die Patienten erhielten 2 x 1.000 mg Rituximab im Abstand von zwei Wochen, sowie Methotrexat (10- 25 mg/Woche). Die Infusionen von Rituximab wurden jeweils nach einer intravenösen Infusion von100 mg Methylprednisolon verabreicht; die Patienten erhielten außerdem orales Prednison über einen

Zeitraum von 15 Tagen.

Die Nebenwirkungen sind in Tabelle 4 aufgelistet. Die Häufigkeiten sind wie folgt definiert: Sehrhäufig (≥ 1/10), häufig (≥ 1/100, < 1/10), gelegentlich (≥ 1/1 000, < 1/100), selten (≥ 1/10 000,< 1/1 000), sehr selten (< 1/10 000) und nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren

Daten nicht abschätzbar). Innerhalb jeder Häufigkeitsgruppe werden die Nebenwirkungen nachabnehmendem Schweregrad angegeben.

Die häufigsten Nebenwirkungen, die auf die Anwendung von Rituximab zurückgeführt wurden, waren

IRR. Die Gesamtinzidenz der IRR in klinischen Studien betrug 23 % bei der ersten Infusion und nahmmit weiteren Infusionen ab. Schwerwiegende IRR traten gelegentlich (bei 0,5 % der Patienten) undüberwiegend während des ersten Behandlungszyklus auf. Zusätzlich zu den Nebenwirkungen, die inklinischen Prüfungen mit Rituximab zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis gesehen wurden,wurde nach der Markteinführung über progressive multifokale Leukoenzephalopathie (PML) (siehe

Abschnitt 4.4) und über Serumkrankheit-ähnliche Reaktionen berichtet.

Tabelle 4 Zusammenfassung der Nebenwirkungen, die in klinischen Studien oder während der

Überwachung nach der Markteinführung bei Patienten mit rheumatoider Arthritis,die Rituximab erhielten, berichtet wurden

MedDRA Sehr häufig Häufig Gelegentlich Selten Sehr selten Nicht bekannt

Systemorganklasse

Infektionen und Infektionen der Bronchitis, PML, Schwerwieg-parasitäre oberen Sinusitis, Hepatitis-B- ende

Erkrankungen Atemwege, Gastroenteritis, Reaktivierung Virusinfektion1,

Harnwegsin- Tinea pedis Enteroviralefektionen Meningoen-zephalitis2

Erkrankungen des Neutropenie3 Späte Serumkrankheit

Blutes und des Neutropenie4 ähnliche

Lymphsystems Reaktion

Erkrankungen des 5Infusionsbe- 5Infusionsbe-

Immunsystems dingte dingte

Reaktionen Reaktionen

Allgemeine (Hypertonie, (generalisiertes

Erkrankungen und Übelkeit, Ödem,

Beschwerden am Hautausschlag, Broncho-

Verabreichungsort Fieber, spasmus,

Juckreiz, pfeifende

Urtikaria, Atmung,

Rachenreizung, Kehlkopfödem,

Hitzewallung, angioneurotisch

Hypotonie, es Ödem,

Rhinitis, generalisierter

Rigor, Juckreiz,

Tachykardie, Anaphylaxie,

Müdigkeit, anaphylaktoideoropharyngeale Reaktion)

Schmerzen,peripheres

Ödem,

Erythem)

Stoffwechsel- und Hyperchole-

Ernährungsstörungen sterinämie

Psychiatrische Depression,

Erkrankungen Angst

Erkrankungen des Kopfschmerzen Parästhesie,

Nervensystems Migräne,

Schwindel,

Ischialgie

Herzerkrankungen Angina Vorhofflatternpectoris,

Vorhofflimmern, kardiales

Versagen,

Myokardin-farkt

Erkrankungen des Dyspepsie,

Gastrointestinaltrakts Diarrhö, gastro-ösophagealer

Reflux,

Ulzerationenim Mund,

Oberbauch-schmerzen

Erkrankungen der Alopezie toxische

Haut und des epidermale

Unterhautgewebes Nekrolyse(Lyell-

Syndrom),

Stevens-

Johnson-

Syndrom7

Skelettmuskulatur-, Arthralgie/

Bindegewebs- und Schmerzen der

Knochenerkrankungen Skelettmus-kulatur,

Osteoarthritis,

Bursitis

Untersuchungen Verringerte Verringerte

IgM-Spiegel6 IgG-Spiegel61 Siehe auch unten, Abschnitt Infektionen.2 Während der Überwachung nach der Markteinführung beobachtet.3 Häufigkeitskategorie abgeleitet aus Laborwerten, die als Teil routinemäßiger Laboruntersuchungen in klinischen Prüfungen erhobenwurden.4 Häufigkeitskategorie abgeleitet aus Daten nach der Markteinführung.5 Reaktionen, die während oder innerhalb von 24 Stunden nach der Infusion auftraten. Siehe auch unten 'Infusionsbedingte Reaktionen“.

IRR können als Folge einer Überempfindlichkeit und/oder aufgrund des Wirkmechanismus auftreten.6 Schließt Beobachtungen, die als Teil routinemäßiger Laboruntersuchungen erhoben wurden, ein.7 Einschließlich Todesfällen

Das Nebenwirkungsprofil nach mehreren Behandlungszyklen scheint dem ähnlich zu sein, das nachder ersten Exposition beobachtet wird. Die Rate aller Nebenwirkungen nach der ersten Rituximab

Exposition war während der ersten 6 Monate am höchsten und nahm anschließend ab. Dies istüberwiegend auf IRR (am häufigsten während des ersten Behandlungszyklus), auf eine

Verschlimmerung der rheumatoiden Arthritis und auf Infektionen zurückzuführen, die alle in denersten 6 Behandlungsmonaten häufiger auftraten.

Die häufigsten Nebenwirkungen nach Anwendung von Rituximab in klinischen Studien waren IRR(siehe Tabelle 4). Bei 1.135 (36 %) von den 3.189 mit Rituximab behandelten Patienten kam es zumindestens einer IRR. Davon traten bei 733 von 3.189 Patienten (23 %) die IRR nach der ersten

Infusion der ersten Rituximab Exposition auf. Die Inzidenz der IRR nahm mit nachfolgenden

Infusionen ab. In klinischen Studien hatten weniger als 1 % der Patienten (17 von 3.189 Patienten)eine schwerwiegende IRR. IRR vom CTC-Grad 4 sowie durch IRR bedingte Todesfälle wurden in denklinischen Studien nicht beobachtet. Der Anteil der Ereignisse vom CTC-Grad 3 und von IRR, diezum Therapieabbruch führten, wurde mit jedem Behandlungszyklus geringer und ab dem 3.

Behandlungszyklus wurden entsprechende Ereignisse nur noch selten beobachtet. Die Prämedikationmit einem intravenös verabreichten Glucocorticoid verringerte sowohl die Häufigkeit als auch den

Schweregrad von IRR signifikant (siehe Abschnitte 4.2 und 4.4). Schwere IRR mit tödlichem Ausgangsind nach der Markteinführung berichtet worden.

In einer Studie zur Untersuchung der Sicherheit einer schnelleren Infusion mit Rituximab bei

Patienten mit rheumatoider Arthritis erhielten Patienten mit mittelschwerer bis schwerer aktiverrheumatoider Arthritis, die keine schwerwiegende IRR während oder innerhalb von 24 Stunden nachder ersten in der Studie erhaltenen Infusion erlitten hatten, eine 2-stündige intravenöse Infusion mit

Rituximab. Patienten mit einer schweren Infusionsreaktion auf eine Therapie mit Biologika in der

Vorgeschichte, die sie aufgrund der rheumatoiden Arthritis erhalten hatten, waren ausgeschlossen. Die

Inzidenz, die Arten und der Schweregrad der IRR waren mit denen vergleichbar, die in der

Vergangenheit beobachtet wurden. Es wurden keine schwerwiegenden IRR beobachtet.

Die Gesamtrate der aus klinischen Studien berichteten Infektionen betrug bei den mit Rituximabbehandelten Patienten ungefähr 94 pro 100 Patientenjahre. Die Infektionen waren überwiegend leichtbis mittelschwer und meistens Infektionen der oberen Atemwege sowie der Harnwege. Die Inzidenzder Infektionen, die schwerwiegend waren oder intravenös verabreichte Antibiotika erforderten, beliefsich auf etwa 4 pro 100 Patientenjahre. Die Rate der schwerwiegenden Infektionen zeigte nachmehreren Behandlungszyklen mit Rituximab keine signifikante Zunahme. Infektionen der unteren

Atemwege (einschließlich Pneumonie) wurden in klinischen Studien in den Rituximab Gruppen mitähnlicher Häufigkeit berichtet wie in den Kontrollarmen.

Nach der Markteinführung wurden schwerwiegende Virusinfektionen bei Patienten mit RA, die mit

Rituximab behandelt wurden, berichtet.

Es wurde über Fälle von progressiver multifokaler Leukoenzephalopathie mit tödlichem Ausgangnach der Anwendung von Rituximab zur Behandlung von Autoimmunerkrankungen berichtet. Dieseumfassen rheumatoide Arthritis und andere Autoimmunerkrankungen außerhalb der zugelassenen

Indikationsbereiche, einschließlich systemischem Lupus Erythematodes (SLE) und Vaskulitis.

Bei Patienten mit einem Non-Hodgkin-Lymphom, die Rituximab in Kombination mit einerzytotoxischen Chemotherapie erhielten, wurden Fälle einer Hepatitis-B-Reaktivierung berichtet (siehe

Abschnitt Non-Hodgkin-Lymphom). Eine Hepatitis-B-Reaktivierung wurde sehr selten auch bei

Patienten mit rheumatoider Arthritis berichtet (siehe Abschnitt 4.4).

Schwerwiegende kardiale Ereignisse wurden bei mit Rituximab behandelten Patienten im Verhältnisvon 1,3 pro 100 Patientenjahre gegenüber 1,3 pro 100 Patientenjahre in der Placebogruppe beobachtet.

Die Anteile der Patienten mit kardialen Nebenwirkungen (alle oder schwerwiegende) nahmen im

Verlauf mehrerer Behandlungszyklen nicht zu.

Es sind Fälle von posteriorem reversiblem Enzephalopathie-Syndrom (PRES)/reversiblem posteriorem

Leukoenzephalopathie-Syndrom (RPLS) berichtet worden. Anzeichen und Symptome beinhaltetenvisuelle Störungen, Kopfschmerzen, Krämpfe und eine veränderte geistige Verfassung, mit oder ohnedamit einhergehender Hypertonie. Die Diagnose einer PRES/RPLS erfordert eine Bestätigung durcheine bildgebende Aufnahme des Gehirns. In den berichteten Fällen lagen bestätigte Risikofaktoren für

PRES/RPLS vor, darunter die Grunderkrankung des Patienten, Hypertonie, immunsuppressive

Therapie und/oder Chemotherapie.

Unter Behandlung mit Rituximab wurden neutropenische Ereignisse beobachtet, von denen diemeisten vorübergehend und von leichtem bis mittelschwerem Schweregrad waren. Eine Neutropeniekann einige Monate nach der Verabreichung von Rituximab auftreten (siehe Abschnitt 4.4).

In den placebokontrollierten Phasen der klinischen Studien entwickelten 0,94 % (13/1.382) der mit

Rituximab behandelten Patienten und 0,27 % (2/731) der mit Placebo behandelten Patienten eineschwere Neutropenie.

Neutropenische Ereignisse, einschließlich schwere, spät auftretende und anhaltende Neutropenie, sindnach der Markteinführung selten berichtet worden. Manche dieser Ereignisse waren mit tödlichverlaufenden Infektionen verbunden.

Toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom) und Stevens-Johnson-Syndrom, einige Fälle davonmit tödlichem Ausgang, sind sehr selten berichtet worden.

Hypogammaglobulinämie (IgG oder IgM unter dem Normalwert) wurde bei Patienten mitrheumatoider Arthritis, die mit Rituximab behandelt wurden, beobachtet. Nach dem Absinken der

IgG- oder IgM-Spiegel wurde kein Anstieg in der Rate der allgemeinen oder schwerwiegenden

Infektionen beobachtet (siehe Abschnitt 4.4).

Wenige Fälle einer Hypogammaglobulinämie wurden bei Kindern und Jugendlichen, die mit

Rituximab behandelt wurden, in der Spontanberichterstattung und in der Literatur beobachtet. Ineinigen Fällen war diese schwer und erforderte eine langfristige Substitutionstherapie mit

Immunglobulinen. Die Folgen einer langfristigen B-Zell-Depletion bei Kindern und Jugendlichen sindnicht bekannt.

Induktion einer Remission bei Erwachsenen (GPA/MPA-Studie 1)

In der GPA/MPA-Studie 1 wurden 99 erwachsene Patienten zur Induktion einer Remission von GPAund MPA mit Rituximab (375 mg/m2 einmal wöchentlich über einen Zeitraum von vier Wochen) und

Glucocorticoiden behandelt (siehe Abschnitt 5.1).

Bei den in Tabelle 5 aufgeführten Nebenwirkungen handelt es sich um alle unerwünschten Ereignisse,die in der Rituximab Gruppe mit einer Inzidenz von ≥ 5 % und mit einer größeren Häufigkeit als beider Gruppe mit Vergleichspräparat auftraten.

Tabelle 5 Nebenwirkungen, die nach 6 Monaten bei ≥ 5 % der in der GPA/MPA-Studie 1 mit

Rituximab behandelten erwachsenen Patienten mit einer größeren Häufigkeitauftraten als in der Gruppe mit Vergleichspräparat (Rituximab n = 99), oderwährend der Überwachung nach der Markteinführung auftraten.

MedDRA Systemorganklasse Häufigkeit

Nebenwirkung

Harnwegsinfektion 7 %

Bronchitis 5 %

Herpes zoster 5 %

Nasopharyngitis 5 %

Schwerwiegende Virusinfektion1, 2 nicht bekannt

Enterovirale Meningoenzephalitis1 nicht bekannt

Thrombozytopenie 7 %

Zytokin-Freisetzungs-Syndrom 5 %

Hyperkaliämie 5 %

Insomnie 14 %

Schwindel 10 %

Tremor 10 %

Arterielle Hypertonie 12 %

Hautrötung 5 %

MedDRA Systemorganklasse Häufigkeit

Nebenwirkung

Erkrankungen der Atemwege, des Brustraumsund Mediastinums

Husten 12 %

Dyspnö 11 %

Epistaxis 11 %

Verstopfte Nase 6 %

Diarrhö 18 %

Dyspepsie 6 %

Obstipation 5 %

Erkrankungen der Haut und des

Unterhautgewebes

Akne 7 %

Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und

Knochenerkrankungen

Muskelspasmen 18 %

Arthralgie 15 %

Rückenschmerzen 10 %

Muskelschwäche 5 %

Schmerzen der Skelettmuskulatur 5 %

Schmerzen in den Gliedmaßen 5 %

Allgemeine Erkrankungen und

Beschwerden am Verabreichungsort

Periphere Ödeme 16 %

Untersuchungen

Verringertes Hämoglobin 6 %1 Während der Überwachung nach der Markteinführung beobachtet.2 Siehe auch unten, Abschnitt Infektionen.

In der GPA/MPA-Studie 2 wurden insgesamt 57 erwachsene Patienten mit schwerer aktiver GPA und

MPA zur Erhaltung der Remission mit Rituximab behandelt (siehe Abschnitt 5.1).

Tabelle 6 Nebenwirkungen, die bei ≥ 5 % der in der GPA/MPA-Studie 2 mit Rituximabbehandelten erwachsenen Patienten mit einer größeren Häufigkeit auftraten, als inder Gruppe mit Vergleichspräparat (Rituximab n = 57), oder während der

Überwachung nach der Markteinführung auftraten.

MedDRA Systemorganklasse

Nebenwirkung Häufigkeit

Bronchitis 14 %

Rhinitis 5 %

Schwerwiegende Virusinfektion1, 2 nicht bekannt

Enterovirale Meningoenzephalitis1 nicht bekannt

Erkrankungen der Atemwege, des Brustraumsund Mediastinums

Dyspnö 9 %

Erkrankungen des

Gastrointestinaltrakts

Diarrhö 7 %

MedDRA Systemorganklasse

Nebenwirkung Häufigkeit

Allgemeine Erkrankungen und

Beschwerden am Verabreichungsort

Fieber 9 %

Grippeähnliche Erkrankungen 5 %

Peripheres Ödem 5 %

Verletzung, Vergiftung und durch Eingriffe bedingte

Komplikationen

Infusionsbedingte Reaktionen3 12 %1 Während der Überwachung nach der Markteinführung beobachtet.2 Siehe auch unten, Abschnitt Infektionen.3 Details zu infusionsbedingten Reaktionen werden im Abschnitt 'Beschreibung ausgewählter

Nebenwirkungen“ gegeben.

Das Gesamtsicherheitsprofil war vergleichbar mit dem bekannten Sicherheitsprofil von Rituximab fürzugelassene Autoimmunindikationen, einschließlich GPA und MPA. Insgesamt kam es bei 4 % der

Patienten im Rituximab Behandlungsarm zu unerwünschten Ereignissen, die zu einem Absetzen der

Therapie führten. Die meisten unerwünschten Ereignisse im Rituximab Behandlungsarm waren vonleichter bis mäßiger Intensität. Im Rituximab Behandlungsarm kam es bei keinem Patienten zu einemtödlichen Ereignis.

Die häufigsten berichteten Ereignisse, die als Nebenwirkungen eingestuft wurden, wareninfusionsbedingte Reaktionen und Infektionen.

In einer Langzeit-Beobachtungsstudie erhielten 97 Patienten mit GPA und MPA eine Behandlung mit

Rituximab (im Durchschnitt 8 Infusionen [Bereich 1 - 28]) für bis zu 4 Jahre, gemäß

Standardbehandlung und Ermessen ihres behandelnden Arztes. Das Gesamtsicherheitsprofil warvergleichbar mit dem bekannten Sicherheitsprofil von Rituximab bei Patienten mit RA, GPA und

MPA und es wurden keine neuen Nebenwirkungen berichtet.

