ACID ZOLEDRONIC ACCORD 4mg / 5ml konzentrat zur herstellung einer infusionslösung merkblatt medikamente

Zoledronsäure Accord 4 mg/5 ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung

Eine Durchstechflasche mit 5 ml Konzentrat enthält 4 mg Zoledronsäure (als Monohydrat).

Ein ml Konzentrat enthält 0,8 mg Zoledronsäure (als Monohydrat).

Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile, siehe Abschnitt 6.1.

Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung (steriles Konzentrat)

Klare, farblose Lösung.

- Prävention skelettbezogener Komplikationen (pathologische Frakturen,

Wirbelkompressionen, Bestrahlung oder Operation am Knochen oder tumorinduzierte

Hyperkalzämie) bei erwachsenen Patienten mit fortgeschrittenen, auf das Skelettausgedehnten, Tumorerkrankungen.

- Behandlung erwachsener Patienten mit tumorinduzierter Hyperkalzämie (TIH).

Zoledronsäure Accord darf Patienten nur von Ärzten mit Erfahrung bei der Anwendung vonintravenösen Bisphosphonaten verschrieben und verabreicht werden. An Patienten, die mit

Zoledronsäure Accord behandelt werden, sollen die Packungsbeilage und die Erinnerungskarte für

Patienten ausgehändigt werden.

Prävention skelettbezogener Komplikationen bei Patienten mit fortgeschrittenen, auf das Skelettausgedehnten, Tumorerkrankungen

Erwachsene und ältere Personen

Die empfohlene Dosis zur Prävention skelettbezogener Ereignisse bei Patienten mitfortgeschrittenen, auf das Skelett ausgedehnten, Tumorerkrankungen beträgt 4 mg Zoledronsäure in

Abständen von 3-4 Wochen.

Diese Patienten sollten zusätzlich 500 mg Kalzium und 400 I.E. Vitamin D pro Tag oral erhalten.

Bei der Entscheidung, Patienten mit Knochenmetastasen zur Prävention skelettbezogener

Komplikationen zu behandeln, sollte berücksichtigt werden, dass die Wirkung nach 2-3 Monateneintritt.

Behandlung der TIH

Erwachsene und ältere Personen

Die empfohlene Dosierung bei Hyperkalzämie (Albumin-korrigierter Serum-Kalzium-Spiegel 12 mg/dl oder 3,0 mmol/l) beträgt eine Einzeldosis 4 mg Zoledronsäure.

TIH:

Die Behandlung mit Zoledronsäure Accord bei Patienten mit TIH und einer schweren

Nierenfunktionsstörung sollte nur nach vorheriger Nutzen-Risiko-Beurteilung der Behandlungerwogen werden. In den klinischen Studien waren Patienten mit einem Serum-Kreatinin> 400 µmol/l oder > 4,5 mg/dl ausgeschlossen. Bei Patienten mit TIH und einem Serum-Kreatinin< 400 µmol/l oder < 4,5 mg/dl sind keine Dosisanpassungen erforderlich (siehe Abschnitt 4.4).

Prävention skelettbezogener Komplikationen bei Patienten mit fortgeschrittenen, auf das Skelettausgedehnten, Tumorerkrankungen:

Zu Beginn der Behandlung mit Zoledronsäure sollte bei Patienten mit multiplem Myelom odermetastatischen Knochenläsionen aufgrund solider Tumoren das Serum-Kreatinin und die

Kreatinin-Clearance (CrCl) bestimmt werden. Die CrCl wird aus dem Serum-Kreatinin unter

Verwendung der Cockcroft-Gault-Formel berechnet. Bei Patienten, die bereits vor Beginn der

Behandlung eine schwere Nierenfunktionsstörung aufweisen, die für diese Patientenpopulation als

CrCl < 30 ml/min definiert ist, wird Zoledronsäure nicht empfohlen. In den klinischen Studien mit

Zoledronsäure waren Patienten mit einem Serum-Kreatinin > 265 µmol/l oder > 3,0 mg/dlausgeschlossen.

Bei Patienten mit Knochenmetastasen, die vor Beginn der Therapie eine leichte bis mittelschwere

Nierenfunktionsstörung aufweisen, die bei dieser Patientenpopulation als CrCl 30-60 ml/mindefiniert ist, werden folgende Dosierungen von Zoledronsäure empfohlen (siehe auch Abschnitt4.4):

Kreatinin-Clearance zu Beginn der Behandlung Empfohlene Zoledronsäure-Dosierung*(ml/min)> 60 4.0 mg Zoledronsäure50-60 3.5 mg* Zoledronsäure40-49 3.3 mg* Zoledronsäure30-39 3.0 mg* Zoledronsäure

* Die Dosierungen wurden berechnet unter Annahme einer Ziel-AUC von 0,66 (mg-h/l)(CrCl = 75 ml/min). Die verminderten Dosen für Patienten mit Nierenfunktionsstörungen lassenerwarten, dass die gleiche AUC erreicht wird, wie sie bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearancevon 75 ml/min beobachtet wurde.

Nach Beginn der Behandlung sollte vor jeder Gabe von Zoledronsäure das Serum-Kreatiningemessen und auf die weitere Behandlung verzichtet werden, wenn sich die Nierenfunktionverschlechtert hat. In den klinischen Studien wurde eine Verschlechterung der Nierenfunktion wiefolgt definiert:

- Bei Patienten mit normalem Serum-Kreatinin zu Beginn der Behandlung (< 1,4 mg/dl oder< 124 µmol/l) ein Anstieg um 0,5 mg/dl oder 44 µmol/l.

- Bei Patienten mit erhöhtem Serum-Kreatinin zu Beginn der Behandlung (> 1,4 mg/dl oder> 124 µmol/l) ein Anstieg um 1,0 mg/dl oder 88 µmol/l.

In klinischen Studien wurde die Behandlung mit Zoledronsäure erst dann erneut aufgenommen,wenn die Kreatinin-Werte nur noch maximal 10% über dem Ausgangswert lagen (siehe Abschnitt4.4). Die Therapie mit Zoledronsäure sollte mit der gleichen Dosis wie vor der Unterbrechung der

Behandlung wieder aufgenommen werden.

Die Sicherheit und Wirksamkeit von Zoledronsäure bei Kindern im Alter von 1 bis 17 Jahren istnicht erwiesen. Zurzeit vorliegende Daten werden in Abschnitt 5.1 beschrieben; eine

Dosierungsempfehlung kann jedoch nicht gegeben werden.

Intravenöse Anwendung.

Zoledronsäure Accord 4 mg Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung, weiterverdünnt in100 ml (siehe Abschnitt 6.6) sollte auf einmal als intravenöse Infusion über mindestens 15 Minutengegeben werden.

Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Nierenfunktionsstörung werden verringerte Dosen von

Zoledronsäure empfohlen (siehe oben Abschnitt 'Dosierung“ und Abschnitt 4.4).