Eine offene, einarmige Studie wurde mit 25 Kindern und Jugendlichen mit schwerer aktiver GPA oder

MPA durchgeführt. Die gesamte Studiendauer setzte sich aus einer 6-monatigen Remissions-

Induktions-Phase mit einer mindestens 18-monatigen Nachbeobachtung zusammen, insgesamt bis zu4,5 Jahre. Während der Phase der Nachbeobachtung wurde Rituximab nach Ermessen des Prüfarztesangewendet (17 von 25 Patienten erhielten eine zusätzliche Behandlung mit Rituximab). Einegleichzeitige Behandlung mit anderen immunsuppressiven Therapien war erlaubt (siehe Abschnitt5.1).

Die Nebenwirkungen wurden als unerwünschte Ereignisse angesehen und traten mit einer Inzidenzvon ≥ 10 % auf. Diese schlossen ein: Infektionen (17 Patienten [68 %] in der Remissions-Induktions-

Phase; 23 Patienten [92 %] während der gesamten Studiendauer), IRR (15 Patienten [60 %] in der

Remissions-Induktions-Phase; 17 Patienten [68 %] während der gesamten Studiendauer) und Übelkeit(4 Patienten [16 %] in der Remissions-Induktions-Phase; 5 Patienten [20 %] während der gesamten

Studiendauer).

Während der gesamten Studiendauer stimmte das Sicherheitsprofil von Rituximab mit dem Profil, daswährend der Remissions-Induktions-Phase berichtet wurde, überein.

Das Sicherheitsprofil von Rituximab bei pädiatrischen GPA- oder MPA-Patienten stimmte nach Typ,

Art und Schweregrad mit dem bekannten Sicherheitsprofil bei erwachsenen Patienten in denzugelassenen Autoimmunindikationen, einschließlich GPA oder MPA, überein.

In der GPA/MPA-Studie 1 (Studie zur Induktion einer Remission bei Erwachsenen) waren IRRdefiniert als unerwünschte Ereignisse, die innerhalb von 24 Stunden nach einer Infusion auftraten undals solche von den Prüfärzten bei der Sicherheits-Patientenpopulation eingestuft wurden. Bei 12 (12%) der 99 mit Rituximab behandelten Patienten trat mindestens eine IRR auf. Alle IRR waren vom

CTC-Grad 1 oder 2. Die häufigsten IRR umfassten Zytokin-Freisetzungs-Syndrom, Hautrötungen,

Rachenreizung und Tremor. Rituximab wurde in Kombination mit intravenösen Glucocorticoidenverabreicht, die die Inzidenz und den Schweregrad dieser Ereignisse verringern können.

In der GPA/MPA-Studie 2 (Studie zur Erhaltungstherapie bei Erwachsenen) bei erwachsenen

Patienten kam es bei 7/57 (12 %) der Patienten im Rituximab Behandlungsarm zu mindestens einerinfusionsbedingten Reaktion. Die Inzidenz von Symptomen einer IRR war während oder nach derersten Infusion am höchsten (9 %) und nahm mit den nachfolgenden Infusionen ab (< 4 %). Alle IRR-

Symptome waren leicht bis mäßig und die meisten wurden bei den Systemorganklassen Erkrankungender Atemwege, des Brustraums und Mediastinums und Erkrankungen der Haut und des

Unterhautgewebes berichtet.

In der klinischen Prüfung mit Kindern und Jugendlichen mit GPA oder MPA wurden die berichteten

IRR überwiegend während der ersten Infusion beobachtet (8 Patienten [32 %]) und nahmen im Laufeder Zeit mit der Anzahl der nachfolgenden Infusionen von Rituximab ab (20 % bei der zweiten

Infusion, 12 % bei der dritten Infusion und 8 % bei der vierten Infusion). Die häufigsten während der

Remissions-Induktions-Phase berichteten IRR-Symptome waren: Kopfschmerzen, Ausschlag,

Rhinorrhö und Fieber (8 % für jedes Symptom). Die beobachteten IRR-Symptome waren vergleichbarmit den bekannten Symptomen, die bei erwachsenen mit Rituximab behandelten Patienten mit GPAoder MPA auftraten. Die Mehrheit der IRR war von Grad 1 und Grad 2, es gab zwei nichtschwerwiegende IRR von Grad 3 und es wurden keine IRR von Grad 4 oder 5 berichtet. Eineschwerwiegende IRR von Grad 2 (generalisiertes Ödem, das sich unter der Therapie zurückbildete)wurde bei einem Patienten berichtet (siehe Abschnitt 4.4).

In der GPA/MPA-Studie 1 lag die Gesamtrate der Infektionen zum Zeitpunkt des primären Endpunktsnach 6 Monaten bei ungefähr 237 pro 100 Patientenjahre (95-%-KI; 197 - 285). Die Infektionen warenüberwiegend leicht bis mittelschwer und umfassten hauptsächlich Infektionen der oberen Atemwege,

Herpes zoster und Infektionen der Harnwege. Die Rate schwerwiegender Infektionen lag ungefähr bei25 pro 100 Patientenjahre. Pneumonie war in der Rituximab Gruppe die am häufigsten berichteteschwerwiegende Infektion und trat mit einer Häufigkeit von 4 % auf.

In der GPA/MPA-Studie 2 bei erwachsenen Patienten kam es bei 30/57 (53 %) der Patienten im

Rituximab Behandlungsarm zu Infektionen. Die Inzidenz von Infektionen aller Grade war zwischenden Armen vergleichbar. Die Infektionen waren überwiegend leicht bis mäßig. Die häufigsten

Infektionen im Rituximab Behandlungsarm schlossen Infektion der oberen Atemwege, Gastroenteritis,

Harnwegsinfektionen und Herpes zoster ein. Die Inzidenz schwerwiegender Infektionen war in beiden

Armen vergleichbar (ca. 12 %). Leichte bis mäßige Bronchitis war in der Gruppe mit Rituximab dieam häufigsten berichtete schwerwiegende Infektion.

In der klinischen Prüfung mit Kindern und Jugendlichen mit schwerer aktiver GPA und MPA waren91 % der berichteten Infektionen nicht schwerwiegend und 90 % waren leicht bis mäßig.

Die häufigsten Infektionen in der Gesamtphase waren: Infektionen der oberen Atemwege (URTIs -upper respiratory tract infections) (48 %), Influenza (24 %), Konjunktivitis (20 %), Nasopharyngitis(20 %), Infektionen der unteren Atemwege (16 %), Sinusitis (16 %), virale URTIs (16 %),

Ohrinfektion (12 %), Gastroenteritis (12 %), Pharyngitis (12 %) und Harnwegsinfektion (12 %).

Schwerwiegende Infektionen wurden bei 7 Patienten (28 %) berichtet und schlossen die folgenden, amhäufigsten berichteten Ereignisse ein: Influenza (2 Patienten [8 %]) und Infektionen der unteren

Atemwege (2 Patienten [8 %]).

Nach der Markteinführung wurden schwerwiegende Virusinfektionen bei Patienten mit GPA/MPA,die mit Rituximab behandelt wurden, berichtet.

In der GPA/MPA-Studie 1 bei erwachsenen Patienten betrug die Inzidenz maligner Erkrankungen beiden mit Rituximab behandelten Patienten mit GPA und MPA zum Zeitpunkt des allgemeinen Endesder klinischen Prüfung (als der letzte Patient die Nachbeobachtungsphase abgeschlossen hatte) 2,00pro 100 Patientenjahre. Basierend auf standardisierten Inzidenzraten scheint die Inzidenz maligner

Erkrankungen ähnlich zu der zuvor bei Patienten mit ANCA-assoziierter Vaskulitis berichteten

Inzidenz zu sein.

In der klinischen Prüfung mit Kindern und Jugendlichen wurden keine Malignome berichtet, bei einer

Nachbeobachtungszeit von bis zu 54 Monaten.

In der GPA/MPA-Studie 1 traten kardiale Ereignisse zum primären Endpunkt nach 6 Monaten miteiner Rate von ungefähr 273 pro 100 Patientenjahre auf (95-%-KI; 149 - 470). Die Rateschwerwiegender kardialer Ereignisse lag bei 2,1 pro 100 Patientenjahre (95-%-KI; 3 - 15). Die amhäufigsten berichteten Ereignisse waren Tachykardie (4 %) und Vorhofflimmern (3 %) (siehe

Abschnitt 4.4).

Bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen sind Fälle von posteriorem reversiblem Enzephalopathie-

Syndrom (PRES)/reversiblem posteriorem Leukoenzephalopathie-Syndrom (RPLS) berichtet worden.

Anzeichen und Symptome beinhalteten visuelle Störungen, Kopfschmerzen, Krämpfe und eineveränderte geistige Verfassung, mit oder ohne damit einhergehender Hypertonie. Die Diagnose einer

PRES/RPLS erfordert eine Bestätigung durch eine bildgebende Aufnahme des Gehirns. In denberichteten Fällen lagen bestätigte Risikofaktoren für PRES/RPLS vor, darunter die Grunderkrankungdes Patienten, Hypertonie, immunsuppressive Therapie und/oder Chemotherapie.

Wenige Fälle von Hepatitis-B-Reaktivierung, einige davon mit tödlichem Ausgang, wurden bei

Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis und mikroskopischer Polyangiitis, die nach der

Markteinführung mit Rituximab behandelt wurden, berichtet.

Bei erwachsenen Patienten und Kindern und Jugendlichen mit GPA und MPA, die mit Rituximabbehandelt wurden, wurde eine Hypogammaglobulinämie (IgA, IgG oder IgM unter dem unteren

Normalwert) beobachtet.

In der GPA/MPA-Studie 1 hatten nach 6 Monaten in der Rituximab Gruppe jeweils 27 %, 58 % bzw.51 % der Patienten mit normalen Immunglobulinspiegeln bei Baseline niedrige IgA-, IgG- bzw. IgM-

Spiegel, verglichen mit jeweils 25 %, 50 % bzw. 46 % in der Cyclophosphamid-Gruppe. Die Ratealler Infektionen und von schwerwiegenden Infektionen war nach Entwicklung niedriger IgA-, IgG-oder IgM-Spiegel nicht erhöht.

In der GPA/MPA-Studie 2 wurden im Studienverlauf weder klinisch bedeutsame Unterschiedezwischen den beiden Behandlungsarmen noch ein Abfall des Gesamtimmunglobulins, der IgG-, IgM-oder IgA-Spiegel beobachtet.

In der klinischen Prüfung mit Kindern und Jugendlichen berichteten während der gesamten

Studiendauer 3/25 (12 %) Patienten ein Hypogammaglobulinämie-Ereignis, 18 Patienten (72 %)hatten langanhaltend (definiert als Ig-Spiegel unter dem unteren Normalwert über mindestens 4

Monate) niedrige IgG-Spiegel (davon hatten 15 Patienten auch langanhaltend niedrige IgM-Spiegel).

Drei Patienten erhielten eine Behandlung mit intravenösem Immunglobulin (i.v.-Ig). Basierend aufbegrenzten Daten kann keine fundierte Schlussfolgerung gezogen werden, ob langanhaltend niedriges

IgG und IgM bei diesen Patienten zu einem erhöhten Risiko für schwerwiegende Infektionen geführthat. Die Folgen einer langfristigen B-Zell-Depletion bei Kindern und Jugendlichen sind nicht bekannt.

In der GPA/MPA-Studie 1 trat bei 24 % der Patienten aus der Rituximab Gruppe (ein Zyklus) und bei23 % der Patienten aus der mit Cyclophosphamid behandelten Gruppe eine Neutropenie des CTC-

Grades 3 oder höher auf. Eine Neutropenie war nicht mit einem Anstieg schwerwiegender Infektionenbei mit Rituximab behandelten Patienten verbunden.

In der GPA/MPA-Studie 2 betrug die Inzidenz einer Neutropenie aller Grade bei mit Rituximabbehandelten Patienten 0 %, im Vergleich zu 5 % bei mit Azathioprin behandelten Patienten.

Toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom) und Stevens-Johnson-Syndrom, einige Fälle davonmit tödlichem Ausgang, sind sehr selten berichtet worden.

Zusammenfassung des Sicherheitsprofils in der PV-Studie 1 (Studie ML22196) und der PV-Studie 2(Studie WA29330)

Das Sicherheitsprofil von Rituximab in Kombination mit kurzzeitig angewendeten, niedrig dosierten

Glucocorticoiden zur Behandlung von Patienten mit Pemphigus vulgaris wurde in einerrandomisierten, kontrollierten, multizentrischen, offenen Phase-III-Studie mit 38 Patienten mit

Pemphigus vulgaris (PV) untersucht, die randomisiert der Gruppe mit Rituximab zugeteilt wurden.

Patienten, die der Gruppe mit Rituximab (PV-Studie 1) randomisiert zugeteilt wurden, erhielten initial1.000 mg intravenös an Tag 1 der Studie und noch einmal 1.000 mg intravenös an Tag 15 der Studie.

Erhaltungsdosen von 500 mg intravenös wurden in den Monaten 12 und 18 verabreicht. Bei einem

Rückfall konnten die Patienten 1.000 mg intravenös erhalten (siehe Abschnitt 5.1).

In der PV-Studie 2, einer randomisierten, doppelblinden, double-dummy, aktiv vergleichenden,multizentrischen Studie zur Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit von Rituximab im Vergleichzu Mycophenolatmofetil (MMF) bei Patienten mit mäßigem bis schwerem PV, die orale

Corticosteroide benötigen, erhielten 67 Patienten mit PV eine Behandlung mit Rituximab (initial1.000 mg intravenös an Tag 1 der Studie und noch einmal 1.000 mg intravenös an Tag 15 der Studie,wiederholt in den Wochen 24 und 26) über bis zu 52 Wochen (siehe Abschnitt 5.1).

Das Sicherheitsprofil von Rituximab bei PV stimmte mit dem bekannten Sicherheitsprofil bei anderenzugelassenen Autoimmunindikationen überein.

In Tabelle 7 sind die Nebenwirkungen aus den PV-Studien 1 und 2 dargestellt. In der PV-Studie 1wurden Nebenwirkungen als unerwünschte Ereignisse definiert, die bei mit Rituximab behandelten

Patienten mit PV mit einer Rate von ≥ 5 % auftraten, mit einer absoluten Differenz der Inzidenz von≥ 2 % zwischen der mit Rituximab behandelten Gruppe und der mit der Standarddosis Prednisonbehandelten Gruppe bis Monat 24. Kein Patient wurde aufgrund von Nebenwirkungen aus der Studie 1ausgeschlossen. In der PV-Studie 2 wurden Nebenwirkungen als unerwünschte Ereignisse definiert,die bei ≥ 5 % der Patienten im Arm mit Rituximab auftraten und als mit Rituximab in Verbindungstehend bewertet wurden.

Tabelle 7 Nebenwirkungen bei Patienten mit Pemphigus vulgaris, die in der PV-Studie 1(bis

Monat 24) und der PV-Studie 2 (bis Woche 52) mit Rituximab behandelt wurden,oder während der Überwachung nach der Markteinführung auftraten

MedDRA Sehr häufig Häufig Nicht bekannt

Systemorganklasse

Infektionen und parasitäre Infektionen der oberen Herpesvirus-Infektion Schwerwiegende

Erkrankungen Atemwege Herpes zoster Virusinfektion1, 2

Herpes simplex Enterovirale

Konjunktivitis Meningoenzephalitis1

Nasopharyngitis

Orale Candidose

Harnwegsinfektion

Gutartige, bösartige und Hautpapillomnicht spezifizierte

Neubildungen (einschl.

Zysten und Polypen)

Psychiatrische Persistierend depressive Schwere Depression

Erkrankungen Erkrankung Reizbarkeit

Erkrankungen des Kopfschmerzen Schwindel

Nervensystems

Herzerkrankungen Tachykardie

Erkrankungen des Oberbauchschmerzen

Gastrointestinaltrakts

Erkrankungen der Haut Alopezie Pruritusund des Unterhautgewebes Urtikaria

Erkrankungen der

Skelettmuskulatur-, Schmerzen des

Bindegewebs- und Bewegungsapparats

Knochenerkrankungen Arthralgie

Rückenschmerzen

Allgemeine Erkrankungen Fatigueund Beschwerden am Asthenie

Verabreichungsort Fieber

Verletzung, Vergiftung Infusionsbedingteund durch Eingriffe Reaktionen3bedingte Komplikationen1 Während der Überwachung nach der Markteinführung beobachtet.2 Siehe auch unten, Abschnitt Infektionen.3 Infusionsbedingte Reaktionen in der PV-Studie 1 schlossen Symptome ein, die nach jeder Infusion bei der darauffolgenden vorgesehenen Untersuchung berichtet wurden und Nebenwirkungen, die am Tag der Infusion oder am Tagdanach auftraten. Die häufigsten Symptome/bevorzugten Begriffe infusionsbedingter Reaktionen in der PV-Studie 1schlossen Kopfschmerzen, Schüttelfrost, hohen Blutdruck, Übelkeit, Asthenie und Schmerzen ein.

Die häufigsten Symptome/bevorzugten Begriffe infusionsbedingter Reaktionen in der PV-Studie 2 schlossen Dyspnoe,

Erythem, Hyperhidrosis, Flush/Hitzewallung, Hypotonie/niedrigen Blutdruck und Ausschlag/Ausschlag mit Juckreiz ein.

In der PV-Studie 1 waren infusionsbedingte Reaktionen häufig (58 %). Fast alle infusionsbedingten

Reaktionen waren leicht bis mäßig. Der Anteil an Patienten, bei denen infusionsbedingte Reaktionenauftraten, betrug nach der ersten Infusion 29 % (11 Patienten), nach der zweiten Infusion 40 % (15

Patienten), nach der dritten Infusion 13 % (5 Patienten) und nach der vierten Infusion 10 % (4

Patienten). Es wurden keine Patienten wegen infusionsbedingter Reaktionen von der Behandlungausgeschlossen. Die Symptome der infusionsbedingten Reaktionen waren in Art und Schweregradvergleichbar mit denen, die bei Patienten mit RA und GPA/MPA auftraten.