Anweisungen zur Zubereitung der verminderten Dosen von Zoledronsäure Accord

Entnehmen Sie das jeweils entsprechende Volumen des Infusionslösungskonzentrats wie folgt:

- 4,4 ml für eine Dosis von 3,5 mg

- 4,1 ml für eine Dosis von 3,3 mg

- 3,8 ml für eine Dosis von 3,0 mg

Hinweise zur Verdünnung von Zoledronsäure vor der Anwendung siehe Abschnitt 6.6. Dieentnommene Menge des Konzentrats muss in 100 ml steriler isotonischer Natriumchloridlösungoder 5%iger Glucoselösung weiter verdünnt werden. Die Dosis muss in einer einzigen intravenösen

Infusion über mindestens 15 Minuten verabreicht werden.

Zoledronsäure Accord Konzentrat darf nicht mit kalziumhaltigen Lösungen oder anderen

Infusionslösungen mit bivalenten Kationen wie Ringer-Laktat-Lösung gemischt werden und sollteals intravenöse Einzellösung über eine eigene Infusionslinie gegeben werden.

Vor und nach der Gabe von Zoledronsäure müssen die Patienten ausreichend hydratisiert sein.

- Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, andere Bisphosphonate oder einen der in

Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile

- Stillen (siehe Abschnitt 4.6)

Vor der Applikation von Zoledronsäure muss eingeschätzt werden, ob die Patienten in einemadäquaten Hydratationszustand sind.

Eine Hyperhydratation ist bei Patienten mit einem Risiko für eine Herzinsuffizienz zu vermeiden.

Die üblicherweise mit einer Hyperkalzämie in Zusammenhang stehenden metabolischen Parameter,wie z. B. die Serumspiegel von Kalzium, Phosphat und Magnesium sollten nach Einleitung der

Therapie mit Zoledronsäure sorgfältig überwacht werden. Bei Auftreten von Hypokalzämie,

Hypophosphatämie oder Hypomagnesiämie kann eine kurzzeitige Substitution notwendig werden.

Unbehandelte Patienten mit Hyperkalzämie weisen im Allgemeinen eine Nierenfunktionsstörungauf. Deshalb sollte für eine sorgfältige Überwachung der Nierenfunktion gesorgt werden.

Zoledronsäure Accord enthält den gleichen Wirkstoff wie Aclasta (Zoledronsäure). Patienten, diemit Zoledronsäure Accord behandelt werden, sollten nicht gleichzeitig Aclasta oder irgendeinanderes Bisphosphonat erhalten, weil die kombinierte Wirkung dieser Stoffe nicht bekannt ist.

Bei Patienten mit TIH und Hinweisen auf eine Verschlechterung der Nierenfunktion ist darauf zuachten, dass der potenzielle Nutzen einer Behandlung mit Zoledronsäure gegenüber möglichen

Risiken überwiegt.

Bei der Entscheidung zur Behandlung von Patienten mit Knochenmetastasen zur Präventionskelettbezogener Ereignisse sollte berücksichtigt werden, dass der Behandlungseffekt nach 2-3 Monaten einsetzt.

Zoledronsäure wurde mit Berichten von Nierenfunktionsstörungen in Zusammenhang gebracht.

Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit einer Verschlechterung der Nierenfunktion erhöhen können,sind unter anderem Dehydratation, vorbestehende Nierenfunktionsstörungen, mehrere

Behandlungszyklen mit Zoledronsäure und anderen Bisphosphonaten sowie die Anwendunganderer nephrotoxischer Arzneimittel. Auch wenn das Risiko bei einer Dosierung von 4 mg

Zoledronsäure, gegeben über 15 Minuten, verringert ist, kann dennoch eine Verschlechterung der

Nierenfunktion auftreten. Über eine Verschlechterung der Nierenfunktion, einschließlich derweiteren Zunahme bis zur Niereninsuffizienz und Notwendigkeit einer Dialysebehandlung, wurdebei Patienten nach der Initialdosis oder nach einmaliger Dosis von 4 mg Zoledronsäure berichtet.

Ein Anstieg des Serum-Kreatinins tritt bei einigen Patienten auch unter chronischer Anwendungvon Zoledronsäure in der empfohlenen Dosis zur Prävention skelettbezogener Ereignisse auf,wenngleich weniger häufig.

Vor jeder Gabe von Zoledronsäure sollten die Serum-Kreatinin-Werte der Patienten bestimmtwerden. Zu Beginn der Behandlung von Patienten mit Knochenmetastasen mit leichten undmittelschweren Nierenfunktionsstörungen werden niedrigere Dosen von Zoledronsäure empfohlen.

Bei Hinweis auf eine Verschlechterung der Nierenfunktion während der Behandlung sollte

Zoledronsäure abgesetzt werden. Zoledronsäure sollte erst dann erneut gegeben werden, wenn die

Serum-Kreatinin-Werte nur noch maximal 10% über dem Ausgangswert liegen. Die Behandlungmit Zoledronsäure sollte mit der gleichen Dosierung wie vor der Behandlungsunterbrechungwieder aufgenommen werden.

Angesichts eines möglichen Einflusses von Zoledronsäure auf die Nierenfunktion kann wegen des

Fehlens von Daten zur klinischen Verträglichkeit bei Patienten mit schweren

Nierenfunktionsstörungen zu Beginn der Behandlung (in klinischen Studien definiert als Serum-

Kreatinin  400 µmol/l oder  4,5 mg/dl bei Patienten mit TIH bzw. ≥ 265 µmol/l oder ≥ 3,0 mg/dlbei Patienten mit Tumoren und Knochenmetastasen) sowie nur begrenzter pharmakokinetischer

Daten bei Patienten mit schweren Nierenfunktionsstörungen zu Beginn der Behandlung (Kreatinin-

Clearance < 30 ml/min) die Anwendung von Zoledronsäure bei Patienten mit schweren

Nierenfunktionsstörungen nicht empfohlen werden.

Da für die Behandlung von Patienten mit schweren Leberfunktionsstörungen nur wenige klinische

Daten verfügbar sind, können für diese Patienten keine speziellen Empfehlungen gegeben werden.

Osteonekrosen im Kieferbereich

Über Osteonekrosen im Kieferbereich (ONJ) wurde gelegentlich in klinischen Studien bei

Patienten berichtet, die mit Zoledronsäure Accord behandelt wurden. Die Erfahrungen nach der

Markteinführung und die Fachliteratur deuten auf eine höhere Häufigkeit von Berichten über ONJbei einigen Tumorarten (fortgeschrittener Brustkrebs, multiples Myelom) hin. Eine Studie zeigte,dass die Inzidenz von ONJ bei Myelompatienten höher war als bei Patienten mit anderen

Krebsarten (siehe Abschnitt 5.1).