In der PV-Studie 2 traten IRR primär bei der ersten Infusion auf und die Häufigkeit der IRR nahm mitden nachfolgenden Infusionen ab: Bei 17,9 %, 4,5 %, 3 % und 3 % der Patienten traten IRR nach derersten, zweiten, dritten und vierten Infusion auf. Bei 11/15 Patienten, die mindestens eine IRR hatten,waren die IRR von Grad 1 oder 2. Bei 4/15 Patienten wurden IRR von Grad ≥ 3 berichtet, die zueinem Abbruch der Behandlung mit Rituximab führten. Bei drei dieser vier Patienten kam es zuschwerwiegenden (lebensbedrohlichen) IRR. Schwerwiegende IRR traten bei der ersten (2 Patienten)oder zweiten (1 Patient) Infusion auf und klangen nach symptomatischer Behandlung ab.

In der PV-Studie 1 traten bei 14 Patienten (37 %) in der Gruppe mit Rituximab behandlungsbedingte

Infektionen auf, im Vergleich zu 15 Patienten (42 %) in der Gruppe mit der Standarddosierung von

Prednison. Die häufigsten Infektionen in der Gruppe mit Rituximab waren Herpes simplex- undzoster-Infektionen, Bronchitis, Harnwegsinfektion, Pilzinfektion und Konjunktivitis. Bei 3 Patienten(8 %) in der Gruppe mit Rituximab traten insgesamt 5 schwerwiegende Infektionen auf (Pneumocystisjirovecii-Pneumonie, infektiöse Thrombose, intervertebrale Diszitis, Lungenentzündung,

Staphylokokken-Sepsis) und bei einem Patienten (3 %) in der Gruppe mit der Standarddosierung von

Prednison trat eine schwerwiegende Infektion auf (Pneumocystis jirovecii-Pneumonie).

In der PV-Studie 2 traten bei 42 Patienten (62,7 %) im Arm mit Rituximab Infektionen auf. Diehäufigsten Infektionen in der Gruppe mit Rituximab waren Infektionen der oberen Atemwege,

Nasopharyngitis, orale Candidose und Harnwegsinfektionen. Bei sechs Patienten (9 %) im Arm mit

Rituximab traten schwerwiegende Infektionen auf.

Nach der Markteinführung wurden schwerwiegende Virusinfektionen bei Patienten mit PV, die mit

Rituximab behandelt wurden, berichtet.

In der PV-Studie 2 wurde im Arm mit Rituximab nach der Infusion sehr häufig eine vorübergehende

Abnahme der Lymphozytenzahl, ausgelöst durch eine Abnahme der peripheren T-Zell-Populationen,sowie eine vorübergehende Abnahme des Phosphor-Spiegels beobachtet. Es wurde angenommen, dassdies durch die intravenöse Infusion der Methylprednisolon-Prämedikation induziert wurde.

In der PV-Studie 2 wurden häufig niedrige IgG-Spiegel und sehr häufig niedrige IgM-Spiegelbeobachtet. Jedoch gab es keine Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für das Auftreten schwerwiegender

Infektionen nach dem Auftreten niedriger IgG- oder IgM-Werte.

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sieermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels.

Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung überdas in Anhang V aufgeführte nationale Meldesystem anzuzeigen.

Aus klinischen Prüfungen am Menschen liegen begrenzte Erfahrungen mit höheren Dosen als derzugelassenen Dosis der intravenösen Darreichungsform von Rituximab vor. Die höchste bisher am

Menschen getestete Dosis von Rituximab beträgt 5.000 mg (2.250 mg/m2) und wurde in einer

Dosiseskalationsstudie bei Patienten mit chronischer lymphatischer Leukämie getestet. Es wurdenkeine zusätzlichen Sicherheitssignale festgestellt.

Bei Patienten, die eine Überdosierung erhalten haben, ist die Infusion sofort abzubrechen und eineengmaschige Überwachung der Patienten angezeigt.

Nach Markteinführung wurde über 5 Fälle einer Überdosierung mit Rituximab berichtet. In 3 Fällenwurde über kein unerwünschtes Ereignis berichtet. 2 unerwünschte Ereignisse wurden berichtet. Dieswaren grippeähnliche Symptome bei einer Dosierung von 1,8 g Rituximab sowie ein tödliches

Atemversagen bei einer Dosierung von 2 g Rituximab.

Pharmakotherapeutische Gruppe: Antineoplastische Substanzen, Monoklonale Antikörper, ATC-

Code: L01FA01

Ituxredi ist ein biologisch/biotechnologisch hergestelltes Arzneimittel, das im Wesentlicheneinem bereits zugelassenen Arzneimittel gleicht. Ausführliche Informationen sind auf den

Internetseiten der Europäischen Arzneimittel-Agentur https://www.ema.europa.eu verfügbar.

Rituximab bindet spezifisch an das Transmembran-Antigen CD20, ein nicht glykosyliertes

Phosphoprotein, das auf Prä-B- und reifen B-Lymphozyten lokalisiert ist. Das Antigen wird auf >95 % aller Zellen von Non-Hodgkin-Lymphomen des B-Zell-Typs exprimiert.

CD20 ist sowohl auf gesunden als auch auf malignen B-Zellen zu finden, nicht jedoch aufhämatopoetischen Stammzellen, frühen Vorläuferzellen der B-Zellen, normalen Plasmazellen oderanderem normalem Gewebe. Nach der Antikörperbindung wird CD20 nicht internalisiert oder von der

Zellmembran in die Umgebung abgegeben. CD20 zirkuliert nicht als freies Antigen im Plasma undkonkurriert somit nicht um die Bindung des Antikörpers.

Das Fab-Fragment von Rituximab bindet an das CD20-Antigen auf B-Lymphozyten, und das Fc-

Fragment kann immunologische Reaktionen bewirken, die eine B-Zell-Lyse vermitteln. Mögliche

Mechanismen dieser Effektor-vermittelten Zell-Lyse beinhalten eine Komplement-abhängige

Zytotoxizität (CDC), die aus der C1q-Bindung resultiert, eine Antikörper-abhängige zelluläre

Zytotoxizität (ADCC), die durch einen oder mehrere der Fcγ-Rezeptoren auf der Oberfläche von

Granulozyten, Makrophagen und NK-Zellen vermittelt wird. Es konnte auch gezeigt werden, dass die

Bindung von Rituximab an das CD20-Antigen auf B-Lymphozyten einen durch Apoptose vermittelten

Zelltod auslöst.

Die Zahl der peripheren B-Zellen sank nach Verabreichung der ersten Dosis von Rituximab unter den

Normalwert. Bei Patienten, die wegen hämatologischer Malignome behandelt worden waren,begannen sich die B-Zellen innerhalb von 6 Monaten Behandlung zu regenerieren, wobei im

Allgemeinen innerhalb von 12 Monaten nach Beendigung der Therapie wieder Normalwerte gemessenwurden. Dies kann allerdings bei manchen Patienten auch länger dauern (bis zu einer medianen

Regenerationszeit von 23 Monaten nach der Induktionstherapie). Bei Patienten mit rheumatoider

Arthritis wurde nach zwei Infusionen von 1.000 mg Rituximab im Abstand von 14 Tagen einesofortige B-Zell-Depletion im peripheren Blut beobachtet. Die B-Zellwerte im peripheren Blutbegannen ab Woche 24 anzusteigen und eine sichtbare Repopulation wurde bei der Mehrzahl der

Patienten bis zur Woche 40 beobachtet, unabhängig davon, ob Rituximab als Monotherapie oder in

Kombination mit Methotrexat angewendet wurde. Ein kleiner Anteil an Patienten hatte eineverlängerte periphere B-Zell-Depletion, die nach der letzten Rituximab Gabe 2 Jahre oder längeranhielt. Bei Patienten mit GPA oder MPA fiel die Anzahl peripherer B-Zellen im Blut nach zweiwöchentlichen Infusionen von Rituximab 375 mg/m2 auf < 10 Zellen/Mikroliter und blieb bei denmeisten Patienten bis zu Monat 6 auf diesem Niveau. Die Mehrzahl der Patienten (81 %) zeigten

Anzeichen eines Wiederanstiegs der B-Zellen mit Spiegeln von > 10 Zellen/Mikroliter bis Monat 12und 87 % der Patienten bis Monat 18.

Initiale Behandlung, einmal wöchentlich über vier Wochen

In der zentralen Studie erhielten 166 Patienten mit einem Rückfall oder chemotherapieresistentemniedriggradigem oder follikulärem B-Zell-NHL 375 mg/m2 Rituximab als intravenöse Infusion einmalwöchentlich über vier Wochen. Die Gesamtansprechrate (overall response rate, ORR) in der Intent-to-treat(ITT)-Population betrug 48 % (95-%-Konfidenzintervall [KI95%] 41 % - 56 %) mit 6 %vollständigem Ansprechen (complete response, CR) und 42 % teilweisem Ansprechen (partialresponse, PR). Die projizierte mediane Zeit bis zur Progression (time to progression, TTP) betrug bei

Patienten, die auf die Therapie angesprochen hatten, 13,0 Monate. Eine Untergruppenanalyse ergabeine höhere ORR für Patienten mit den histologischen Untergruppen IWF B, C und D, verglichen mitder Untergruppe IWF A (58 % gegenüber 12 %), eine höhere ORR für Patienten, deren größte

Läsionen im Durchmesser kleiner als 5 cm waren, im Vergleich zu denen mit Durchmessern über 7 cm(53 % gegenüber 38 %), und eine höhere ORR bei Patienten mit chemosensitivem Rückfall im

Vergleich zu Patienten mit chemoresistentem Rückfall (definiert als Ansprechdauer von weniger als 3

Monaten) (50 % gegenüber 22 %). Die ORR betrug bei Patienten mit vorausgegangener autologer

Knochenmarktransplantation (autologous bone marrow transplant, ABMT) 78 % gegenüber 43 % bei

Patienten ohne ABMT. Weder Alter, Geschlecht, Grad des Lymphoms, ursprüngliche Diagnose, Höheder Tumorlast, normale oder hohe LDH-Werte noch das Vorliegen einer extranodalen Erkrankungzeigten einen statistisch signifikanten Effekt (exakter Fischer-Test) auf das Ansprechen gegenüber

Rituximab. Ein statistisch signifikanter Zusammenhang wurde zwischen den Ansprechraten und dem

Knochenmarkbefall festgestellt. 40 % der Patienten mit Knochenmarkbefall sprachen auf das

Medikament an, während dies auf 59 % der Patienten ohne Knochenmarkbefall zutraf (p = 0,0186).

Diese Beobachtung konnte durch eine schrittweise logistische Regressionsanalyse nicht bestätigtwerden; folgende Kriterien wurden anhand dieser Analyse als prognostische Faktoren ermittelt:histologischer Typ, positiver bcl-2-Status vor Behandlungsbeginn, Nichtansprechen auf vorangehende

Chemotherapie sowie hohe Tumorlast.

Initiale Behandlung, einmal wöchentlich über acht Wochen

In einer multizentrischen, einarmigen Studie erhielten 37 Patienten mit rezidivierendem oderchemoresistentem niedriggradigem oder follikulärem B-Zell-NHL Rituximab als intravenöse Infusionin der Dosierung von 375 mg/m2 einmal wöchentlich während acht Wochen. Die ORR betrug 57 %(95-%-Konfidenzintervall [KI] 41 % - 73 %; CR 14 %, PR 43 %) mit einer projizierten medianen TTPvon 19,4 Monaten (Schwankungsbereich 5,3 bis 38,9 Monate) bei Patienten, die auf die Behandlungansprachen.

Initiale Behandlung bei hoher Tumorlast, einmal wöchentlich über vier Wochen

In den zusammengefassten Daten dreier Studien erhielten 39 Patienten mit einem rezidivierenden oderchemoresistenten niedriggradigen oder follikulären B-Zell-NHL mit hoher Tumorlast (Einzelläsionen≥ 10 cm im Durchmesser) 375 mg/m2 Rituximab einmal wöchentlich als intravenöse Infusion übervier Wochen. Die ORR betrug 36 % (KI95% 21 % - 51 %; CR 3 %, PR 33 %) mit einer medianen TTPvon 9,6 Monaten (Schwankungsbereich 4,5 bis 26,8 Monate) bei Patienten, die auf die Behandlungansprachen.

Erneute Behandlung, einmal wöchentlich über vier Wochen

In einer multizentrischen, einarmigen Studie wurden 58 Patienten mit rezidivierendem oderchemoresistentem niedriggradigem oder follikulärem B-Zell-NHL, die auf eine Vorbehandlung mit

Rituximab ein objektives klinisches Ansprechen gezeigt hatten, erneut mit Rituximab behandelt, dasihnen einmal wöchentlich als intravenöse Infusion in einer Dosierung von 375 mg/m2 während vier

Wochen verabreicht wurde. Drei dieser Patienten hatten vor ihrer Aufnahme in die Studie zwei

Therapiezyklen mit Rituximab erhalten, sodass sie während der Studie einen dritten

Behandlungszyklus bekamen. Zwei Patienten wurden in der Studie zweimal nachbehandelt. Für die 60

Behandlungswiederholungen im Rahmen der Studie betrug die ORR 38 % (KI95% 26 % - 51 %; CR 10%, PR 28 %) mit einer projizierten medianen TTP von 17,8 Monaten (Schwankungsbereich 5,4 -26,6) bei Patienten, die auf die Behandlung ansprachen. Dieses Resultat zeigt im Vergleich zur TTP,die im vorangehenden Behandlungszyklus mit Rituximab erzielt wurde (12,4 Monate), einen positiven

Trend.

In einer offenen, randomisierten Studie erhielten insgesamt 322 nicht vorbehandelte Patienten miteinem follikulären Lymphom randomisiert entweder eine CVP-Chemotherapie (Cyclophosphamid750 mg/m2, Vincristin 1,4 mg/m2 - bis zu maximal 2 mg - am Tag 1 und Prednisolon 40 mg/m2/Tagvom ersten bis zum fünften Tag) alle drei Wochen über acht Zyklen oder Rituximab 375 mg/m2 in

Kombination mit CVP (R-CVP). Rituximab wurde am ersten Tag eines jeden Therapiezyklusverabreicht. Insgesamt wurden 321 Patienten (162 R-CVP, 159 CVP) behandelt und auf Wirksamkeituntersucht. Die mediane Nachbeobachtungszeit der Patienten lag bei 53 Monaten. R-CVP zeigte einensignifikanten Nutzen gegenüber der CVP-Therapie bezogen auf den primären Endpunkt, der Zeit biszum Therapieversagen (27 Monate gegenüber 6,6 Monate, p < 0,0001, Log-Rank-Test). Der Anteil an

Patienten mit einer Tumor-Ansprechrate (CR, CRu, PR) war in der R-CVP-Gruppe signifikant höher(80,9 %) (p < 0,0001 Chi-Quadrat-Test) als in der CVP-Gruppe (57,2 %). Die Behandlung mit R-CVPverlängerte im Vergleich zu CVP signifikant die Zeit bis zum Fortschreiten der Krankheit oder biszum Eintreten des Todes (33,6 Monate gegenüber 14,7 Monate, p < 0,0001, Log-Rank-Test). Diemediane Ansprechdauer betrug in der R-CVP-Gruppe 37,7 Monate und in der CVP-Gruppe 13,5

Monate (p < 0,0001, Log-Rank-Test).

Der Unterschied zwischen beiden Behandlungsgruppen in Bezug auf die Gesamtüberlebenszeit zeigtefür Patienten in der R-CVP-Gruppe einen signifikanten klinischen Unterschied verglichen mit

Patienten in der CVP-Gruppe (p = 0,029, Log-Rank-Test, stratifiziert nach Zentrum). Die

Überlebensrate nach 53 Monaten betrug für Patienten in der R-CVP-Gruppe 80,9 % verglichen mit71,1 % für Patienten in der CVP-Gruppe.

Die Ergebnisse von drei weiteren randomisierten Studien, in denen Rituximab mit anderen

Chemotherapien als CVP kombiniert wurde (CHOP, MCP, CHVP/Interferon-α), zeigten ebenfalls einesignifikante Verbesserung der Ansprechraten, der zeitabhängigen Parameter sowie der

Gesamtüberlebenszeit. Die wichtigsten Ergebnisse aller vier Studien sind in Tabelle 8zusammengefasst.

Tabelle 8 Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse von vier randomisierten Phase-III-

Studien zur Bewertung des Nutzens von Rituximab in Kombination mitverschiedenen Chemotherapien beim follikulären Lymphom

Mediane

Studie Behandlung, Nachbeob- ORR, CR, Mediane OS-Rate,n achtungszeit, % % TTF/PFS/ EFS, %

Monate Monate

M39021 Mediane TTP: nach 53 Monaten

CVP, 159 53 57 10 14,7 71,1

R-CVP, 162 81 41 33,6 p < 80,9 p =0,0001 0,029

GLSG’00 Mediane TTF: nach 18 Monaten

CHOP, 205 18 90 17 2,6 Jahre nicht 90

R-CHOP, 96 20 erreicht p < 95 p =223 0,001 0,016

OSHO- Mediane PFS: nach 48 Monaten39 47 75 25 28,8

Mediane

Studie Behandlung, Nachbeob- ORR, CR, Medianen achtungszeit, % % TTF/PFS/ EFS, OS-Rate,

Monate Monate %

MCP, 96 92 50 nicht erreicht 74

R-MCP, 105 p < 0,0001 87 p =0,0096

FL2000 CHVP-IFN, Mediane EFS: nach 42 Monaten183 42 85 49 36 nicht 84

R-CHVP- 94 76 erreicht p < 91 p =

IFN, 175 0,0001 0,029

EFS: Ereignisfreies Überleben (Event Free Survival)

TTP: Zeit bis zur Progression oder bis zum Eintreten des Todes

PFS: Progressionsfreies Überleben

TTF: Zeit bis zum Therapieversagen

OS-Rate: Überlebensrate zum Zeitpunkt der Analysen

In einer prospektiven, offenen, internationalen, multizentrischen Phase-III-Studie erhielten 1.193

Patienten mit nicht vorbehandeltem, fortgeschrittenem follikulärem Lymphom eine Induktionstherapiemit R-CHOP (n = 881), R-CVP (n = 268) oder R-FCM (n = 44), entsprechend der Auswahl des

Prüfarztes. Insgesamt sprachen 1.078 Patienten auf die Induktionstherapie an, von denen 1.018entweder dem Rituximab Erhaltungstherapiearm (n = 505) oder der Beobachtungsgruppe (n = 513)zugeteilt worden waren. Die beiden Behandlungsgruppen waren bezüglich Ausgangscharakteristikaund Krankheitsstadien gut ausgewogen. Die Rituximab Erhaltungstherapie bestand aus einer

Einzelinfusion von Rituximab in einer Dosierung von 375 mg/m2 Körperoberfläche, die alle 2 Monatebis zum Fortschreiten der Krankheit oder über einen maximalen Zeitraum von 2 Jahren verabreichtwurde.

Die zuvor festgelegte Primäranalyse wurde nach einer medianen Beobachtungszeit von 25 Monaten ab

Randomisierung durchgeführt, die Erhaltungstherapie mit Rituximab führte bei Patienten mit nichtvorbehandeltem follikulärem Lymphom, verglichen mit der Beobachtungsgruppe, zu einer klinischrelevanten und statistisch signifikanten Verbesserung in Bezug auf den primären Endpunkt, das durchden Prüfarzt beurteilte progressionsfreie Überleben (PFS) (Tabelle 9).

Ein signifikanter Nutzen der Erhaltungstherapie mit Rituximab wurde in der Primäranalyse ebenfallsfür die sekundären Endpunkte ereignisfreies Überleben (EFS), Zeit bis zu einer neuen

Lymphombehandlung (TNLT - Time to Next Anti Lymphoma Treatment), Zeit bis zu einer neuen

Chemotherapiebehandlung (TNCT - Time to Next Chemotherapy Treatment) und Gesamtansprechrate(ORR) beobachtet (Tabelle 9).

Daten aus einer längeren Nachbeobachtungszeit der Patienten in der Studie (mediane

Beobachtungszeit 9 Jahre) bestätigten den Langzeitnutzen der Erhaltungstherapie mit Rituximab im

Hinblick auf PFS, EFS, TNLT und TNCT (Tabelle 9).

Tabelle 9 Übersicht über die Ergebnisse zur Wirksamkeit der Rituximab Erhaltungstherapiegegenüber Beobachtung zum Zeitpunkt der nach dem Prüfprotokoll definierten

Primäranalyse und nach 9 Jahren medianer Nachbeobachtungszeit (Endanalyse)

Primäranalyse Endanalyse(mediane (mediane

Nachbeobachtungszeit: Nachbeobachtungszeit:

25 Monate) 9,0 Jahre)

Beobachtung Rituximab Beobachtung Rituximabn = 513 n = 505 n = 513 n = 505

Primäre Wirksamkeit

Progressionsfreies Überleben NR NR 4,06 Jahre 10,49 Jahre(median)

Log-Rank-p-Wert < 0,0001 < 0,0001

Hazard Ratio (95-%-KI) 0,50 (0,39; 0,64) 0,61 (0,52; 0,73)

Risikoverminderung 50 % 39 %

Sekundäre Wirksamkeit

Gesamtüberleben (median) NR NR NR NR

Log-Rank-p-Wert 0,7246 0,7948

Hazard Ratio (95-%-KI) 0,89 (0,45; 1,74) 1,04 (0,77; 1,40)

Risikoverminderung 11 % -6 %

Ereignisfreies Überleben (median) 38 Monate NR 4,04 Jahre 9,25 Jahre

Log-Rank-p-Wert < 0,0001 < 0,0001

Hazard Ratio (95-%-KI) 0,54 (0,43; 0,69) 0,64 (0,54; 0,76)

Risikoverminderung 46 % 36 %

TNLT (median) NR NR 6,11 Jahre NR

Log-Rank-p-Wert 0,0003 < 0,0001

Hazard Ratio (95-%-KI) 0,61 (0,46; 0,80) 0,66 (0,55; 0,78)

Risikoverminderung 39 % 34 %

TNCT (median) NR NR 9,32 Jahre NR

Log-Rank-p-Wert 0,0011 0,0004

Hazard Ratio (95-%-KI) 0,60 (0,44; 0,82) 0,71 (0,59; 0,86)

Risikoverminderung 40 % 39 %

Gesamtansprechrate* 55 % 74 % 61 % 79 %p-Wert aus dem Chi-Quadrat-Test < 0,0001 < 0,0001

Odds Ratio (95-%-KI) 2,33 (1,73; 3,15) 2,43 (1,84; 3,22)

Vollständiges Ansprechen 48 % 67 % 53 % 67 %(CR/CRu) Rate*p-Wert aus dem Chi-Quadrat-Test < 0,0001 < 0,0001

Odds Ratio (95-%-KI) 2,21 (1,65; 2,94) 2,34 (1,80; 3,03)

* Bei Ende der Erhaltung/Beobachtung; Ergebnisse der Endanalyse basieren auf einer medianen Nachbeobachtungszeit von 73

Monaten.

NR: zum Zeitpunkt des klinischen Cut-offs nicht erreicht; TNCT: Zeit bis zu einer neuen Chemotherapiebehandlung; TNLT:

Zeit bis zu einer neuen Lymphombehandlung.

Die Rituximab Erhaltungstherapie erbrachte in allen zuvor definierten getesteten Subgruppen,

Geschlecht (männlich, weiblich), Alter (< 60 Jahre, > = 60 Jahre), FLIPI-Score (< = 1, 2 oder > = 3),

Induktionstherapie (R-CHOP, R-CVP oder R-FCM), und unabhängig von der Qualität des

Ansprechens auf die Induktionstherapie (CR, CRu oder PR) einen durchgängigen Nutzen.

Exploratorische Analysen zum Nutzen der Erhaltungstherapie zeigten einen schwächer ausgeprägten

Effekt bei älteren Patienten (> 70 Jahre). Jedoch war die Patientenzahl klein.

In einer prospektiven, offenen, internationalen, multizentrischen Phase-III-Studie erhielten 465

Patienten mit rezidivierendem/refraktärem follikulärem Lymphom in einem ersten Schritt randomisiertentweder eine Induktionstherapie mit CHOP (Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin,

Prednisolon; n = 231) oder Rituximab plus CHOP (R-CHOP, n = 234). Die beiden

Behandlungsgruppen waren bezüglich der Ausgangs-Charakteristika und des Krankheitsstadiums gutausgewogen. Insgesamt erhielten 334 Patienten, die nach der Induktionstherapie eine vollständige oderpartielle Remission erreicht hatten, in einem zweiten Schritt randomisiert entweder eine Rituximab

Erhaltungstherapie (n = 167) oder wurden der Beobachtungsgruppe zugeteilt (n = 167). Die Rituximab

Erhaltungstherapie bestand aus einer Einzelinfusion von Rituximab in einer Dosierung von 375 mg/m2

Körperoberfläche, die alle 3 Monate bis zum Fortschreiten der Krankheit oder über einen maximalen

Zeitraum von 2 Jahren verabreicht wurde.

Die abschließende Auswertung zur Wirksamkeit schloss alle in beiden Studienabschnittenrandomisierten Patienten ein. Nach einer medianen Beobachtungszeit von 31 Monaten der in der

Induktionsphase randomisierten Patienten verbesserte R-CHOP die Prognose der Patienten mitrezidivierendem/refraktärem follikulärem Lymphom gegenüber CHOP signifikant (siehe Tabelle 10).

Tabelle 10 Induktionsphase: Übersicht der Ergebnisse zur Wirksamkeit von CHOP gegenüber

R-CHOP (mediane Beobachtungszeit 31 Monate)

CHOP R-CHOP p-Wert Risikoverminderung1)

Primäre

ORR2) 74 % 87 % 0,0003 NA

CR2) 16 % 29 % 0,0005 NA

PR2) 58 % 58 % 0,9449 NA1) Schätzungen berechnet gemäß Risikoverhältnis (Hazard Ratio)2) Letztes Ansprechen des Tumors wie vom Prüfarzt beurteilt. Der 'primäre” statistische Test für das 'Ansprechen” war der

Trend-Test von CR gegenüber PR gegenüber Nicht-Ansprechen (p < 0,0001)

Abkürzungen: NA: nicht verfügbar; ORR: Gesamtansprechrate; CR: vollständiges Ansprechen; PR: partielles Ansprechen

Bei Patienten, die der Erhaltungsphase der Studie zugeteilt wurden, betrug die mediane

Beobachtungszeit 28 Monate ab Randomisierung auf die Erhaltungsphase. Die Erhaltungstherapie mit

Rituximab führte zu einer klinisch relevanten und statistisch signifikanten Verbesserung hinsichtlichdes primären Endpunkts, PFS (Zeit von der Randomisierung auf Erhaltungstherapie bis zum Rückfall,

Fortschreiten der Krankheit oder Tod), verglichen mit der Beobachtungsgruppe allein (p < 0,0001

Log-Rank-Test). In der Rituximab Erhaltungstherapie-Gruppe betrug die mediane PFS 42,2 Monategegenüber 14,3 Monate in der Beobachtungsgruppe. Unter Verwendung einer Cox-Regressions-

Analyse war das Risiko des Fortschreitens der Krankheit oder des Eintretens des Todes unter der

Rituximab Erhaltungstherapie um 61 % verringert verglichen mit der Beobachtungsgruppe (95-%-KI;45 % - 72 %). Die Kaplan-Meier-Schätzungen der progressionsfreien Überlebensraten nach 12

Monaten betrugen 78 % in der Rituximab Erhaltungstherapie-Gruppe gegenüber 57 % in der

Beobachtungsgruppe. Eine Auswertung der Gesamtüberlebenszeit bestätigte den signifikanten Nutzender Rituximab Erhaltungstherapie gegenüber der Beobachtungsgruppe (p = 0,0039 Log-Rank-Test).

Die Erhaltungstherapie mit Rituximab verringerte das Risiko des Eintretens des Todes um 56 % (95-%-KI; 22 % - 75 %).

Tabelle 11 Erhaltungsphase: Übersicht der Ergebnisse zur Wirksamkeit von Rituximabgegenüber der Beobachtungsgruppe (mediane Beobachtungszeit 28 Monate)

Wirksamkeitsparameter Kaplan-Meier-Schätzung der medianen Risikoverminderung

Zeit bis zum Ereignis (Monate)

Beobachtungsgruppe Rituximab Log-(n = 167) Rank(n = 167) p-

Wert

Progressionsfreies 14,3 42,2 < 61 %

Überleben 0,0001(PFS)

Gesamtüberleben NR NR 0,0039 56 %

Zeit bis zu einer neuen 20,1 38,8 < 50 %

Lymphombehandlung 0,0001

Krankheitsfreies 16,5 53,7 0,0003 67 %

Überlebena

Subgruppen-Auswertung

PFS

CHOP 11,6 37,5 < 71 %

R-CHOP 22,1 51,9 0,0001 46 %

CR 14,3 52,8 0,0071 64 %

PR 14,3 37,8 0,0008 54 %<0,0001

OS

CHOP NR NR 55 %

R-CHOP NR NR 56 %0,03480,0482

NR: nicht erreicht; a: gilt nur für Patienten, die eine CR erreicht haben

Der Nutzen einer Erhaltungstherapie mit Rituximab wurde in allen ausgewerteten Subgruppenunabhängig von dem Induktionsregime (CHOP oder R-CHOP) oder der Qualität des Ansprechens aufdie Induktionstherapie (CR oder PR) bestätigt (Tabelle 11). Bei Patienten, die auf eine

Induktionstherapie mit CHOP ansprachen, verlängerte die Erhaltungstherapie mit Rituximab diemediane PFS signifikant (mediane PFS 37,5 Monate gegenüber 11,6 Monate, p < 0,0001) sowie auchbei solchen Patienten, die auf eine R-CHOP-Induktionstherapie angesprochen haben (mediane PFS51,9 Monate gegenüber 22,1 Monate, p = 0,0071). Obwohl die Subgruppen klein waren, führte die

Erhaltungstherapie mit Rituximab sowohl bei den Patienten, die auf CHOP ansprachen, als auch beiden Patienten, die auf R-CHOP ansprachen, zu einem signifikanten Nutzen hinsichtlich der

Gesamtüberlebenszeit; dennoch ist zur Bestätigung dieser Beobachtung eine längere Nachbeobachtungerforderlich.

In einer randomisierten, offenen Studie erhielten insgesamt 399 nicht vorbehandelte ältere Patienten(im Alter von 60 bis 80 Jahren) mit diffusem großzelligen B-Zell-Lymphom entweder eine Standard-

CHOP-Chemotherapie (Cyclophosphamid 750 mg/m2, Doxorubicin 50 mg/m2, Vincristin 1,4 mg/m2 -bis zu maximal 2 mg - am Tag 1 und Prednison 40 mg/m2/Tag vom ersten bis fünften Tag) alle drei

Wochen über acht Zyklen oder Rituximab 375 mg/m2 plus CHOP (R-CHOP). Rituximab wurde amersten Tag des Therapiezyklus verabreicht.

Die abschließende Auswertung hinsichtlich der Wirksamkeit, mit einer medianen

Nachbeobachtungszeit von ungefähr 31 Monaten, schloss alle randomisierten Patienten (197 CHOP,202 R-CHOP) ein. Die zwei Behandlungsgruppen waren bezüglich der Merkmale der

Grunderkrankung und des Krankheitszustandes gut ausgewogen. Die Abschlussanalyse bestätigte,dass die R-CHOP-Behandlung verbunden war mit einer klinisch relevanten und statistischsignifikanten Verbesserung der ereignisfreien Überlebenszeit (dem primären Wirksamkeitsparameter,wobei Ereignisse als Tod, Rückfall oder Fortschreiten des Lymphoms oder Beginn einer neuen

Behandlung gegen das Lymphom definiert waren) (p = 0,0001). Kaplan-Meier-Schätzungen dermedianen ereignisfreien Überlebenszeit betrugen 35 Monate in der R-CHOP-Gruppe gegenüber 13

Monate in der CHOP-Gruppe. Dies entspricht einer Risikoverminderung um 41 %. Nach 24 Monatenbetrug die Schätzung zur Gesamtüberlebenszeit in der R-CHOP-Gruppe 68,2 % gegenüber 57,4 % inder CHOP-Gruppe. Eine Folgeauswertung zur Gesamtüberlebenszeit, die mit einer medianen

Nachbeobachtungszeit von 60 Monaten durchgeführt wurde, bestätigte den Nutzen der R-CHOP-

Behandlung gegenüber der CHOP-Behandlung (p = 0,0071) und zeigte eine Risikoverminderung um32 %.

Die Auswertung aller sekundären Parameter (Ansprechraten, progressionsfreies Überleben,krankheitsfreies Überleben, Ansprechdauer) bestätigte das Behandlungsergebnis von R-CHOPgegenüber CHOP. Die Rate des vollständigen Ansprechens nach acht Zyklen betrug 76,2 % in der R-

CHOP-Gruppe gegenüber 62,4 % in der CHOP-Gruppe (p = 0,0028). Das Risiko einer Progression der

Krankheit war um 46 % und das Risiko eines Rückfalls um 51 % verringert.In allen

Patientenuntergruppen (eingeteilt nach Geschlecht, Alter, altersangepasstem Internationalem

Prognose-Index [IPI], Ann Arbor Stadium, ECOG, ß-2-Mikroglobulin, LDH, Albumin, B-Symptome,hoher Tumorlast, extranodalen Stellen, Beteiligung des Knochenmarks) lag das Risikoverhältnis fürereignisfreies Überleben und Gesamtüberlebenszeit (R-CHOP im Vergleich zu CHOP) bei weniger als0,83 bzw. 0,95. R-CHOP war mit einer Verbesserung der Prognose sowohl für Patienten mit hohemals auch für Patienten mit geringem Risiko gemäß altersangepasstem IPI verbunden.

Bei 67 auf humane Anti-Maus-Antikörper (HAMA) untersuchten Patienten wurden keine Antikörperfestgestellt. Von 356 auf Anti-Drug-Antikörper (ADA) untersuchten Patienten waren 1,1 % (4

Patienten) positiv.

In zwei offenen, randomisierten Studien erhielten insgesamt 817 nicht vorbehandelte Patienten mit

CLL und 552 Patienten mit rezidivierender/refraktärer CLL entweder eine Chemotherapie mit

Fludarabin und Cyclophosphamid (FC, Fludarabin 25 mg/m2, Cyclophosphamid 250 mg/m2, an den

Tagen 1-3) alle vier Wochen über sechs Zyklen oder Rituximab in Kombination mit Fludarabin und

Cyclophosphamid (R-FC). Rituximab wurde während des ersten Behandlungszyklus einen Tag vor der

Chemotherapie in einer Dosierung von 375 mg/m2 und am Tag 1 der nachfolgenden

Behandlungszyklen in einer Dosierung von 500 mg/m2 verabreicht. Aus der Studie zur Behandlungder rezidivierenden/refraktären CLL wurden die Patienten ausgeschlossen, die zuvor mitmonoklonalen Antikörpern behandelt wurden oder die refraktär auf Fludarabin oder Nukleosidanalogawaren (definiert als Nicht-Erreichen einer partiellen Remission über einen Zeitraum von mindestens 6

Monaten). Insgesamt wurden 810 Patienten (403 R-FC, 407 FC) der Studie mit nicht vorbehandelten

Patienten (Tabelle 12a und Tabelle 12b) und 552 Patienten (276 R-FC, 276 FC) der Studie mitrezidivierender/refraktärer CLL (Tabelle 13) in Bezug auf Wirksamkeit ausgewertet.

In der Studie mit nicht vorbehandelten Patienten betrug das mediane progressionsfreie Überleben,nach einer medianen Beobachtungszeit von 48,1 Monaten, 55 Monate in der R-FC-Gruppe und 33

Monate in der FC-Gruppe (p < 0,0001, Log-Rank-Test). Die Analyse zum Gesamtüberleben zeigteeinen signifikanten Nutzen der R-FC-Behandlung im Vergleich zur Chemotherapie mit FC allein (p =0,0319, Log-Rank-Test) (Tabelle 12a). Der Nutzen in Bezug auf das progressionsfreie Überlebenwurde in den meisten Patientensubgruppen, die anhand des Ausgangserkrankungsrisikos analysiertwurden (d. h. Binet-Stadien A-C), durchgehend beobachtet (Tabelle 12b).