Der Beginn der Behandlung oder eines neuen Behandlungszyklus sollte bei Patienten mit nicht-verheilten, offenen Weichteilläsionen im Mund, außer in medizinischen Notfallsituationen,verschoben werden. Eine zahnärztliche Untersuchung mit angemessener präventiver

Zahnbehandlung und eine individuelle Nutzen-Risiko-Bewertung werden vor der Behandlung mit

Bisphosphonaten bei Patienten mit begleitenden Risikofaktoren empfohlen.

Die folgenden Risikofaktoren sollten in Betracht gezogen werden, wenn das individuelle Risiko fürdas Auftreten einer ONJ bestimmt wird:

- Potenz des Bisphosphonats (höheres Risiko für hoch potente Substanzen), Art der

Anwendung (höheres Risiko bei parenteraler Anwendung) und kumulative Bisphosphonat-

Dosis.

- Krebs, Begleiterkrankungen (z. B. Anämie, Koagulopathien, Infektion), Rauchen.

- Begleitende Therapien: Chemotherapie, Angiogenese-Inhibitoren (siehe Abschnitt 4.5),

Strahlentherapie an Kopf und Hals, Kortikosteroide.

- Zahnerkrankungen in der Vorgeschichte, mangelhafte Mundhygiene, periodontale

Erkrankung, invasive Zahnbehandlungen (z. B. Zahnextraktionen) und schlecht sitzende

Zahnprothese.

Während der Behandlung mit Zoledronsäure Accord sollten alle Patienten ermutigt werden, aufeine gute Mundhygiene zu achten, routinemäßige zahnärztliche Kontrolluntersuchungendurchführen zu lassen und sofort über Symptome im Mund, wie Lockerung der Zähne, Schmerzenoder Schwellungen oder das Nichtverheilen von Wunden oder Sekretaustritt zu berichten.

Während der Behandlung sollten invasive zahnärztliche Eingriffe nur nach sorgfältiger Abwägungdurchgeführt und die zeitliche Nähe zur Verabreichung von Zoledronsäure vermieden werden. Bei

Patienten, bei denen während der Behandlung mit Bisphosphonaten eine Osteonekrose im

Kieferbereich auftritt, kann ein dentaler Eingriff zur Verschlechterung des Zustandes führen. Für

Patienten, bei denen invasive dentale Eingriffe erforderlich sind, gibt es keine Daten, die daraufhinweisen, ob eine Unterbrechung der Bisphosphonat-Behandlung das Risiko einer Osteonekroseim Kieferbereich vermindert.

Der Behandlungsplan für Patienten, die eine Osteonekrose im Kieferbereich entwickeln, sollte inenger Zusammenarbeit zwischen dem behandelnden Arzt und einem Zahnarzt oder Kieferchirurgenmit Expertise bei der Behandlung von Kieferosteonekrosen erstellt werden. Eine vorübergehende

Unterbrechung der Zoledronsäure-Behandlung sollte in Erwägung gezogen werden, bis der

Zustand behoben ist und die dazu beitragenden Risikofaktoren soweit möglich begrenzt werdenkönnen.

Osteonekrose anderer anatomischer Lokalisationen

Bei der Anwendung von Bisphosphonaten wurde über Knochennekrosen des äußeren Gehörgangsberichtet, und zwar hauptsächlich im Zusammenhang mit Langzeitbehandlungen. Zu denmöglichen Risikofaktoren für eine Knochennekrose des äußeren Gehörgangs zählen die

Anwendung von Steroiden und chemotherapeutischen Behandlungen und/oder lokale

Risikofaktoren wie z. B. Infektionen oder Traumata. Die Möglichkeit einer Knochennekrose desäußeren Gehörgangs sollte bei Patienten, die Bisphosphonate erhalten und mit Ohrsymptomen,einschließlich chronischer Ohreninfektionen, vorstellig werden, in Betracht gezogen werden.

Zusätzlich gab es sporadische Berichte über Knochennekrosen anderer Lokalisationen,einschließlich Hüfte und Femur, die vor allem bei erwachsenen Krebspatienten berichtet wurden,die mit Zoledronsäure behandelt wurden.

Muskel- und Skelettschmerzen

Im Rahmen der Spontanerfassung von Nebenwirkungen wurden starke und gelegentlich zur

Einschränkung der Beweglichkeit führende Knochen-, Gelenk- und Muskelschmerzen berichtet bei

Patienten, die Zoledronsäure angewendet haben. Diese Berichte waren jedoch selten. Der Zeitpunktdes Auftretens der Symptome variierte vom ersten Tag nach Beginn der Behandlung bis zumehreren Monaten später. Bei den meisten Patienten besserten sich die Symptome nach

Beendigung der Behandlung. Bei einem Teil der Patienten traten die Symptome nach Reexpositionmit Zoledronsäure oder einem anderen Bisphosphonat wieder auf.

Atypische Femurfrakturen

Atypische subtrochantäre und diaphysäre Femurfrakturen wurden unter Bisphosphonat-Therapieberichtet, vor allem bei Patienten unter Langzeitbehandlung gegen Osteoporose. Diesetransversalen oder kurzen Schrägfrakturen können überall entlang des Oberschenkelknochensauftreten, direkt unterhalb des Trochanter minor bis direkt oberhalb der Femurkondylen. Diese

Frakturen entstehen nach einem minimalen Trauma oder ohne Trauma und manche Patientenverspüren Oberschenkel- oder Leistenschmerzen oft im Zusammenhang mit Anzeichen einer

Niedrig-Energie Fraktur in bildgebenden Verfahren Wochen bis Monate vor dem Auftreten einermanifesten Femurfraktur. Frakturen treten häufig bilateral auf. Aus diesem Grund sollte bei

Patienten, die mit Bisphosphonaten behandelt werden und eine Femurschaftfraktur hatten, derkontralaterale Femur ebenfalls untersucht werden. Über eine schlechte Heilung dieser Frakturen istebenfalls berichtet worden. Bei Patienten mit Verdacht auf eine atypische Femurfraktur sollte ein

Absetzen der Bisphosphonat-Therapie, vorbehaltlich einer Beurteilung des Patienten, auf

Grundlage einer individuellen Nutzen-Risiko-Bewertung in Betracht gezogen werden.

Während einer Behandlung mit Bisphosphonaten sollte den Patienten geraten werden, über jegliche

Oberschenkel-, Hüft- oder Leistenschmerzen zu berichten und jeder Patient mit diesen Symptomensollte auf eine unvollständige Femurfraktur hin untersucht werden.

Hypokalzämie

Hypokalzämie wurde bei mit Zoledronsäure behandelten Patienten berichtet.

Herzrhythmusstörungen und neurologische Nebenwirkungen (einschließlich Konvulvsionen,

Hypästhesie und Tetanie) wurden als Folge von Fällen einer schweren Hypokalzämie berichtet.

Fälle von schwerer Hypokalzämie, die eine Hospitalisierung erforderten, wurden berichtet. Ineinigen Fällen kann eine Hypokalzämie lebensbedrohlich sein (siehe Abschnitt 4.8). Vorsicht istgeboten, wenn Zoledronsäure Accord zusammen mit anderen Arzneimitteln angewendet wird, vondenen bekannt ist, dass sie eine Hypokalzämie verursachen. Diese könnten einen synergistischen

Effekt haben, der zu einer schweren Hypokalzämie führt (siehe Abschnitt 4.5). Das Serumkalziummuss bestimmt werden und eine Hypokalzämie muss vor Beginn der Therapie mit Zoledronsäure

Accord korrigiert werden. Die Patienten müssen angemessen mit Kalzium und Vitamin D versorgtwerden.

Zoledronsäure Accord enthält Natrium

Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Durchstechflasche, das heißt,es ist nahezu 'natriumfrei“. Wenn jedoch zur Verdünnung von Zoledronsäure Accord eine

Kochsalzlösung (0,9 % w/v Natriumchloridlösung) vor der Verabreichung verwendet wird, ist dieerhaltene Menge an Natrium höher.

In klinischen Studien wurde Zoledronsäure gemeinsam mit häufig verwendeten antitumorösen

Arzneimitteln sowie mit Diuretika, Antibiotika und Analgetika angewandt, ohne dass klinischerkennbare Wechselwirkungen aufgetreten wären. Zoledronsäure wird nur unwesentlich an

Plasmaproteine gebunden und hemmt in vitro keine humanen P450-Enzyme (siehe Abschnitt 5.2).

Spezielle klinische Studien zu Wechselwirkungen wurden jedoch nicht durchgeführt.

Vorsicht ist geboten, wenn Bisphosphonate gleichzeitig mit Aminoglykosiden, Calcitonin oder

Schleifendiuretika angewendet werden, weil diese Substanzklassen einen additiven Effekt zeigenkönnen, der zu einem niedrigeren Serum-Kalzium-Spiegel über einen länger als erforderlichen

Zeitraum führen kann. (siehe Abschnitt 4.4).

Vorsicht ist geboten, wenn Zoledronsäure zusammen mit anderen Arzneimitteln gegeben wird, diemöglicherweise ebenfalls die Nierenfunktion beeinträchtigen könnten. Es ist auch auf einemöglicherweise während der Behandlung auftretende Hypomagnesiämie zu achten.

Bei Patienten mit Multiplem Myelom kann das Risiko für eine Verschlechterung der

Nierenfunktion erhöht sein, wenn Zoledronsäure zusammen mit Thalidomid angewendet wird.

Vorsicht ist geboten, wenn Zoledronsäure zusammen mit anti-angiogenetischen Arzneimittelnangewendet wird, da eine erhöhte Inzidenz von ONJ bei Patienten beobachtet wurde, diegleichzeitig mit diesen Arzneimitteln behandelt wurden.

Es liegen keine hinreichenden Daten über die Verwendung von Zoledronsäure bei Schwangerenvor. Tierexperimentelle Studien mit Zoledronsäure haben eine Reproduktionstoxizität gezeigt(siehe Abschnitt 5.3). Das potenzielle Risiko für den Menschen ist nicht bekannt. Zoledronsäuresollte nicht während der Schwangerschaft angewendet werden. Frauen im gebärfähigen Alter sollteempfohlen werden, eine Schwangerschaft zu vermeiden.

Es ist nicht bekannt, ob Zoledronsäure in die Muttermilch übergeht. Zoledronsäure ist in der

Stillzeit kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3).

Zoledronsäure wurde bei Ratten hinsichtlich möglicher unerwünschter Wirkungen auf die Fertilitätder Eltern- und der F1-Generation untersucht. Dabei kam es zu einem übersteigertenpharmakologischen Effekt, der auf die hemmende Wirkung der Substanz auf den

Kalziummetabolismus im Knochen zurückgeführt wurde. Dies führte zu peripartaler

Hypokalzämie, einem Klasseneffekt von Bisphosphonaten, Dystokie und einer frühzeitigen

Beendigung der Studie. Die Ergebnisse lassen daher keinen definitiven Schluss auf die Wirkungvon Zoledronsäure auf die Fertilität beim Menschen zu.

Nebenwirkungen wie Schwindel und Müdigkeit können einen Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeitoder die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen haben, daher ist bei der Anwendung von

Zoledronsäure Accord zusammen mit Autofahren oder dem Bedienen von Maschinen Vorsichtgeboten.

Innerhalb von drei Tagen nach Gabe von Zoledronsäure wird häufig über eine Akute-Phase-

Reaktion, mit Symptomen wie Knochenschmerzen, Fieber, Müdigkeit, Arthralgie, Myalgie, Rigorund Arthritis mit darauf folgenden Gelenkschwellungen berichtet. Diese Symptome verschwindenüblicherweise innerhalb einiger Tage (siehe Beschreibung ausgewählter Nebenwirkungen).

Nachfolgend sind die wichtigen identifizierten Risiken mit Zoledronsäure in den zugelassenen

Anwendungsgebieten aufgeführt:

Nierenfunktionsstörung, Osteonekrose des Kieferknochens, Akute-Phase-Reaktion, Hypokalzämie,

Vorhofflimmern, Anaphylaxie, interstitielle Lungenerkrankung. Die Häufigkeiten jedes dieseridentifizierten Risiken sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Die folgenden, in Tabelle 1 aufgeführten Nebenwirkungen sind in klinischen Studien und nach

Markteinführung hauptsächlich bei chronischer Behandlung mit Zoledronsäure 4 mg aufgetreten.

Tabelle 1

Die Nebenwirkungen sind entsprechend ihrer Häufigkeit geordnet. Die häufigste Nebenwirkungwird zuerst genannt. Folgende Beschreibung wird verwendet:

Sehr häufig (1/10)

Häufig (1/100, <1/10)

Gelegentlich (1/1.000, <1/100)

Selten (1/10.000, <1/1.000)

Sehr selten (<1/10.000)

Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).