Tabelle 12a Erstlinienbehandlung der chronischen lymphatischen Leukämie

Übersicht der Ergebnisse zur Wirksamkeit von Rituximab in Kombination mit FCgegenüber FC allein - 48,1 Monate mediane Beobachtungszeit

Wirksamkeitsparameter Kaplan-Meier-Schätzung der medianen Risikoverminderung

Zeit bis zum Ereignis (Monate)

FC R-FC Log-Rank(n = 409) (n = 408) p-Wert

Progressionsfreies Überleben 32,8 55,3 < 0,0001 45 %(PFS)

Gesamtüberleben NR NR 0,0319 27 %

Ereignisfreies Überleben 31,3 51,8 < 0,0001 44 %

Ansprechrate (CR, nPR oder 72,6 % 85,8 % < 0,0001 n.a.

PR)

CR-Rate 16,9 % 36,0 % < 0,0001 n.a.

Ansprechdauer* 36,2 57,3 < 0,0001 44 %

Krankheitsfreies Überleben 48,9 60,3 0,0520 31 %(DFS - Disease Free

Survival)**

Zeit bis zu einer erneuten 47,2 69,7 < 0,0001 42 %

Ansprechrate und CR-Rate wurden anhand des Chi-Quadrat-Tests erhoben. NR: nicht erreicht; n.a.: nicht zutreffend

*: nur zutreffend für Patienten, die ein CR, nPR, PR erreicht haben

**: nur zutreffend für Patienten, die ein CR erreicht haben

Tabelle 12b Erstlinienbehandlung der chronischen lymphatischen Leukämie

Risikoverhältnis des progressionsfreien Überlebens (PFS) eingeteilt nach Binet-

Stadien (ITT) - 48,1 Monate mediane Beobachtungszeit

Progressionsfreies Überleben Anzahl an Risikoverhältnis p-Wert(PFS) Patienten (95-%-KI) (Wald-Test,

FC R-FC nichtbereinigt)

Binet-Stadium A 22 18 0,39 (0,15; 0,98) 0,0442

Binet-Stadium B 259 263 0,52 (0,41; 0,66) < 0,0001

Binet-Stadium C 126 126 0,68 (0,49; 0,95) 0,0224

KI: Konfidenzintervall

In der Studie mit rezidivierender/refraktärer CLL betrug das mediane progressionsfreie Überleben(primärer Endpunkt) 30,6 Monate in der R-FC-Gruppe und 20,6 Monate in der FC-Gruppe (p =0,0002, Log-Rank-Test). Bei fast allen analysierten Patientensubgruppen, definiert anhand des

Krankheitsrisikos vor Behandlungsbeginn, wurde der Vorteil hinsichtlich PFS beobachtet. Im

Vergleich zum FC-Arm wurde in der R-FC-Gruppe eine geringe, jedoch nicht signifikante

Verbesserung der Gesamtüberlebenszeit berichtet.

Tabelle 13 Behandlung der rezidivierenden/refraktären chronischen lymphatischen Leukämie

Übersicht der Ergebnisse zur Wirksamkeit von Rituximab in Kombination mit FCgegenüber FC allein (25,3 Monate mediane Beobachtungszeit)

Wirksamkeitsparameter Kaplan-Meier-Schätzung der Risikoverminderungmedianen Zeit bis zum Ereignis(Monate)

FC R-FC Log-Rank(n = 276) (n = 276) p-Wert

Progressionsfreies Überleben 20,6 30,6 0,0002 35 %(PFS)

Gesamtüberleben 51,9 NR 0,2874 17 %

Ereignisfreies Überleben 19,3 28,7 0,0002 36 %

Ansprechrate (CR, nPR oder 58,0 % 69,9 % 0,0034 n.a.

PR)

CR-Rate 13,0 % 24,3 % 0,0007 n.a.

Ansprechdauer* 27,6 39,6 0,0252 31 %

Krankheitsfreies Überleben 42,2 39,6 0,8842 -6 %(DFS)**

Zeit bis zu einer erneuten 34,2 NR 0,0024 35 %

Behandlung der CLL

Ansprechrate und CR-Rate wurden anhand des Chi-Quadrat-Tests erhoben.

*: nur zutreffend für Patienten, die ein CR, nPR, PR erreicht haben; NR: nicht erreicht n.a. nicht zutreffend **:nur zutreffend für Patienten, die ein CR erreicht haben

Ergebnisse aus anderen supportiven Studien, bei denen für die Behandlung von Patienten mit nichtvorbehandelter und/oder rezidivierender/refraktärer CLL Rituximab in Kombination mit anderen

Chemotherapieregimen (einschließlich CHOP, FCM, PC, PCM, Bendamustin und Cladribin)eingesetzt wurden, zeigten ebenfalls hohe Gesamtansprechraten mit einem Therapienutzen hinsichtlichder PFS-Raten, wenngleich mit gering erhöhter Toxizität (insbesondere Myelotoxizität).Diese Studienunterstützen die Anwendung von Rituximab mit jeder Chemotherapie. Die Daten von ungefähr 180

Patienten, die mit Rituximab vorbehandelt wurden, zeigten einen klinischen Nutzen (einschließlichvollständigem Ansprechen) und unterstützen eine Retherapie mit Rituximab.

Eine multizentrische, offene randomisierte Studie zur Lymphom Malin-B-(LMB)-Chemotherapie(Corticosteroide, Vincristin, Cyclophosphamid, hochdosiertes Methotrexat, Cytarabin, Doxorubicin,

Etoposid und intrathekale Therapie mit Dreifach-Kombination[Methotrexat/Cytarabin/Corticosteroid]) allein oder in Kombination mit Rituximab wurde beipädiatrischen Patienten mit nicht vorbehandeltem fortgeschrittenem CD20-positivem

DLBCL/BL/BAL/BLL durchgeführt. Fortgeschrittenes Stadium ist definiert als Stadium III miterhöhtem LDH-Wert (“B-hoch”), [LDH > zweifach des institutionellen oberen Grenzwertes für

Erwachsene (> N x 2)] oder jedes Stadium IV oder BAL. Die Patienten wurden randomisiert underhielten entweder eine LMB-Chemotherapie oder sechs intravenöse Infusionen von Rituximab ineiner Dosierung von 375 mg/m² KOF in Kombination mit LMB-Chemotherapie (zwei während jederder zwei Induktionsphasen und eine während jeder der zwei Konsolidierungsphasen) gemäß dem

LMB-Schema. Insgesamt wurden 328 randomisierte Patienten in die Wirksamkeitsanalyseeingeschlossen, von denen ein Patient unter 3 Jahre alt Rituximab in Kombination mit LMB-

Chemotherapie erhielt.

Die beiden Behandlungsarme, LMB (LMB-Chemotherapie) und R-LMB (LMB-Chemotherapie mit

Rituximab), waren in Bezug auf die Baselinecharakteristika ausgeglichen. Das mediane Alter der

Patienten betrug 7 Jahre im LMB-Arm bzw. 8 Jahre im R-LMB-Arm. Etwa die Hälfte der Patientenwar in Gruppe B (50,6 % im LMB-Arm und 49,4 % im R-LMB-Arm), 39,6 % in Gruppe C1 in beiden

Armen und in der Gruppe C3 9,8 % im LMB-Arm und 11,0 % im R-LMB-Arm. Basierend auf der

Stadieneinteilung nach Murphy hatten die meisten Patienten entweder BL im Stadium III (45,7 % im

LMB-Arm und 43,3 % im R-LMB-Arm) oder BAL, ZNS-negativ (21,3 % im LMB-Arm und 24,4 %im R-LMB-Arm). Weniger als die Hälfte der Patienten (45,1 % in beiden Armen) hatten eine

Beteiligung des Knochenmarks und die meisten Patienten (72,6 % im LMB-Arm und 73,2 % im R-

LMB-Arm) hatten keine ZNS-Beteiligung. Der primäre Wirksamkeitsendpunkt war EFS, wobei ein

Ereignis definiert war als Auftreten einer progressiven Erkrankung, eines Rezidivs, eines zweiten

Malignoms, des Todes jedweder Ursache oder dem Nicht-Ansprechen, belegt durch Nachweislebender Zellen in Residuen nach der zweiten CYVE-Phase, was auch immer als Erstes eintritt. Diesekundären Wirksamkeitsendpunkte waren OS und CR (complete remission - vollständige

Remission).

Zum Zeitpunkt der präspezifizierten Interimsanalyse mit einer medianen Nachbeobachtungszeit vonetwa 1 Jahr wurde bezüglich des primären Endpunkts (EFS) eine klinisch relevante Verbesserungbeobachtet, mit 1-Jahres-Schätzungen von 94,2 % (95-%-KI, 88,5 % - 97,2 %) im R-LMB-Arm vs.81,5 % (95-%-KI, 73,0 % - 87,8 %) im LMB-Arm und einer angepassten Cox HR 0,33 (95-%-KI, 0,14- 0,79). Gemäß der Empfehlung des IDMC (independent data monitoring committee - unabhängiges

Datenüberwachungskomitee) wurde die Randomisierung auf Basis dieses Ergebnisses gestoppt unddie Patienten im LMB-Arm durften in den Arm mit Rituximab wechseln.

Primäre Wirksamkeitsanalysen wurden bei 328 randomisierten Patienten mit einer medianen

Nachbeobachtung von 3,1 Jahren durchgeführt. Die Ergebnisse sind in Tabelle 14 beschrieben.

Tabelle 14: Übersicht über die primären Wirksamkeitsergebnisse (ITT-Population)

Analyse LMB R-LMB(n = 164) (n = 164)

EFS 28 Ereignisse 10 Ereignisse

Einseitiger Log-Rank-Test p-Wert 0,0006

Angepasste Cox-HR 0,32 (90% KI: 0,17; 0,58)3-Jahres-EFS-Raten 82,3 % 93,9 %(95% KI: 75,7 %, 87,5 %) (95% KI: 89,1 %, 96,7 %)

OS 20 Tote 8 Toteeinseitiger Log-Rank-Test p-Wert 0,0061

Angepasste Cox-Modell-HR 0,36 (95% KI: 0,16; 0,81)3-Jahres-OS-Raten 87,3 % 95,1 %(95% KI: 81,2 %, 91,6 %) (95% KI: 90,5 %, 97,5 %)

CR-Rate 93,6 % (95% KI: 88,2 %, 97,0 %) 94,0 % (95% KI: 88,8 %, 97,2 %)

Die primäre Wirksamkeitsanalyse zeigte einen EFS-Vorteil von Rituximab zusätzlich zu einer LMB-

Chemotherapie im Vergleich zu einer LMB-Chemotherapie allein, mit einer EFS-HR von 0,32 (90%

KI 0,17 - 0,58) aus einer Cox Regressionsanalyse, die für nationale Gruppe, Histologie undtherapeutische Gruppe adjustiert wurde. Während zwischen den beiden Behandlungsgruppen keingroßer Unterschied in der Anzahl an Patienten, die eine vollständige Remission erreicht haben,beobachtet werden konnte, wurde der Nutzen von Rituximab zusätzlich zu einer LMB-Chemotherapieebenfalls anhand des sekundären Endpunkts (OS) gezeigt, wobei die OS-HR 0,36 (95%KI, 0,16 -0,81) betrug.

Die Europäische Arzneimittel-Agentur hat für Rituximab eine Freistellung von der Verpflichtung zur

Vorlage von Ergebnissen zu Studien in allen pädiatrischen Altersklassen bei follikulärem Lymphomund chronischer lymphatischer Leukämie und in der pädiatrischen Population ab Geburt bis zum Altervon < 6 Monate bei CD20-positivem diffusem großzelligem B-Zell-Lymphom gewährt (siehe

Abschnitt 4.2 bzgl. Informationen zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen).

Die Wirksamkeit und Sicherheit von Rituximab bei der Linderung von Anzeichen und Symptomen derrheumatoiden Arthritis bei Patienten, die auf TNF-Hemmer ungenügend angesprochen hatten, wurdein einer pivotalen randomisierten, kontrollierten, doppelblinden Multizenterstudie (Studie 1)nachgewiesen.

Studie 1 beurteilte 517 Patienten, die auf eine oder mehrere Therapien mit TNF-Hemmernungenügend angesprochen hatten oder diese nicht vertrugen. Geeignete Patienten hatten eine aktiverheumatoide Arthritis, die gemäß den Kriterien des American College of Rheumatology (ACR)diagnostiziert worden war. Rituximab wurde mit zwei intravenösen Infusionen im Abstand von15 Tagen verabreicht. Die Patienten erhielten zwei intravenöse Infusionen zu je 1.000 mg

Rituximab oder Placebo jeweils in Kombination mit MTX. Alle Patienten erhielten zusätzlich nachder ersten Infusion 60 mg Prednison oral an den Tagen 2 bis 7 und 30 mg an den Tagen 8 bis 14.

Der primäre Endpunkt war der Anteil der Patienten, die nach 24 Wochen ein ACR20-Ansprechenerreichten. Die Patienten wurden bezüglich der Langzeit-Endpunkte über 24 Wochen hinausnachbeobachtet, einschließlich einer radiologischen Beurteilung nach 56 und 104 Wochen. Währenddieses Zeitraums erhielten 81 % der Patienten aus der ursprünglichen Placebogruppe zwischen den

Wochen 24 und 56 im Rahmen eines erweiterten, offenen Studienprotokolls Rituximab.

In Studien mit Rituximab bei Patienten mit früher rheumatoider Arthritis (Patienten ohne vorherige

Behandlung mit Methotrexat und Patienten, die auf Methotrexat nicht ausreichend angesprochenhaben und noch nicht mit TNF-Hemmern behandelt worden sind) wurden die primären Endpunkteerreicht. Rituximab darf aber bei diesen Patienten nicht angewendet werden, da die Daten zur

Langzeitsicherheit von Rituximab unzureichend sind, insbesondere bezüglich dem Risiko zur

Entwicklung von Malignomen und PML.

Die Therapie mit Rituximab in Kombination mit Methotrexat bewirkte gegenüber einer Behandlungmit Methotrexat allein einen signifikanten Anstieg des Anteils derjenigen Patienten, die eine

Verbesserung ihres ACR-Wertes um mindestens 20 % erfuhren (Tabelle 15). Über alle

Entwicklungsstudien fiel der therapeutische Nutzen für die Patienten ähnlich aus und war unabhängigvon Alter, Geschlecht, Körperoberfläche, Rasse, Anzahl der Vorbehandlungen oder Krankheitsstatus.

Eine klinisch und statistisch signifikante Verbesserung wurde auch bei sämtlichen individuellen

Komponenten des ACR-Ansprechens festgestellt (Häufigkeit von druckempfindlichen undgeschwollenen Gelenken, umfassende Beurteilung durch Patient und Arzt, Messwert für den Index fürdie Behinderung [HAQ], Schmerzbeurteilung sowie C-reaktives Protein [mg/dl]).

Tabelle 15 Ergebnisse zum klinischen Ansprechen in Studie 1 zum Zeitpunkt des primären

Studienendpunkts (ITT-Population)

Ergebnis† Placebo + MTX Rituximab + MTX(2 x 1.000 mg)

Studie 1 n = 201 n = 298

ACR20 36 (18 %) 153 (51 %)***

ACR50 11 (5 %) 80 (27 %)***

ACR70 3 (1 %) 37 (12 %)***

EULAR-Ansprechen 44 (22 %) 193 (65 %)***(gut/mäßig)

Mittlere Veränderung -0,34 -1,83***des DAS†Ergebnis nach 24 Wochen

Signifikanter Unterschied gegenüber Placebo + MTX zum Zeitpunkt des primären Endpunkts: *** p ≤ 0,0001

Bei Patienten, die mit Rituximab in Kombination mit Methotrexat behandelt wurden, ging der

Parameter für die Krankheitsaktivität (DAS28) signifikant stärker zurück als bei Patienten, die mit

Methotrexat allein behandelt wurden (Tabelle 15). Ebenso wurde in allen Studien bei signifikant mehrmit Rituximab und Methotrexat behandelten Patienten ein gutes bis mäßiges EULAR (European

League Against Rheumatism)-Ansprechen erzielt als unter Methotrexat allein (Tabelle 15).

Die strukturelle Gelenkschädigung wurde radiologisch bewertet und als Veränderung desmodifizierten Gesamt-Sharp-Scores (mTSS) und seiner Komponenten, dem Erosions-Score und dem

Gelenkspaltverschmälerungs-Score, ausgedrückt.

In Studie 1, die bei Patienten durchgeführt wurde, die auf eine oder mehrere Therapien mit

TNF-Hemmern ungenügend angesprochen hatten oder diese nicht vertrugen, zeigten die mit

Rituximab in Kombination mit Methotrexat behandelten Patienten nach 56 Wochen radiologisch einesignifikant geringere Progression als Patienten, die ursprünglich Methotrexat allein erhielten. Von den

Patienten, die ursprünglich Methotrexat allein erhielten, bekamen 81 %, entweder zusätzlich zwischen

Woche 16 und 24 oder in der erweiterten Studie vor Woche 56, Rituximab. Auch zeigte ein höherer

Anteil an Patienten, die ursprünglich die Behandlung mit Rituximab und Methotrexat erhielten, über56 Wochen keine erosive Progression (Tabelle 16).

Tabelle 16 Radiologische Ergebnisse nach einem Jahr in Studie 1 (mITT-Population)

Placebo + MTX Rituximab + MTX2 × 1.000 mg

Studie 1 (n = 184) (n = 273)

Mittlere Veränderung vom Ausgangswert:

Modifizierter Gesamt-Sharp-Score 2,30 1,01*

Erosions-Score 1,32 0,60*

Gelenkspaltverschmälerungs-Score 0,98 0,41**

Anteil der Patienten ohne radiologische

Veränderung 46 % 53 %, NS

Anteil an Patienten ohne erosive 52 % 60 %, NS

Veränderung150 Patienten, die in Studie 1 ursprünglich Placebo + Methotrexat randomisiert zugeordnet wurden, erhielten im Laufe eines

Jahres mindestens einen Zyklus RTX + MTX.

* p < 0,05, ** p < 0,001. Abkürzung: NS, nicht signifikant

Die Verlangsamung der progressiven Gelenkschädigung wurde auch langfristig beobachtet. Dieradiologische Analyse nach 2 Jahren in Studie 1 ergab bei den Patienten, die Rituximab in

Kombination mit Methotrexat erhielten, im Vergleich zur Therapie mit Methotrexat allein, einesignifikant geringere Progression der strukturellen Gelenkschädigung sowie einen signifikant höheren

Anteil an Patienten ohne Progression der Gelenkschädigung über den Zeitraum von 2 Jahren.

Bei den mit Rituximab behandelten Patienten wurde im Vergleich zu den Patienten, die Methotrexatallein erhielten, eine signifikante Verringerung der Scores des Index für die Behinderung (HAQ-DI)und für Ermüdung und Erschöpfung (FACIT-Fatigue) beobachtet. Die Anteile der mit Rituximabbehandelten Patienten, die einen minimalen klinisch relevanten Unterschied (minimal clinicallyimportant difference, MCID) bei dem HAQ-DI aufwiesen (definiert als eine individuelle Abnahme des

Gesamtscores von > 0,22), waren ebenfalls höher als bei den Patienten, die Methotrexat alleinerhielten (Tabelle 17).

Eine signifikante Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität wurde ebenfallsnachgewiesen, wobei sich sowohl der Score der körperlichen Gesundheit (physical health score, PHS)als auch der Score der seelischen Gesundheit (mental health score, MHS) des SF-36 besserte. Darüberhinaus erreichte ein signifikant höherer Anteil der Patienten bei diesen Scores MCIDs (Tabelle 17).

Tabelle 17 Auswirkungen auf Körperfunktion und Lebensqualität nach 24 Wochen in Studie 1

Ergebnis† Placebo + MTX Rituximab + MTX(2 x 1.000 mg)n = 201 n = 298

Mittlere Veränderung des

HAQ-DI 0,1 - 0,4***% HAQ-DI MCID 20 % 51 %

Mittlere Veränderung des

FACIT-F - 0,5 - 9,1***n = 197 n = 294

Mittlere Veränderung des

SF-36 PHS 0,9 5,8***% SF-36 PHS MCID 13 % 48 %***

Mittlere Veränderung des SF-36 MHS 1,3 4,7**% SF-36 MHS MCID 20 % 38 %*† Ergebnis nach 24 Wochen

Signifikanter Unterschied gegenüber Placebo zum Zeitpunkt des primären Endpunkts: * p < 0,05, ** p < 0,001,

*** p ≤ 0,0001

MCID HAQ-DI ≥ 0,22, MCID SF-36 PHS > 5,42, MCID SF-36 MHS > 6,33

Wirksamkeit bei Autoantikörper(RF und/oder Anti-CCP)-positiven Patienten

Bei mit Rituximab in Kombination mit Methotrexat behandelten Patienten, die seropositiv auf

Rheumafaktor (RF) und/oder antizyklische citrullinierte Peptide (Anti-CCP) waren, konnte im

Vergleich zu Patienten, die sowohl für RF als auch für Anti-CCP seronegativ waren, ein besseres

Ansprechen gezeigt werden.

Die Ergebnisse zur Wirksamkeit wurden bei den mit Rituximab behandelten Patienten auf Basis des

Autoantikörperstatus vor Beginn der Therapie analysiert. In Woche 24 hatten die Patienten, die vor

Beginn der Studie seropositiv für RF und/oder Anti-CCP waren, im Vergleich zu den seronegativen

Patienten eine signifikant erhöhte Wahrscheinlichkeit, ein ACR20- oder ACR50-Ansprechen zuerreichen (p = 0,0312 bzw. p = 0,0096) (Tabelle 18). Diese Ergebnisse wiederholten sich in Woche 48.

Dort erhöhte die Autoantikörper-Positivität auch die Wahrscheinlichkeit signifikant, ein ACR70-

Ansprechen zu erreichen. In Woche 48 war es bei seropositiven Patienten 2- bis 3-malwahrscheinlicher, ein ACR-Ansprechen zu erzielen, als bei den seronegativen Patienten. Bei denseropositiven Patienten kam es im Vergleich zu den seronegativen Patienten auch zu einer signifikantstärkeren Abnahme des DAS28-ESR (Abbildung 1).

Tabelle 18 Zusammenfassung der Ergebnisse zur Wirksamkeit nach dem Autoantikörperstatusvor Therapiebeginn

Woche 24 Woche 48

Seropositiv Seronegativ Seropositiv Seronegativ(n = 514) (n = 106) (n = 506) (n = 101)

ACR20 (%) 62,3* 50,9 71,1* 51,5

ACR50 (%) 32,7* 19,8 44,9** 22,8

ACR70 (%) 12,1 5,7 20,9* 6,9

EULAR-Ansprechen (%) 74,8* 62,9 84,3* 72,3

Mittlere Veränderung des DAS28- - 1,97** - 1,50 - 2,48*** - 1,72

ESR

Das Signifikanzniveau war definiert als * p < 0,05, ** p < 0,001, *** p < 0,0001.

Abbildung 1: Veränderung des DAS28-ESR vom Ausgangswert nach dem Autoantikörperstatusvor Therapiebeginn

Vertikale Legende: Mittlere Veränderung des DAS28-ESR

Horizontale Legende: Anti-CCP seropositiv und/oder RF seropositiv (n = 562)

Anti-CCP seronegativ und RF seronegativ (n = 116)

Die Behandlung mit Rituximab in Kombination mit Methotrexat über mehrere Behandlungszyklenführte zu anhaltenden Besserungen der klinischen Anzeichen und Symptome der rheumatoiden

Arthritis, die sich in ACR-, DAS28-ESR- und EULAR-Ansprechraten zeigten, und die bei allenuntersuchten Patientenpopulationen offensichtlich waren (Abbildung 2). Es wurden eine anhaltende

Besserung der mit dem HAQ-DI-Score nachgewiesenen körperlichen Funktion und eine Zunahme des

Anteils der Patienten beobachtet, der einen MCID bei dem HAQ-DI erreichte.

Abbildung 2: ACR-Ansprechraten für 4 Behandlungszyklen 24 Wochen nach jedem Zyklus(Within Patient, Within Visit) bei Patienten mit ungenügendem Ansprechen auf

TNF-Hemmer (n = 146)

ACR20

ACR5020 ACR701 . Zyklus 2 . Zyklus 3. Zyklus 4 . Zyklus

Insgesamt fiel bei 392 von 3.095 (12,7 %) der Patienten mit rheumatoider Arthritis der Test auf ADAnach einer Behandlung mit Rituximab in klinischen Studien positiv aus. Das Auftreten von ADA warbei den meisten dieser Patienten weder mit einer klinischen Verschlechterung noch mit einemerhöhten Risiko bezüglich Reaktionen auf anschließende Infusionen verbunden. Die Anwesenheit von

ADA kann mit einer Verschlimmerung von Infusionsreaktionen oder Überempfindlichkeitsreaktionennach der zweiten Infusion von weiteren Behandlungszyklen verbunden sein.

Die Europäische Arzneimittel-Agentur hat für Rituximab eine Freistellung von der Verpflichtung zur

Vorlage von Ergebnissen zu Studien in allen pädiatrischen Altersklassen bei autoimmuner Arthritisgewährt (siehe Abschnitt 4.2 bzgl. Informationen zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen).

Klinische Erfahrungen bei Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und mikroskopischer Polyangiitis(MPA)

An der aktiv kontrollierten, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten, multizentrischen

Nicht-Unterlegenheits-Studie, GPA/MPA-Studie 1, nahmen insgesamt 197 Patienten mit schwereraktiver GPA (75 % der Patienten) und MPA (24 % der Patienten) im Alter von 15 Jahren oder älterteil.

Die Patienten wurden im Verhältnis 1:1 randomisiert und erhielten entweder täglich orales

Cyclophosphamid (2 mg/kg/Tag) über 3 - 6 Monate oder einmal wöchentlich Rituximab (375 mg/m2)über einen Zeitraum von vier Wochen. Alle Patienten im Cyclophosphamid-Arm erhieltenanschließend Azathioprin als Erhaltungstherapie. In beiden Behandlungsarmen erhielten die Patiententäglich über 1 bis 3 Tage 1.000 mg Methylprednisolon als intravenöse Stoßtherapie (oder ein anderes

Dosis-äquivalentes Glucocorticoid), gefolgt von oralem Prednison (1 mg/kg/Tag, nicht mehr als80 mg/Tag). Das Ausschleichen von Prednison musste 6 Monate nach Beginn der Studienbehandlungabgeschlossen sein.

Der primäre Endpunkt war das Erreichen einer vollständigen Remission nach 6 Monaten Behandlung,definiert als ein Birmingham Vasculitis Activity Score für Wegenersche Granulomatose (BVAS/WG)von 0 und abgeschlossener Glucocorticoid-Therapie. Die zuvor festgelegte Nicht-Unterlegenheits-

Marge der Behandlungsunterschiede lag bei 20 %. In dieser Studie wurde die Nicht-Unterlegenheitvon Rituximab im Vergleich zu Cyclophosphamid in Bezug auf eine vollständige Remission nach 6

Monaten nachgewiesen (Tabelle 19).

Die Wirksamkeit wurde sowohl bei Patienten mit neu diagnostizierter als auch mit rezidivierender

Erkrankung nachgewiesen (Tabelle 20).

Tabelle 19 Prozentsatz der erwachsenen Patienten, die nach 6 Monaten eine vollständige

Remission erreichten (Intent-to-Treat-Population*)

Rituximab Cyclophosphamid Behandlungsunterschied(n = 99) (n = 98) (Rituximab -

Cyclophosphamid)

Rate 63,6 % 53,1 % 10,6 %95,1 %b KI(−3,2 %; 24,3 %) a

KI = Konfidenzintervall

* Worst-Case-Annahmea Nicht-Unterlegenheit wurde gezeigt, da die untere Grenze (−3,2 %) höher als die vordefinierte Nicht-

Unterlegenheits-Marge war (− 20 %).b Das 95,1-%-Konfidenzniveau zeigt zum Nachweis der Interims-Wirksamkeitsanalyse ein zusätzliches Alphavon 0,001

Tabelle 20 Vollständige Remission nach 6 Monaten je nach Krankheitsstatus

Rituximab Cyclophosphamid Unterschied(95-%-KI)

Alle Patienten n = 99 n = 98

Neu diagnostiziert n = 48 n = 48

Rezidiv n = 51 n = 50

Vollständige Remission

Alle Patienten 63,6 % 53,1 % 10,6 % (- 3,2; 24,3)

Neu diagnostiziert 60,4 % 64,6 % - 4,2 % (- 23,6; 15,3)

Rezidiv 66,7 % 42,0 % 24,7 % (5,8; 43,6)

Worst-Case-Annahmen wurden bei Patienten mit fehlenden Daten angewendet

In der Rituximab Gruppe erreichten 48 % der Patienten nach 12 Monaten eine vollständige Remissionund 39 % der Patienten nach 18 Monaten. Bei mit Cyclophosphamid behandelten Patienten (dieanschließend Azathioprin zur Erhaltung der vollständigen Remission erhielten) erreichten 39 % der

Patienten eine vollständige Remission nach 12 Monaten und 33 % der Patienten nach 18 Monaten.

Zwischen Monat 12 und Monat 18 wurden in der mit Rituximab behandelten Gruppe 8 Rezidivebeobachtet, verglichen mit 4 Rezidiven in der mit Cyclophosphamid behandelten Gruppe.

Insgesamt fiel bei 23 von 99 (23 %) der in der klinischen Prüfung zur Induktion einer Remission mit

Rituximab behandelten Patienten der Test auf Anti-Drug-Antikörper (anti-drug-antibodies - ADA)18 Monate nach der Behandlung positiv aus. Keiner der 99 mit Rituximab behandelten Patienten warzum Zeitpunkt des Screenings ADA-positiv. In der klinischen Prüfung zur Induktion einer Remissiongab es keinen ersichtlichen Trend oder eine negative Auswirkung des Vorhandenseins von ADA aufdie Sicherheit oder Wirksamkeit.

Insgesamt wurden 117 Patienten (88 mit GPA, 24 mit MPA und 5 mit renal limitierter ANCA-assoziierter Vaskulitis) mit Krankheitsremission in einer prospektiven, multizentrischen,kontrollierten, offenen Studie randomisiert Azathioprin (59 Patienten) oder Rituximab (58 Patienten)zugeteilt. Eingeschlossene Patienten waren 21 - 75 Jahre alt und hatten eine neu diagnostizierte oderrezidivierende Erkrankung mit kompletter Remission nach kombinierter Behandlung mit

Glucocorticoiden und Cyclophosphamid als Stoßtherapie. Die Mehrheit der Patienten war zum

Zeitpunkt der Diagnose oder im Verlauf ihrer Erkrankung ANCA-positiv, hatte eine histologischbestätigte nekrotisierende Kleingefäßvaskulitis mit einem klinischen Phänotyp von GPA oder MPAoder renal limitierter ANCA-assoziierter Vaskulitis, oder beides.

Die Therapie zur Induktion einer Remission beinhaltete Prednison intravenös nach Ermessen des

Prüfarztes verabreicht, bei manchen Patienten mit vorangegangener Stoßtherapie mit Methylprednisonund Stoßtherapie mit Cyclophosphamid bis zum Erreichen einer Remission nach 4 bis 6 Monaten. Zudem Zeitpunkt und bis zu maximal 1 Monat nach der letzten Stoßtherapie mit Cyclophosphamid,wurden die Patienten randomisiert entweder Rituximab (zwei intravenöse Infusionen von je 500 mgim Abstand von zwei Wochen [Tag 1 und Tag 15], gefolgt von einer intravenösen Infusion von500 mg alle 6 Monate über 18 Monate) oder Azathioprin (oral verabreicht in einer Dosierung von2 mg/kg/Tag über 12 Monate, dann 1,5 mg/kg/Tag über 6 Monate und zuletzt 1 mg/kg/Tag über 4

Monate [Behandlungsende nach diesen 22 Monaten]) zugeteilt. Die Behandlung mit Prednison wurdeausgeschlichen und in einer niedrigen Dosierung (ungefähr 5 mg pro Tag) über mindestens 18 Monatenach Randomisierung beibehalten. Das Ausschleichen von Prednison und die Entscheidung, die

Behandlung mit Prednison nach 18 Monaten zu beenden, wurde dem Ermessen des Prüfarztesüberlassen.

Alle Patienten wurden bis Monat 28 nachbeobachtet (jeweils 10 bzw. 6 Monate nach der letzten

Infusion von Rituximab oder Azathioprin-Dosis). Pneumocystis jirovecii-Pneumonieprophylaxe warbei allen Patienten mit einer CD4+ T-Lymphozytenzahl von weniger als 250 Zellen pro

Kubikmillimeter erforderlich.

Der primäre Endpunkt war die Rate schwerwiegender Rückfälle in Monat 28.

In Monat 28 trat ein schwerwiegender Rückfall (definiert als Wiederauftreten klinischer und/oder

Laboranzeichen einer Vaskulitisaktivität ([BVAS] > 0), der zu Organversagen oder -schädigungführen oder lebensbedrohlich sein kann), bei 3 Patienten (5 %) in der Gruppe mit Rituximab und bei17 Patienten (29 %) in der Gruppe mit Azathioprin auf (p = 0,0007). Leichte Rückfälle (nichtlebensbedrohlich und ohne schwerwiegende Organschädigung) traten bei sieben Patienten (12 %) inder Gruppe mit Rituximab und bei acht Patienten (14 %) in der Gruppe mit Azathioprin auf.

Die Kurven der kumulativen Inzidenzraten zeigten, dass die Zeit bis zum Auftreten des erstenschwerwiegenden Rückfalls bei mit Rituximab behandelten Patienten länger war, beginnend in

Monat 2 und bis Monat 28 anhaltend (Abbildung 3).

Abbildung 3: Kumulative Inzidenz des ersten schwerwiegenden Rückfalls im

Beobachtungszeitraum

Überlebenszeit (Monate)

Anzahl an Personen mit einem schwerwiegenden Rückfall

Azathioprin 0 0 3 3 5 5 8 8 9 9 9 10 13 15 17

Rituximab 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3

Anzahl an Personen mit Risiko

Azathioprin 59 56 52 50 47 47 44 44 42 41 40 39 36 34 0

Rituximab 58 56 56 56 55 54 54 54 54 54 54 54 52 50 0

Anmerkung: Patienten wurden in Monat 28 zensiert, wenn bei ihnen kein Ereignis auftrat.

Insgesamt entwickelten 6/34 (18 %) der in der klinischen Prüfung zur Erhaltungstherapie mit

Rituximab behandelten Patienten ADA. In der klinischen Prüfung zur Erhaltungstherapie gab eskeinen ersichtlichen Trend oder eine negative Wirkung des Vorhandenseins von ADA auf die

Sicherheit oder Wirksamkeit.

Bei der Studie WA25615 (PePRS) handelte es sich um eine multizentrische offene einarmigeunkontrollierte Studie mit 25 Kindern und Jugendlichen (≥ 2 bis < 18 Jahre) mit schwerer aktiver GPAoder MPA. Das mediane Alter der Patienten in dieser Studie betrug: 14 Jahre (Bereich: 6 - 17 Jahre)und die Mehrzahl der Patienten (20/25 [80 %]) war weiblich. Insgesamt hatten bei Behandlungsbeginn19 Patienten (76 %) GPA und 6 Patienten (24%) MPA. Bei Studieneintritt hatten 18 Patienten (72 %)eine neu diagnostizierte Erkrankung (13 Patienten GPA und 5 Patienten MPA) und 7 Patienten hatteneine rezidivierende Erkrankung (6 Patienten GPA und 1 Patient MPA).