Häufig: Anämie

Gelegentlich: Thrombozytopenie, Leukopenie

Selten: Panzytopenie

Gelegentlich: Überempfindlichkeitsreaktionen

Selten: Angioneurotisches Ödem

Gelegentlich: Unruhe, Schlafstörungen

Selten: Verwirrung

Häufig: Kopfschmerzen

Gelegentlich: Schwindel, Parästhesien, Dysgeusie,

Hypästhesie, Hyperästhesie, Tremor,

Somnolenz

Sehr selten: Konvulsionen, Hypästhesie und Tetanie(durch Hypokalzämie)

Häufig: Konjunktivitis

Gelegentlich: Verschwommenes Sehen, Skleritis,

Augenhöhlenentzündung

Selten: Uveitis

Sehr selten: Episkleritis

Gelegentlich: Hypertonie, Hypotonie, Vorhofflimmern,

Hypotonie, die zu Synkope oder

Kreislaufkollaps führt

Selten: Bradykardie, , Herzrhythmusstörungen(durch Hypokalzämie)

Gelegentlich: Dyspnoe, Husten, Bronchokonstriktion

Selten: Interstitielle Lungenerkrankung

Häufig: Übelkeit, Erbrechen, verminderter Appetit

Gelegentlich: Durchfall, Verstopfung, abdominale

Schmerzen, Dyspepsie, Stomatitis,trockener Mund

Gelegentlich: Pruritus, Ausschlag (einschließlicherythematöser und makulärer Ausschlag),verstärktes Schwitzen

Häufig: Knochenschmerzen, Myalgie, Arthralgie,generalisierte Schmerzen

Gelegentlich: Muskelspasmen, Osteonekrose des

Kieferknochens

Sehr selten: Knochennekrose des äußeren Gehörgangs(Nebenwirkung der Arzneimittelklasse der

Bisphosphonate) und anderer anatomischer

Lokalisationen, einschließlich Femur und

Hüfte

Häufig: Nierenfunktionsstörungen

Gelegentlich: Akutes Nierenversagen, Hämaturie,

Selten: Erworbenes Fanconi-Syndrom

Nicht bekannt: Tubulo-interstitielle Nephritis

Häufig: Fieber, grippeähnliche Symptome(einschließlich Müdigkeit, Frösteln,

Krankheitsgefühl, Flush)

Gelegentlich: Asthenie, periphere Ödeme, Reaktionen ander Infusionsstelle (einschließlich Schmerz,

Irritationen, Schwellung, Induration),

Thoraxschmerzen, Gewichtszunahme,

Anaphylaktische Reaktion/Schock,

Urtikaria

Selten: Arthritis und Gelenkschwellung als

Symptom einer Akute-Phase-Reaktion

Untersuchungen

Sehr häufig: Hypophosphatämie

Häufig: Erhöhung des Serum-Kreatinins und -

Harnstoffs, Hypokalzämie

Gelegentlich: Hypomagnesiämie, Hypokaliämie

Selten: Hyperkaliämie, Hypernatriämie

Zoledronsäure wurde mit Berichten über Nierenfunktionsstörungen in Zusammenhang gebracht. Ineiner gemeinsamen Auswertung der Sicherheitsdaten aus den Zoledronsäure-Zulassungsstudien zur

Prävention skelettbezogener Komplikationen bei Patienten mit fortgeschrittenen, auf das Skelettausgedehnten Tumorerkrankungen war die Häufigkeit von Nierenfunktionsstörungen alsunerwünschtes Ereignis mit einem Verdacht auf einen Zusammenhang mit Zoledronsäure(Nebenwirkung) wie folgt: Multiples Myelom (3,2%), Prostatakrebs (3,1%), Brustkrebs (4,3%),

Lunge und andere solide Tumoren (3,2%). Faktoren, die die Möglichkeit einer Verschlechterungder Nierenfunktion erhöhen, sind: Dehydratation, vorbestehende Nierenfunktionsstörung, diemehrfache Anwendung von Zoledronsäure oder von anderen Bisphosphonaten sowie diegleichzeitige Anwendung nephrotoxischer Arzneimittel oder eine kürzere Infusionszeit als derzeitempfohlen. Eine Verschlechterung der Nierenfunktion, ein Fortschreiten bis hin zum

Nierenversagen und zur Dialyse wurde bei Patienten nach der ersten Dosis oder nach dereinmaligen Gabe von 4 mg Zoledronsäure berichtet (siehe Abschnitt 4.4).

Osteonekrose des Kieferknochens

Über Osteonekrosen (vorwiegend im Kieferbereich) wurde in erster Linie bei Tumorpatientenberichtet, die mit Arzneimitteln, welche die Knochenresorption hemmen wie z. B. Zoledronsäure

Accord, behandelt wurden (siehe Abschnitt 4.4). Viele dieser Patienten erhielten gleichzeitig eine

Chemotherapie oder Kortikosteroide und hatten Anzeichen einer lokalen Infektion einschließlich

Osteomyelitis. Die Mehrzahl der Berichte bezieht sich auf Tumorpatienten nach Zahnextraktionoder anderen dentalen Eingriffen.

Vorhofflimmern

In einer randomisierten, doppelblind-kontrollierten Studie über 3 Jahre zur Bewertung der

Sicherheit und Wirksamkeit von Zoledronsäure 5 mg einmal jährlich vs. Plazebo zur Behandlungvon postmenopausaler Osteoporose (PMO) betrug die Gesamthäufigkeit an Vorhofflimmern 2,5%(96 von 3.862) bzw. 1,9% (75 von 3.852) bei Patienten, die 5 mg Zoledronsäure bzw. Plazeboerhielten. Die Häufigkeit von als schwerwiegende Ereignisse gemeldeten Fällen von

Vorhofflimmern war bei Patienten, die Zoledronsäure 5 mg erhielten, 1,3% (51 von 3.862) im

Vergleich zu 0,6% bei Patienten, die Plazebo erhielten (22 von 3.852). Die in dieser Studiebeobachtete Unausgewogenheit wurde in anderen Studien mit Zoledronsäure nicht beobachtet,einschließlich solcher Studien, die mit Zoledronsäure 4 mg alle 3-4 Wochen bei onkologischen

Patienten durchgeführt wurden. Der Mechanismus hinter der vermehrten Häufigkeit an

Vorhofflimmern in dieser einzelnen Studie ist unbekannt.

Akute-Phase-Reaktion

Diese Nebenwirkung beinhaltet eine Reihe von Symptomen wie Fieber, Myalgie, Kopfschmerzen,

Schmerzen in den Extremitäten, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Arthralgie und Arthritis mit darauffolgenden Gelenkschwellungen. Diese treten innerhalb von 3 Tagen nach der Infusion von

Zoledronsäure auf. Die Reaktion wird auch als 'grippeähnlich“ oder als 'Postinfusions-Symptom“bezeichnet.

Atypische Femurfrakturen

Über die folgenden Reaktionen wurde nach der Markteinführung berichtet (Häufigkeit: selten):

Atypische subtrochantäre und diaphysäre Femurfrakturen (unerwünschte Wirkung der

Substanzklasse der Bisphosphonate).

Nebenwirkungen in Zusammenhang mit Hypokalzämie

Hypokalzämie ist ein wesentliches identifiziertes Risiko für Zoledronsäure in den zugelassenen

Anwendungsgebieten. Basierend auf der Bewertung von Fällen aus klinischen Studien und nach

Markteinführung gibt es ausreichend Hinweise, die einen Zusammenhang zwischen einer

Behandlung mit Zoledronsäure, dem berichteten Ereignis Hypokalzämie und der daraus folgenden

Entwicklung von Herzrhythmusstörungen unterstützen. Darüber hinaus gibt es Anzeichen für einen

Zusammenhang zwischen Hypokalzämie und daraus folgenden neurologischen Ereignissen, die fürdiese Fälle berichtet wurden einschließlich Konvulsionen, Hypästhesie und Tetanie (siehe

Abschnitt 4.4).