Das Studiendesign bestand aus einer initialen 6-monatigen Remissions-Induktions-Phase mit einer

Nachbeobachtung von mindestens 18 Monaten bis zu insgesamt maximal 54 Monaten (4,5 Jahre). Die

Patienten erhielten mindestens 3 Dosen i.v. Methylprednisolon (30 mg/kg/Tag, 1 g/Tag nichtüberschreitend) vor der ersten i.v. Infusion von Rituximab. Wenn klinisch indiziert, konntenzusätzliche tägliche Dosen (bis zu drei) von i.v. Methylprednisolon verabreicht werden. Das Schemazur Induktion einer Remission bestand aus vier einmal wöchentlichen i.v. Infusionen von Rituximab ineiner Dosis von 375 mg/m² Körperoberfläche, an den Studientagen 1, 8, 15 und 22 in Kombinationmit oralem Prednisolon oder Prednison mit 1 mg/kg/Tag (max. 60 mg/Tag), ausgeschlichen aufmindestens 0,2 mg/kg/Tag (max. 10 mg/Tag) bis Monat 6. Nach der Remissions-Induktions-Phasekonnten Patienten ab Monat 6, nach Ermessen des Prüfarztes, nachfolgende Infusionen von Rituximaberhalten, um die PVAS-Remission zu erhalten und die Krankheitsaktivität (einschließlich progressiver

Erkrankung oder Wiederausbruch) zu kontrollieren oder eine erste Remission zu erreichen.

Bei allen 25 Patienten wurden alle vier einmal wöchentlichen i.v. Infusionen der 6-monatigen

Remissions-Induktions-Phase absolviert. Insgesamt wurden 24 von 25 Patienten mindestens 18

Monate lang nachbeobachtet.

Die Ziele dieser Studie waren die Bewertung von Sicherheit, PK-Parametern und Wirksamkeit von

Rituximab bei Kindern und Jugendlichen mit GPA und MPA (≥ 2 bis < 18 Jahre). Die

Wirksamkeitsziele der Studie waren exploratorisch und wurden prinzipiell mittels des pädiatrischen

Vasculitis Activity Scores (PVAS) bewertet (Tabelle 21).

Kumulative Glucocorticoid-Dosis (i.v. und oral) bis Monat 6:

In der Studie WA25615 erreichten 24 von 25 Patienten (96 %) ein Ausschleichen der oralen

Glucocorticoide auf 0,2 mg/kg/Tag (oder ≤ 10 mg/Tag, je nachdem, was niedriger war) in oder bis

Monat 6 während des im Prüfplan definierten Ausschleichens der Steroide.

Eine Verringerung der medianen oralen Gesamtdosis an Glucocorticoiden wurde von Woche 1(median = 45 mg Dosis eines Prednison-Äquivalents [IQR: 35 - 60]) bis Monat 6 (median = 7,5 mg[IQR: 4 - 10]), beobachtet, welche anschließend bis Monat 12 (median = 5 mg [IQR: 2 - 10]) und

Monat 18 (median = 5 mg [IQR: 1 - 5]) beibehalten wurde.

Während der gesamten Studiendauer erhielten die Patienten zwischen 4 und 28 Infusionen Rituximab(bis zu 4,5 Jahre [53,8 Monate]. Die Patienten erhielten bis zu 4 x 375 mg/m² Rituximab circa alle 6

Monate, nach Ermessen des Prüfarztes. Insgesamt erhielten 17 von 25 Patienten (68 %) einezusätzliche Behandlung mit Rituximab in oder ab Monat 6 bis zum allgemeinen Studienabschluss. 14dieser 17 Patienten erhielten zwischen Monat 6 und 18 eine zusätzliche Behandlung mit Rituximab.

Tabelle 21: Studie WA25615 (PePRS) - PVAS-Remission in Monat 1, 2, 4, 6, 12 und 18

Studienvisite Anzahl an Patienten mit Ansprechen in PVAS- 95-%-KIα

Remission* (Ansprechrate [%])

N = 25

Monat 1 0 0,0 %; 13,7 %

Monat 2 1 (4,0 %) 0,1 %; 20,4 %

Monat 4 5 (20,0 %) 6,8 %; 40,7 %

Monat 6 13 (52,0 %) 31,3 %; 72,2 %

Monat 12 18 (72,0 %) 50,6 %; 87,9 %

Monat 18 18 (72,0 %) 50,6 %; 87,9 %

* PVAS von 0 und einem erfolgten Ausschleichen der Glucocorticoide auf 0,2 mg/kg/Tag (oder 10 mg/Tag, jenachdem, was niedriger ist) zum Zeitpunkt der Bewertung.

α die Wirksamkeitsergebnisse sind exploratorisch und für diese Endpunkte wurde kein formaler statistischer Testdurchgeführt

Die Behandlung mit Rituximab (375 mg/m² x 4 Infusionen) bis zu Monat 6 war für alle Patienten gleich. Die

Anschlussbehandlung nach Monat 6 lag im Ermessen des Prüfarztes.

Insgesamt entwickelten 4/25 Patienten (16 %) während der gesamten Studiendauer ADA. Begrenzte

Daten zeigen, dass bei den Nebenwirkungen bei ADA-positiven Patienten kein Trend beobachtetwurde.

Es gab keinen sichtbaren Trend oder negative Auswirkungen des Vorhandenseins von ADA auf die

Sicherheit oder Wirksamkeit in klinischen Prüfungen mit Kindern und Jugendlichen mit GPA und

MPA.

Die Europäische Arzneimittel-Agentur hat Rituximab von der Verpflichtung zur Vorlage von

Ergebnissen zu Studien in der pädiatrischen Population < 2 Jahre mit schwerer aktiver GPA oder MPAfreigestellt. Siehe Abschnitt 4.2 bzgl. Informationen zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen.

Die Wirksamkeit und Sicherheit von Rituximab in Kombination mit einer kurzzeitigen, niedrigdosierten Behandlung mit Glucocorticoiden (Prednison) wurde bei Patienten mit neu diagnostiziertem,mäßigem bis schwerem Pemphigus (74 Pemphigus vulgaris [PV] und 16 Pemphigus foliaceus [PF]) indieser randomisierten, offenen, kontrollierten, multizentrischen Studie bewertet. Die Patienten warenzwischen 19 und 79 Jahre alt und hatten keine vorherige Behandlung gegen Pemphigus erhalten. Inder Population mit PV hatten 5 (13 %) der Patienten in der Gruppe mit Rituximab und 3 (8 %) der

Patienten in der Gruppe mit der Standarddosierung von Prednison eine mäßige Erkrankung und 33 (87%) der Patienten in der Gruppe mit Rituximab und 33 (92 %) in der Gruppe mit der Standarddosierungvon Prednison eine schwere Erkrankung, definiert durch Kriterien nach Harman.

Patienten wurden nach der Baseline Erkrankungsschwere stratifiziert (mäßig oder schwer) und im

Verhältnis 1:1 randomisiert entweder einer Behandlung mit Rituximab und niedrig dosiertem

Prednison oder der Standarddosierung von Prednison zugeteilt. Patienten, die randomisiert der Gruppemit Rituximab zugeteilt wurden, erhielten eine initiale intravenöse Infusion von 1.000 mg Rituximaban Tag 1 der Studie, in Kombination mit 0,5 mg/kg/Tag oralem Prednison, ausgeschlichen über 3

Monate bei mäßiger Erkrankung oder 1 mg/kg/Tag orales Prednison, ausgeschlichen über 6 Monatebei schwerer Erkrankung, sowie eine zweite intravenöse Infusion von 1.000 mg an Tag 15 der Studie.

Erhaltungsinfusionen von Rituximab von 500 mg wurden in den Monaten 12 und 18 gegeben.

Patienten, die randomisiert der Gruppe mit der Standarddosierung von Prednison zugeteilt wurden,erhielten bei mäßiger Erkrankung eine Initialdosis von 1 mg/kg/Tag oralem Prednison, ausgeschlichenüber 12 Monate, oder bei schwerer Erkrankung 1,5 mg/kg/Tag oralem Prednison, ausgeschlichen über18 Monate. Patienten in der Gruppe mit Rituximab, die einen Rückfall erlitten, konnten einezusätzliche Infusion von Rituximab von 1.000 mg in Kombination mit einer erneut eingeleiteten odererhöhten Dosis Prednison erhalten. Erhaltungsinfusionen und Infusionen bei Rückfall wurdenfrühestens 16 Wochen nach der vorhergehenden Infusion gegeben.

Das primäre Ziel der Studie war eine vollständige Remission (vollständige Epithelialisierung und

Abwesenheit neuer und/oder bestehender Läsionen) in Monat 24 ohne Anwendung einer Behandlungmit Prednison für eine Dauer von zwei oder mehr Monaten (CRoff für ≥ 2 Monate).

Die Studie zeigte eine statistisch signifikante Überlegenheit von Rituximab und niedrig dosiertem

Prednison gegenüber einer Standarddosierung von Prednison zum Erreichen einer CRoff ≥ 2 Monatein Monat 24 bei Patienten mit PV (siehe Tabelle 22).

Tabelle 22 Prozentsatz der Patienten mit PV, die eine Komplettremission ohne

Corticosteroid-Therapie für zwei oder mehr Monate in Monat 24 erreichten(Intent-to-Treat-Population - PV)

Rituximab + Prednison

Prednison n = 36 p-Wert a 95-%-KIbn = 38

Anzahl an Patienten 34 (89,5 %) mit 10 (27,8 %) < 0,0001 61,7 %

Ansprechen (38,4; 76,5)(Ansprechrate [%])a p-Wert resultiert aus dem Fisher-Test mit mittlerer p-Korrekturb 95-%-Konfidenzintervall ist korrigiertes Newcombe-Intervall

Die Anzahl an Patienten mit Rituximab plus niedrig dosiertem Prednison und abgeschlossener

Prednison-Therapie oder minimaler Therapie (Prednison-Dosis von 10 mg oder weniger pro Tag),verglichen mit Patienten, die mit der Standarddosis Prednison behandelt wurden, zeigt über die 24-monatige Behandlungsdauer eine steroidsparende Wirkung von Rituximab (Abbildung 4).

Abbildung 4: Anzahl an Patienten mit abgeschlossener Corticosteroid-Therapie oder unterminimaler Therapie mit Corticosteroiden (≤ 10 mg/Tag) im

Beobachtungszeitraum

Vertikale Legende: Anzahl der Patienten

Horizontale Legende (oben): Behandlungsgruppe: Rituximab + Prednison (n = 38); Prednison (n = 36) Horizontale

Legende (unten): Visite: Tag, Monat

In Monat 18 wurden insgesamt 19/34 (56 %) mit Rituximab behandelten Patienten mit PV positiv auf

ADA getestet. Die klinische Relevanz der Bildung von ADA bei mit Rituximab behandelten Patientenmit PV ist unklar.

In einer randomisierten, doppelblinden, double-dummy, aktiv vergleichenden, multizentrischen Studiewurden die Wirksamkeit und Sicherheit von Rituximab im Vergleich zu Mycophenolatmofetil (MMF)bei Patienten mit mäßigem bis schwerem PV, die bei Studieneintritt 60 - 120 mg/Tag orales Prednisonoder ein Äquivalent (1,0 - 1,5 mg/kg/Tag) erhielten, mit dem Ziel, bis Tag 1 auf 60 oder 80 mg/Tagauszuschleichen, bewertet. Die Patienten hatten eine bestätigte Diagnose eines PV innerhalb derletzten 24 Monate und den Nachweis einer mäßigen bis schweren Erkrankung (definiert als ein

Gesamt-PDAI [Pemphigus-Disease-Area-Index]-Activity Score von ≥ 15).135 Patienten wurden randomisiert der Behandlung mit Rituximab 1.000 mg an Tag 1, Tag 15, Woche24 und Woche 26 oder mit oralem MMF 2 g/Tag über 52 Wochen in Kombination mit 60 oder 80 mgoralem Prednison zugeteilt, mit dem Ziel, bis Woche 24 auf 0 mg/Tag Prednison auszuschleichen.

Das primäre Wirksamkeitsziel dieser Studie bestand darin, die Wirksamkeit von Rituximab im

Vergleich zu MMF bezüglich des Erreichens einer anhaltenden vollständigen Remission in Woche 52zu bewerten. Diese wurde definiert als Heilung der Läsionen ohne neu auftretende aktive Läsionen (d.h. ein PDAI-Activity Score von 0), unter Anwendung von 0 mg/Tag Prednison oder einem

Äquivalent, und Aufrechterhalten dieses Ansprechens über mindestens 16 aufeinander folgende

Wochen während der 52-wöchigen Behandlungszeit.

Die Studie zeigte die Überlegenheit von Rituximab gegenüber MMF in Kombination mit einerausschleichenden Anwendung oraler Corticosteroide, um bei PV-Patienten ohne Anwendung von

Corticosteroiden in Woche 52 eine vollständige Remission über ≥ 16 Wochen zu erreichen (Tabelle23). Die Mehrheit der Patienten aus der mITT-Population wurde neu diagnostiziert (74 %) und 26 %der Patienten hatten eine vorbestehende Erkrankung (Dauer der Erkrankung ≥ 6 Monate und erhielteneine vorherige Behandlung des PV).

Tabelle 23 Prozentsatz der PV-Patienten, die in Woche 52 ohne Corticosteroidtherapie eineanhaltende vollständige Remission über ≥ 16 Wochen erreichten (modifizierte

Intent-to-Treat-Population)

Rituximab MMF Differenz (95-%-KI) p-Wert(n = 62) (n = 63)

Anzahl der 25 (40,3 %) 6 (9,5 %) 30,80 % (14,70 %; 45,15 %) < 0,0001

Patienten mit

Ansprechen(Ansprechrate [%])

Neu diagnostizierte 19 (39,6 %) 4 (9,1 %)

Patienten

Patienten mit 6 (42,9 %) 2 (10,5 %)vorbestehender

Erkrankung

MMF = Mycophenolatmofetil. KI = Konfidenzintervall.

Neu diagnostizierte Patienten = Dauer der Erkrankung < 6 Monaten oder keine vorherige Behandlung des

PV.

Patienten mit vorbestehender Erkrankung: Dauer der Erkrankung ≥ 6 Monate und vorherige Behandlungdes PV.

Der Cochran-Mantel-Haenszel-Test wird für den p-Wert verwendet.

Die Analyse aller Sekundärparameter (einschließlich der kumulativen oralen Corticosteroiddosis, der

Gesamtzahl der Krankheitsschübe und der Veränderung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität,gemessen mit dem Dermatologischen Lebensqualitätsindex [DLQI]), bestätigte die statistischsignifikanten Ergebnisse von Rituximab im Vergleich zu MMF. Untersuchungen der sekundären

Endpunkte wurden auf Multiplizität kontrolliert.

Die kumulative orale Kortikosteroiddosis war bei mit Rituximab behandelten Patienten signifikantniedriger. Die mediane (minimale, maximale) kumulative Prednisondosis in Woche 52 betrug in der

Gruppe mit Rituximab 2.775 mg (450, 22.180) im Vergleich zu 4.005 mg (900, 19.920) in der Gruppemit MMF (p = 0,0005).

Die Gesamtzahl der Krankheitsschübe war bei den mit Rituximab behandelten Patienten im Vergleichzu den mit MMF behandelten Patienten signifikant niedriger (6 vs. 44, p < 0,0001), und es gabweniger Patienten, die mindestens einen Krankheitsschub hatten (8,1 % gegenüber 41,3 %).

Bis Woche 52 wurden insgesamt 20/63 (31,7 %) (19 behandlungsinduziert und 1 durch die

Behandlung verstärkt) mit Rituximab behandelte PV-Patienten positiv auf ADA getestet. Es gab keineoffensichtlichen negativen Auswirkungen des Vorkommens von ADA auf die Sicherheit oder

Wirksamkeit in der PV-Studie 2.

Auf der Grundlage einer Untersuchung zur Populationspharmakokinetik bei 298 Patienten mit einem

NHL, die eine oder mehrere Infusionen Rituximab als Monotherapie oder in Kombination mit einer

CHOP-Chemotherapie erhielten (die verabreichten Dosierungen von Rituximab betrugen 100 bis500 mg/m2), waren die typischen Populationsschätzungen zu nicht spezifischer Clearance (CL1) sowiespezifischer Clearance (CL2), die wahrscheinlich durch B-Zellen oder Tumorlast beeinflusst wurden,0,14 l/Tag bzw. 0,59 l/Tag und das Verteilungsvolumen im zentralen Kompartiment (V1) 2,7 l. Diegeschätzte mediane terminale Eliminationshalbwertszeit von Rituximab betrug 22 Tage(Schwankungsbereich 6,1 bis 52 Tage). Unter anderem trugen die Ausgangswerte der Zahl an CD19-positiven Zellen sowie die Größe messbarer Tumorläsionen zur Variabilität in der CL2 von Rituximabbei. Dies wurde anhand von Daten von 161 Patienten, die einmal wöchentlich 375 mg/m2 Rituximabals intravenöse Infusion über einen Zeitraum von vier Wochen erhielten, erhoben. Patienten mit einerhöheren CD19-positiven Zellzahl oder größeren Tumorläsionen hatten eine höhere CL2. Jedoch zeigtesich für CL2 eine große interindividuelle Variabilität nach Korrektur bezüglich CD19-positiver

Zellzahl oder Größe der Tumorläsionen. V1 variierte in Bezug auf Körperoberfläche und CHOP-

Therapie. Diese Variabilität in V1 (27,1 % bzw. 19,0 %), hervorgerufen durch die Spannbreite in den

Körperoberflächen (1,53 bis 2,32 m2) sowie gleichzeitig verabreichter CHOP-Therapie war aberrelativ gering. Alter, Geschlecht und WHO-Performance-Status zeigten keinen Effekt auf die

Pharmakokinetik von Rituximab. Die Analyse legt nahe, dass eine Dosisanpassung von Rituximabbezüglich einer dieser untersuchten Kovariaten keine bedeutsame Verringerung derpharmakokinetischen Variabilität von Rituximab bewirkt.

Rituximab wurde bei 203 Patienten mit NHL, die zuvor noch kein Rituximab erhalten hatten, viermalin wöchentlichen Abständen in einer Dosierung von 375 mg/m2 als intravenöse Infusion verabreichtund führte nach der vierten Infusion zu einer durchschnittlichen Cmax von 486 µg/ml(Schwankungsbereich 77,5 bis 996,6 µg/ml). Drei bis sechs Monate nach Beendigung der letzten

Behandlung war Rituximab noch im Serum von Patienten messbar.