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit.

Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des

Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer

Nebenwirkung über das in Anhang V aufgeführte nationale Meldesystem anzuzeigen.

Klinische Erfahrungen über akute Überdosierung mit Zoledronsäure sind begrenzt. Dieversehentliche Anwendung von Dosen bis zu 48 mg Zoledronsäure wurde berichtet. Patienten, dieeine höhere als die empfohlene Dosierung (siehe Abschnitt 4.2) erhalten haben, müssen sorgfältigüberwacht werden, da eine eingeschränkte Nierenfunktion (einschließlich Nierenversagen) und

Veränderungen der Elektrolyte im Serum (einschließlich Kalzium, Phosphor und Magnesium)beobachtet wurden. Im Falle einer klinisch relevanten Hypokalzämie müssen Kalziumgluconat-

Infusionen wie klinisch angezeigt verabreicht werden.

Pharmakotherapeutische Gruppe: Mittel zur Behandlung von Knochenerkrankungen,

Bisphosphonate, ATC-Code: M05BA08

Zoledronsäure gehört zur Gruppe der Bisphosphonate und wirkt primär am Knochen. Sie ist ein

Inhibitor der Knochenresorption.

Die selektive Wirkung von Bisphosphonaten auf das Knochengewebe ist durch ihre hohe Affinitätzum Knochenmineral bedingt. Der genaue molekulare Wirkungsmechanismus, der zur Hemmungder Osteoklastenaktivität führt, ist bisher jedoch nicht bekannt. In Langzeituntersuchungen am Tierhemmte Zoledronsäure die Knochenresorption, ohne die Neubildung, die Mineralisation oder diemechanischen Eigenschaften des Knochens nachteilig zu beeinflussen.

Zusätzlich zu ihrer Eigenschaft als potenter Inhibitor der Knochenresorption besitzt Zoledronsäureverschiedene Anti-Tumor-Eigenschaften, die zur Gesamtwirkung der Substanz bei der Behandlungvon metastatischen Knochenveränderungen beitragen könnten. Die folgenden Eigenschaftenwurden in präklinischen Studien nachgewiesen:

- In vivo: Hemmung der durch Osteoklasten verursachten Knochenresorption, wodurch das

Mikro-Milieu des Knochenmarks verändert und dadurch weniger anfällig für das Wachstumvon Tumorzellen wird. Außerdem: Anti-Angiogenese-Aktivität und analgetischer Effekt.

- In vitro: Hemmung der Osteoblastenproliferation; direkte zytostatische und pro-apoptotische

Aktivität auf Tumorzellen; synergistischer zytostatischer Effekt mit anderen anti-tumorösen

Arzneimitteln und Anti-Adhäsions/Invasions-Wirkung.

Ergebnisse klinischer Studien bei der Prävention skelettbezogener Komplikationen bei Patientenmit fortgeschrittenen, auf das Skelett ausgedehnten, Tumorerkrankungen

In der ersten randomisierten, doppelblinden, plazebokontrollierten Studie wurden Zoledronsäure4 mg und Plazebo zur Prävention von Skelettkomplikationen ('Skeletal Related Events” = SREs)bei Patienten mit Prostatakarzinom verglichen. Zoledronsäure 4 mg reduzierte signifikant den

Anteil der Patienten, die mindestens eine SRE erlitten, verzögerte die Zeit (median) bis zum

Auftreten der ersten SRE um mehr als 5 Monate und verringerte die skelettale Morbiditätsrate(Anzahl der SREs pro Patient und Jahr). Eine Multiple-Event-Analyse zeigte in der Zoledronsäure4 mg-Gruppe eine 36%ige Risikoreduktion für das Auftreten von SREs im Vergleich zu Plazebo.

Unter Zoledronsäure 4 mg berichteten die Patienten über eine geringere Schmerzzunahme als unter

Plazebo. Dieser Unterschied war nach 3, 9, 21 und 24 Monaten signifikant. Weniger Zoledronsäure4 mg-Patienten erlitten pathologische Frakturen. Die Behandlungseffekte waren bei Patienten mitblastischen Läsionen weniger ausgeprägt. Die Ergebnisse zur Wirksamkeit sind in Tabelle 2zusammengefasst.

In einer zweiten Studie zu anderen soliden Tumoren als Mamma- oder Prostatakarzinomenreduzierte Zoledronsäure 4 mg signifikant den Anteil der Patienten mit einer SRE, verlängerte im

Median die Zeit bis zum ersten Auftreten einer SRE um mehr als 2 Monate und verringerte dieskelettale Morbiditätsrate. Eine Multiple-Event-Analyse zeigte in der Zoledronsäure 4 mg-Gruppeeine 30,7%ige Risikoreduktion für SREs im Vergleich zu Plazebo. Die Ergebnisse zur Wirksamkeitsind in Tabelle 3 zusammengefasst.

Tabelle 2: Ergebnisse zur Wirksamkeit (Patienten mit Prostatakarzinom unter hormoneller

SRE (+TIH) Frakturen* Radiotherapie am

Knochen

Zoledronsäure Plazebo Zoledron- Plazebo Zoledron- Plazebo4 mg säure säure4 mg 4 mg

Anzahl (N) 214 208 214 208 214 208

Anteil Patienten mit 38 49 17 25 26 33

SREs (%)p-Wert 0,028 0,052 0,119

Zeit bis zum 488 321 NE NE NE 640

Auftreten der ersten

SRE in Tagen(median)p-Wert 0,009 0,020 0,055

Skelettale 0,77 1,47 0,20 0,45 0,42 0,89

Morbiditätsratep-Wert 0,005 0,023 0,060

Riskoreduktion 36 - NZ NZ NZ NZgemäß Multiple-

Event-Analyse** (%)p-Wert 0,002 NZ NZ

* vertebrale und nicht-vertebrale Frakturen

** Alle skelettalen Ereignisse, sowohl gesamte Anzahl als auch Zeit bis zum Erreichen jedes

Ereignisses während der Studie

NE-Nicht erreicht

NZ-Nicht zutreffend

Tabelle 3: Ergebnisse zur Wirksamkeit (solide Tumoren außer Mammakarzinom und

Prostatakarzinom)

SRE (+TIH) Frakturen* Radiotherapie am

Knochen

Zoledronsäure Plazebo Zoledron- Plazebo Zoledron- Plazebo4 mg säure säure4 mg 4 mg

Anzahl (N) 257 250 257 250 257 250

Anteil Patienten mit 39 48 16 22 29 34

SREs (%)p-Wert 0,039 0,064 0,173

Zeit bis zum Auftreten 236 155 NE NE 424 307der ersten SRE in

Tagen (median)p-Wert 0,009 0,020 0,079

Skelettale 1,74 2,71 0,39 0,63 1,24 1,89

Morbiditätsratep-Wert 0,012 0,066 0,099

Riskoreduktion gemäß 30,7 - NZ NZ NZ NZ

Multiple-Event-

Analyse** (%)p-Wert 0,003 NZ NZ

*vertebrale und nicht-vertebrale Frakturen

**Alle skelettalen Ereignisse, sowohl gesamte Anzahl als auch Zeit bis zum Erreichen jedes

Ereignisses während der Studie

NE-Nicht erreicht

NZ-Nicht zutreffend

In einer dritten doppelblinden, randomisierten Phase-III-Studie wurde die Anwendung von

Zoledronsäure 4 mg oder 90 mg Pamidronsäure jeweils alle 3 bis 4 Wochen bei Patienten mit

Multiplem Myelom oder Mammakarzinom und mindestens einer Knochenläsion verglichen. Die

Ergebnisse zeigen, dass Zoledronsäure 4 mg in der Prävention skelettbezogener Ereignisse einevergleichbare Wirksamkeit aufweist wie 90 mg Pamidronsäure. Die Multiple-Event-Analyse zeigtein der Zoledronsäure-4 mg-Gruppe eine signifikante 16%ige Risikoreduktion im Vergleich zu

Patienten, die Pamidronsäure erhalten hatten. Die Ergebnisse zur Wirksamkeit sind in Tabelle 4zusammengefasst.

Tabelle 4: Ergebnisse zur Wirksamkeit (Patienten mit Mammakarzinom oder Multiplem Myelom)

SRE (+TIH) Frakturen* Radiotherapie am

Knochen

Zoledronsäure Pam Zoledron- Pam Zoledron- Pam4 mg 90 mg säure 90 mg säure 90 mg4 mg 4 mg

Anzahl (N) 561 555 561 555 561 555

Anteil Patienten mit 48 52 37 39 19 24

SREs (%)p-Wert 0,198 0,653 0,037

Zeit bis zum Auftreten 376 356 NE 714 NE NEder ersten SRE in

Tagen (median)p-Wert 0,151 0,672 0,026

Skelettale 1,04 1,39 0,53 0,60 0,47 0,71

Morbiditätsratep-Wert 0,084 0,614 0,015

Riskoreduktion gemäß 16 - NZ NZ NZ NZ

Multiple-Event-

Analyse** (%)p-Wert 0,03 NZ NZ

*vertebrale und nicht-vertebrale Frakturen

**Alle skelettalen Ereignisse, sowohl gesamte Anzahl als auch Zeit bis zum Erreichen jedes

Ereignisses während der Studie

NE-Nicht erreicht

NZ-Nicht zutreffend

Zoledronsäure 4 mg wurde auch in einer doppelblinden, randomisierten, plazebokontrollierten

Studie an 228 Patienten mit dokumentierenten Knochenmetastasen nach Mammatumor untersucht,um die Wirkung von 4 mg Zoledronsäure auf die Skelettkomplikationen (SRE) zu bewerten,berechnet als Gesamtzahl der SRE-Ereignisse (mit Ausnahme von Hyperkalzämie und anvorhergehende Frakturen angepasst), geteilt durch den gesamten Risikozeitraum. Die Patientenerhielten für ein Jahr alle vier Wochen entweder 4 mg Zoledronsäure oder Plazebo. Die Patientenwurden gleichmäßig zwischen den Zoledronsäure-behandelten und Plazebo-Gruppen aufgeteilt.

Die SRE-Rate (Ereignisse/Personenjahre) beträgt für Zoledronsäure 0,628 und für Plazebo 1,096.

Das Verhältnis von Patienten mit zumindest einer SRE (mit Ausnahme von Hyperkalzämie) betrug29,8% in der mit Zoledronsäure behandelten Gruppe vs. 49,6% in der Plazebo-Gruppe (p=0,003).

In dem mit Zoledronsäure behandelten Arm wurde am Ende der Studie die mediane Zeit bis zum

Auftreten des ersten SRE nicht erreicht und war im Vergleich zu Plazebo signifikant verzögert(p=0,007). In einer Analyse von Mehrfachereignissen verringerte Zoledronsäure 4 mg das Risikofür SREs um 41% (Risiko-Verhältnis 0,59, p=0,019) im Vergleich zu Plazebo.

In der mit Zoledronsäure behandelten Gruppe wurde eine statistisch signifikante Verbesserung des

Schmerz-Scores (unter Verwendung des Brief Pain Inventory, BPI) nach 4 Wochen gesehen und zujedem nachfolgenden Zeitpunkt während der Studie, wenn mit Plazebo verglichen wurde(Abbildung 1). Für Zoledronsäure lag der Schmerz-Score durchweg unterhalb des Ausgangswertesund die Schmerzverminderung wurde tendenziell von einer Reduktion des Schmerzmittel-Scoresbegleitet.

Abbildung 1: Mittlere Veränderungen der BPI-Scores vom Ausgangswert. Statistischsignifikante Unterschiede sind gekennzeichnet (*p<0,05) für den Vergleich der

Behandlung (4 mg Zoledronsäure vs. Plazebo)

Plazebo ∆

Zoledronsäure 

Studiendauer (Wochen)

CZOL446EUS122/SWOG-Studie

Das primäre Ziel dieser Beobachtungsstudie war die kumulative Inzidenz von Osteonekrosen im

Kieferbereich (ONJ) nach 3 Jahren bei Krebspatienten mit Knochenmetastasen, die mit

Zoledronsäure behandelt werden, abzuschätzen. Die osteoklastenhemmende Therapie, andere

Krebstherapien und zahnärztliche Versorgung wurden wie klinisch angezeigt durchgeführt, um die

Versorgung bestmöglich zu gewährleisten. Eine zahnärztliche Ausgangsuntersuchung wurdeempfohlen, war jedoch nicht zwingend vorgeschrieben.

Bei den 3.491 auswertbaren Patienten wurden 87 Fälle von ONJ diagnostiziert. Die geschätztekumulative Inzidenz von bestätigten ONJ nach 3 Jahren betrug 2,8% (95%-KI: 2,3-3,5%). Die

Raten betrugen 0,8% nach 1 Jahr und 2,0% nach 2 Jahren. Die Raten von bestätigten ONJ nach3 Jahren waren bei Myelompatienten am höchsten (4,3%) und bei Brustkrebspatientinnen amniedrigsten (2,4%). Fälle von bestätigter ONJ waren bei Patienten mit multiplem Myelomstatistisch signifikant häufiger (p=0,03), als bei allen anderen Krebsarten zusammengenommen.

Ergebnisse klinischer Studien in der Behandlung der TIH

Klinische Studien bei tumorinduzierter Hyperkalzämie (TIH) zeigten, dass die Wirkung von

Zoledronsäure durch eine Abnahme des Serum-Kalziums und der Kalzium-Ausscheidung im Uringekennzeichnet ist. In Phase-I-Dosisfindungsstudien an Patienten mit leichter bis mittelschwerertumorinduzierter Hyperkalzämie (TIH) lagen die untersuchten, wirksamen Dosierungen im Bereichvon ca. 1,2-2,5 mg.