Nach achtmaliger Verabreichung von Rituximab in wöchentlichen Abständen bei 37 Patienten miteinem NHL in einer Dosierung von 375 mg/m2 als intravenöse Infusion, erhöhte sich diedurchschnittliche Cmax mit jeder weiteren Infusion und betrug zwischen durchschnittlich 243 µg/ml(Schwankungsbereich 16 - 582 µg/ml) nach der ersten Infusion und bis zu 550 µg/ml(Schwankungsbereich 171 - 1177 µg/ml) nach der achten Infusion.

Rituximab zeigte bei einem Vergleich zwischen einer Verabreichung von sechs Infusionen von je375 mg/m2 Rituximab in Kombination mit einer CHOP-Chemotherapie und einer Verabreichung als

Monotherapie ein ähnliches pharmakokinetisches Profil.

In der klinischen Prüfung zur Untersuchung pädiatrischer Patienten mit DLBCL/BL/BAL/BLL, wurdedie Pharmakokinetik (PK) in einer Untergruppe von 35 Patienten im Alter ab 3 Jahren untersucht. Die

PK war in beiden Altersgruppen vergleichbar (≥ 3 bis < 12 Jahre vs. ≥ 12 bis < 18 Jahre). Nach zweii.v. Infusionen von 375 mg/m2 Rituximab in jedem der zwei Induktionszyklen (Zyklus 1 und 2),gefolgt von einer intravenösen Infusion von 375 mg/m2 Rituximab in jedem der

Konsolidierungszyklen (Zyklus 3 und 4), war die maximale Konzentration nach der vierten Infusion(Zyklus 2) am höchsten, mit einem geometrischen Mittel von 347 µg/ml, gefolgt von niedrigerengeometrischen mittleren Maximalkonzentrationen (Zyklus 4: 247 µg/ml). Mit diesem

Dosierungsschema wurden Trough-Spiegel aufrechterhalten (geometrische Mittel: 41,8 µg/ml [vor der

Gabe Zyklus 2; nach 1 Zyklus], 67,7 µg/ml [vor der Dosierung Zyklus 3, nach 2 Zyklen] und58,5 µg/ml [vor der Dosierung Zyklus 4, nach 3 Zyklen]). Die mediane Eliminationshalbwertszeitbetrug bei pädiatrischen Patienten ab 3 Jahren 26 Tage.

Die PK-Charakteristika von Rituximab bei pädiatrischen Patienten mit DLBCL/BL/BAL/BLL warenvergleichbar mit denen, die bei erwachsenen Patienten mit NHL beobachtet wurden.

In der Altersgruppe ≥ 6 Monate bis < 3 Jahre sind keine PK-Daten verfügbar, jedoch unterstützenpopulationspharmakokinetische Vorhersagen eine systemische Exposition (AUC, Ctrough), die mitder Exposition in der Altersgruppe ≥ 3 Jahre (Tabelle 24) vergleichbar ist. Eine kleinere Tumorgrößebei Baseline ist aufgrund einer verringerten zeitabhängigen Clearance mit einer höheren Expositionverbunden. Dennoch bleiben systemische Expositionen, die durch unterschiedliche Tumorgrößenbeeinflusst werden, im Bereich der Exposition, die effizient war und ein akzeptables Sicherheitsprofilhatte.

Tabelle 24: Vorhergesagte PK-Parameter nach Rituximab-Dosierungsschema bei pädiatrischem

DLBCL/BL/BAL/BLL

Altersgruppe ≥ 6 Mon. bis < 3 Jahre ≥ 3 bis < 12 Jahre ≥ 12 bis < 18 Jahre

Ctrough (µg/ml) 47,5 (0,01 - 179) 51,4 (0,00 - 182) 44,1 (0,00 - 149)

AUC1-4 Zyklen(µg*Tag/ml) 13.501 (278 - 31.070) 11.609 (135 - 31.157) 11.467 (110 - 27.066)

Ergebnisse werden als median dargestellt (Min. - Max.); Ctrough ist vor Dosierung in Zyklus 4.

Bei Patienten mit CLL wurde Rituximab im ersten Behandlungszyklus, kombiniert mit Fludarabin und

Cyclophosphamid, als intravenöse Infusion in einer Dosierung von 375 mg/m2 verabreicht. Die

Dosierung wurde in den folgenden 5 Behandlungszyklen auf 500 mg/m2 je Zyklus erhöht. Die mittlere

Cmax (n = 15) betrug nach der fünften Infusion von 500 mg/m2 408 µg/ml (Schwankungsbereich 97-764 µg/ml) und die durchschnittliche terminale Halbwertszeit betrug 32 Tage (Schwankungsbereich14 - 62 Tage).

Im Anschluss an zwei intravenöse Infusionen von Rituximab zu je 1.000 mg im Abstand von zwei

Wochen betrug die durchschnittliche terminale Halbwertszeit 20,8 Tage (Schwankungsbereich 8,58bis 35,9 Tage), die durchschnittliche systemische Clearance belief sich auf 0,23 l/Tag(Schwankungsbereich 0,091 bis 0,67 l/Tag) und das durchschnittliche Verteilungsvolumen im

Fließgleichgewicht auf 4,6 l (Schwankungsbereich 1,7 bis 7,51 l). Die Untersuchung der

Populationspharmakokinetik anhand der gleichen Daten ergab ähnliche Durchschnittswerte für diesystemische Clearance und die Halbwertszeit, nämlich 0,26 l/Tag bzw. 20,4 Tage. Die Untersuchungder Populationspharmakokinetik ergab, dass die Körperoberfläche und das Geschlecht diesignifikantesten Kovariaten waren, mit denen sich die interindividuellen Schwankungen derpharmakokinetischen Parameter erklären ließen. Nach Abgleich der Körperoberflächen hattenmännliche Probanden ein größeres Verteilungsvolumen und eine schnellere Clearance als weibliche

Probanden. Die geschlechtsbedingten pharmakokinetischen Unterschiede werden nicht als klinischbedeutsam eingestuft, und eine Dosisanpassung ist nicht erforderlich. Es liegen keinepharmakokinetischen Daten über Patienten mit Leber- oder Niereninsuffizienz vor.

Die Pharmakokinetik von Rituximab wurde in vier Studien nach zwei intravenösen Dosen von 500 mgund 1.000 mg an den Tagen 1 und 15 untersucht. In allen diesen Studien verlief die Pharmakokinetikvon Rituximab über den untersuchten begrenzten Dosisbereich proportional zur Dosis. Die mittlere

Cmax von Rituximab im Serum reichte nach der ersten Infusion von 157 bis 171 µg/ml für die Dosisvon 2 x 500 mg und von 298 bis 341 µg/ml für die Dosis von 2 x 1.000 mg. Nach der zweiten Infusionlag die mittlere Cmax im Bereich von 183 bis 198 µg/ml für die Dosis von 2 x 500 mg und von 355 bis404 µg/ml für die Dosis von 2 x 1.000 mg. Die mittlere terminale Eliminationshalbwertszeit betrug 15bis 16 Tage für die Dosisgruppe mit 2 x 500 mg und 17 bis 21 Tage für die Dosisgruppe mit2 x 1.000 mg. Die mittlere Cmax war bei beiden Dosierungen nach der zweiten Infusion 16 bis 19 %höher als nach der ersten Infusion.

Die Pharmakokinetik von Rituximab wurde außerdem nach zwei intravenösen Dosen von 500 mg und1.000 mg bei erneuter Behandlung im zweiten Behandlungszyklus untersucht. Die mittlere Cmax von

Rituximab im Serum reichte nach der ersten Infusion von 170 bis 175 µg/ml für die Dosis von 2 x500 mg und von 317 bis 370 µg/ml für die Dosis von 2 x 1.000 mg. Die Cmax nach der zweiten

Infusion betrug 207 µg/ml für die Dosis von 2 x 500 mg und reichte von 377 bis 386 µg/ml für die

Dosis von 2 x 1.000 mg. Die mittlere terminale Eliminationshalbwertszeit nach der zweiten Infusionim zweiten Behandlungszyklus betrug 19 Tage für die Dosisgruppe mit 2 x 500 mg und reichte von 21bis 22 Tage für die Dosisgruppe mit 2 x 1.000 mg. Die pharmakokinetischen Parameter von Rituximabwährend der beiden Behandlungszyklen waren vergleichbar.

Die pharmakokinetischen Parameter in der Patientenpopulation, die ungenügend auf eine Anti-TNF-

Behandlung angesprochen hatte, waren nach Anwendung des gleichen Therapieschemas(2 x 1.000 mg i.v. im Abstand von 2 Wochen) ähnlich und beliefen sich auf 369 µg/ml für diedurchschnittliche maximale Serumkonzentration und 19,2 Tage für die durchschnittliche terminale

Halbwertszeit.

Basierend auf der populationspharmakokinetischen Analyse der Daten von 97 Patienten mit

Granulomatose mit Polyangiitis und mikroskopischer Polyangiitis, die 375 mg/m2 Rituximab einmalwöchentlich über vier Wochen erhielten, lag die geschätzte mediane terminale

Eliminationshalbwertszeit bei 23 Tagen (Bereich 9 bis 49 Tage). Die mittlere Clearance und das

Verteilungsvolumen von Rituximab lagen bei jeweils 0,313 l/Tag (Bereich 0,116 bis 0,726 l/Tag) bzw.4,50 l (Bereich 2,25 bis 7,39 l). Die maximale Konzentration während der ersten 180 Tage (Cmax), dieminimale Konzentration an Tag 180 (C180) und die kumulative Fläche unter der Kurve während 180

Tagen (AUC180) betrug jeweils (median [Bereich]) 372,6 (252,3 - 533,5) µg/ml, 2,1 (0 - 29,3) µg/mlund 10.302 (3.653 - 21.874) µg/ml*Tage. Die PK-Parameter von Rituximab bei erwachsenen

Patienten mit GPA und MPA scheinen denen von Patienten mit rheumatoider Arthritis ähnlich zu sein.

Basierend auf der populationspharmakokinetischen Analyse von 25 Kindern und Jugendlichen (6 -17 Jahre) mit GPA und MPA, die 375 mg/m² Rituximab einmal wöchentlich über vier Wochenerhielten, lag die geschätzte mediane terminale Eliminationshalbwertszeit bei 22 Tagen (Bereich 11bis 42 Tage). Die mittlere Clearance und das Verteilungsvolumen von Rituximab lagen bei jeweils0,221 l/Tag (Bereich 0,0996 bis 0,381 l/Tag) bzw. 2,27 l (Bereich 1,43 bis 3,17 l). Die maximale

Konzentration während der ersten 180 Tage (Cmax), die minimale Konzentration an Tag 180 (C180)und die kumulative Fläche unter der Kurve während 180 Tagen (AUC180) betrug jeweils (median[Bereich]) 382,8 (270,6 - 513,6) µg/ml, 0,9 (0 - 17,7) µg/ml und 9.787 (4.838 - 20.446) µg/ml*Tag.

Die PK-Parameter von Rituximab bei Kindern und Jugendlichen mit GPA oder MPA warenvergleichbar mit denen von erwachsenen Patienten mit GPA oder MPA, unter Berücksichtigung der

Wirkung der Körperoberfläche auf Clearance- und Verteilungsvolumenparameter.

Die PK-Parameter bei erwachsenen PV-Patienten, die Rituximab 1.000 mg an den Tagen 1, 15, 168und 182 erhielten, sind in Tabelle 25 zusammengefasst.

Tabelle 25 Populations-PK bei erwachsenen PV-Patienten aus der PV-Studie 2

Parameter Infusionszyklus1. Zyklus von 1.000 mg 2. Zyklus von 1.000 mg

Tag 1 und Tag 15 Tag 168 und Tag 182

N = 67 N = 67

Terminale Halbwertszeit (Tage)

Median 21,0 26,5(Bereich) (9,3 - 36,2) (16,4 - 42,8)

Clearance (l/Tag)

Mittel 391 247(Bereich) (159 - 1.510) (128 - 454)

Zentrales Verteilungsvolumen (l)

Mittel 3,52 3,52(Bereich) (2,48 - 5,22) (2,48 - 5,22)

Nach den ersten beiden Anwendungen von Rituximab (an Tag 1 und 15, entsprechend Zyklus 1)waren die PK-Parameter von Rituximab bei Patienten mit PV vergleichbar zu denen von Patienten mit

GPA/MPA und Patienten mit RA. Nach den letzten beiden Anwendungen (an den Tagen 168 und 182,entsprechend Zyklus 2) nahm die Rituximab-Clearance ab, während das zentrale Verteilungsvolumenunverändert blieb.

Es konnte gezeigt werden, dass Rituximab für das auf B-Zellen vorhandene CD20-Antigenhochspezifisch ist. In Toxizitätsstudien an Cynomolgus-Affen wurde keine andere Wirkung als dererwartete pharmakologische B-Zell-Verlust im peripheren Blut und im Lymphgewebe beobachtet.

Studien über die Entwicklungstoxizität sind bei Cynomolgus-Affen durchgeführt worden, denen

Dosen von bis zu 100 mg pro kg Körpergewicht verabreicht wurden (Behandlung vom 20. bis 50.

Trächtigkeitstag), ohne dass Hinweise auf eine fetale Toxizität aufgrund von Rituximab beobachtetwurden. Hingegen wurde ein dosisabhängiger pharmakologischer Rückgang der B-Zellen in denlymphatischen Organen der Feten festgestellt, der postnatal persistierte und bei den neugeborenen

Tieren von einem Abfall der IgG-Spiegel begleitet war. Bei diesen Tieren normalisierte sich die

Anzahl der B-Zellen innerhalb von 6 Monaten nach der Geburt, ohne die Immunisierungsreaktion zubeeinträchtigen.

Standardtests zur Untersuchung der Mutagenität wurden nicht durchgeführt, da solche Tests für dieses

Molekül nicht relevant sind. Es wurden keine Langzeituntersuchungen an Tieren durchgeführt, die daskarzinogene Potenzial von Rituximab bestimmen. Spezifische Studien zur Bestimmung der

Wirkungen von Rituximab auf die Fertilität wurden nicht durchgeführt. In allgemeinen Studien zur

Toxizität an Cynomolgus-Affen wurden keine schädlichen Wirkungen auf die Reproduktionsorganevon männlichen oder weiblichen Tieren beobachtet.

Natriumcitrat (E 331)

Citronensäure (E 330)

Polysorbat 80 (E 433)

Natriumchlorid

Wasser für Injektionszwecke

Zwischen Rituximab- und Polyvinylchlorid- oder Polyäthylen-Beuteln oder Infusions-Sets wurdenkeine Inkompatibilitäten beobachtet.

Ungeöffnete Durchstechflasche3 Jahre

* Nach aseptischer Verdünnung in Natriumchloridlösung

Die zubereitete Infusionslösung von Ituxredi in 0,9%iger Natriumchloridlösung ist bei 5±3 °Cphysikalisch und chemisch für 60 Tage stabil und 30 Tage bei 25±2 °C.

* Nach aseptischer Verdünnung in D-Glukoselösung

Die zubereitete Infusionslösung von Ituxredi in 5%iger D-Glukoselösung ist physikalisch undchemisch für 48 Stunden bei 2 °C - 8 °C und 25±2 °C stabil.

Aus mikrobiologischer Sicht sollte die infusionsbereite Lösung unmittelbar nach der Zubereitungverwendet werden. Falls diese nicht unmittelbar verwendet wird, liegen die Aufbewahrungszeiten und

- bedingungen nach der Zubereitung bis zur Anwendung in der Verantwortung des Anwenders undsollten normalerweise 24 Stunden bei 2 °C - 8 °C nicht überschreiten.

Im Kühlschrank lagern (2 °C - 8 °C). Nicht einfrieren. Das Behältnis im Umkarton aufbewahren, umden Inhalt vor Licht zu schützen.

Aufbewahrungsbedingungen nach Verdünnung des Arzneimittels, siehe Abschnitt 6.3.

Ituxredi 100 mg Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung

Farblose Durchstechflaschen aus Glas der Klasse I mit Butyl-Gummistopfen, mit 100 mg Rituximabin 10-ml-Packungen. Mit 1 oder 2 Durchstechflaschen.

Ituxredi 500 mg Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung

Farblose Durchstechflaschen aus Glas der Klasse I mit Butyl-Gummistopfen, mit 500 mg Rituximabin 50-ml-Packungen. Mit 1 oder 2 Durchstechflaschen.

Ituxredi wird in sterilen, pyrogenfreien Durchstechflaschen ohne Konservierungsmittel zumeinmaligen Gebrauch zur Verfügung gestellt.

Zur Zubereitung von Ituxredi muss eine sterile Nadel und Spritze verwendet werden. Die erforderliche

Menge von Ituxredi ist unter aseptischen Bedingungen zu entnehmen und in einem Infusionsbehälter,der sterile, pyrogenfreie 0,9%ige wässrige Natriumchloridlösung zur Injektion (9 mg/ml, 0,9 %) oder5%ige wässrige D-Glukoselösung enthält, auf eine berechnete Rituximab-Konzentration von 1 bis4 mg/ml zu verdünnen. Zur Mischung der Lösung sollte der Beutel vorsichtig umgedreht werden, um

Schaumbildung zu vermeiden. Die Sterilität der zubereiteten Lösungen ist unbedingt sicherzustellen.

Da das Arzneimittel keine antimikrobiellen Konservierungsmittel oder bakteriostatisch wirkenden

Substanzen enthält, muss unter sterilen Bedingungen gearbeitet werden. Parenteral zu verabreichende

Arzneimittel sollen vor der Applikation optisch auf Niederschläge oder Verfärbung untersucht werden.

Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial sind entsprechend den nationalen Anforderungenzu beseitigen.

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EU/1/24/1861/004

Datum der Erteilung der Zulassung: 19.09.2024

Ausführliche Informationen zu diesem Arzneimittel sind auf den Internetseiten der Europäischen

Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu verfügbar.