Zum Nachweis der Wirksamkeit von 4 mg Zoledronsäure im Vergleich zu 90 mg Pamidronsäurewurden die Ergebnisse von zwei pivotalen, multizentrischen Studien an Patienten mit TIH in einervorher geplanten Analyse kombiniert. Es erfolgte eine schnellere Normalisierung des korrigierten

Serum-Kalziums am Tag 4 mit 8 mg Zoledronsäure und am Tag 7 mit 4 mg und 8 mg

Zoledronsäure. Die folgenden Ansprechraten wurden beobachtet:

Tabelle 5: Komplette Ansprechrate pro Tag in den kombinierten TIH-Studien

BPI mittlere Veränderungen vom

Ausgangswert

Tag 4 Tag 7 Tag 10

Zoledronsäure 4 mg (N=86) 45,3% (p=0,104) 82,6% (p=0,005)* 88,4% (p=0,002)*

Zoledronsäure 8 mg (N=90) 55,6% (p=0,021)* 83,3% (p=0,010)* 86,7% (p=0,015)*

Pamidronsäure 90 mg (N=99) 33,3% 63,6% 69,7%

*p-Werte im Vergleich zu Pamidronat

Im Median betrug die Zeit bis zum Erreichen normokalzämischer Werte 4 Tage. Die mediane

Dauer bis zum Rezidiv (Wiederanstieg der Albumin-korrigierten Serum-Kalzium-Spiegel auf 2,9 mmol/l) betrug 30-40 Tage bei Patienten, die mit Zoledronsäure behandelt wurden,gegenüber 17 Tagen bei denjenigen, die mit 90 mg Pamidronsäure behandelt wurden (p-Werte:

0,001 für 4 mg und 0,007 für 8 mg Zoledronsäure). Zwischen beiden Zoledronsäure-Dosierungengab es keine statistisch signifikanten Unterschiede.

In klinischen Studien erhielten 69 Patienten, die gegenüber der ersten Behandlung (4 mg oder 8 mg

Zoledronsäure oder 90 mg Pamidronat) refraktär waren, eine Wiederbehandlung mit 8 mg

Zoledronsäure. Die Ansprechrate betrug bei diesen Patienten ca. 52%. Da diese Patientenausschließlich mit der 8 mg-Dosis wiederbehandelt wurden, sind keine Daten verfügbar, die einen

Vergleich mit der 4 mg-Zoledronsäure-Dosis erlauben würden.

In klinischen Studien an Patienten mit tumorinduzierter Hyperkalzämie (TIH) war das gesamte

Sicherheitsprofil zwischen allen drei Behandlungsgruppen (4 mg und 8 mg Zoledronsäure und90 mg Pamidronsäure) hinsichtlich Art und Schweregrad vergleichbar.

Ergebnisse der klinischen Studien zur Behandlung der schweren Osteogenesis imperfecta bei

Kindern und Jugendlichen im Alter von 1 bis 17 Jahren

Die Wirkung von intravenöser Zoledronsäure zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen(Alter 1 bis 17 Jahre) mit schwerer Osteogenesis imperfecta (Typ I, III und IV) wurde im Vergleichzu intravenösem Pamidronat in einer internationalen, multizentrischen, randomisierten, offenen

Studie mit 74 bzw. 76 Patienten in der jeweiligen Behandlungsgruppe untersucht. Der

Behandlungszeitraum in der Studie betrug 12 Monate. Diesem ging eine 4- bis 9-wöchige

Screening-Phase voraus, während der über mindestens 2 Wochen Vitamin D und Kalziumeingenommen wurden. In klinischen Studien erhielten Patienten im Alter von 1 bis < 3 Jahren0,025 mg/kg Zoledronsäure (bis zu einer maximalen Einzeldosis von 0,35 mg) alle 3 Monate.

Patienten im Alter von 3 bis 17 Jahren wurden 0,05 mg/kg Zoledronsäure (bis zu einer maximalen

Einzeldosis von 0,83 mg) alle 3 Monate verabreicht. Es wurde eine Extensionsstudie durchgeführt,um die allgemeine und renale Langzeitsicherheit einer einmal bzw. zweimal jährlichen Gabe von

Zoledronsäure während der 12-monatigen Extension bei Kindern, die die Behandlung in der 1-

Jahres-Hauptstudie mit Zoledronsäure oder Pamidronat abgeschlossen hatten, zu untersuchen.

Der primäre Endpunkt der Studie war die prozentuale Änderung der Knochendichte (BMD) der

Lendenwirbelsäule nach 12 Monaten Behandlung. Die geschätzte Wirkung auf die BMD warähnlich, aber das Studiendesign war nicht ausreichend robust um eine 'Nicht-Unterlegenheit“ der

Wirksamkeit von Zoledronsäure nachzuweisen. Vor allem gab es keine eindeutigen Beweise einer

Wirksamkeit auf die Frakturhäufigkeit und bei Schmerzen. An den langen Knochen der unteren

Extremitäten wurden Frakturen als unerwünschte Ereignissen bei ca. 24% (Femur) und 14%(Tibia) der mit Zoledronsäure und bei 12% bzw. 5% der mit Pamidronat behandelten Patienten mitschwerer Osteogenesis imperfecta, unabhängig von der Grunderkrankung oder eines

Kausalzusammenhangs, beobachtet. Die Gesamthäufigkeit für Frakturen war bei Zoledronsäure-bzw. bei Pamidronatpatienten vergleichbar, nämlich 43% (32/74) bzw. 41% (31/76). Die

Interpretation des Frakturrisikos wird durch die Tatsache erschwert, dass Frakturen, aufgrund des

Fortschreitens der Grunderkrankung, häufige Ereignisse bei Patienten mit schwerer Osteogenesisimperfecta sind.

Die Art der Nebenwirkungen, die in dieser Population beobachtet wurden, waren ähnlich wie bei

Erwachsenen mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen unter Beteiligung der Knochen (siehe

Abschnitt 4.8). Die Nebenwirkungen sind in Tabelle 6 nach ihrer Häufigkeit geordnet aufgeführt.

Sehr häufig (1/10)

Häufig (1/100, <1/10)

Gelegentlich (1/1.000, <1/100)

Selten (1/10.000, <1/1.000)

Sehr selten (<1/10.000)

Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).

Tabelle 6: Nebenwirkungen bei Kindern und Jugendlichen mit schwerer Osteogenesis imperfecta1

Häufig: Kopfschmerzen

Häufig: Tachykardie

Häufig: Nasopharyngitis

Sehr häufig: Übelkeit, Erbrechen

Häufig: Abdominale Schmerzen

Sklelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen

Häufig: Schmerzen in den Extremitäten, Arthralgie,muskuloskeletale Schmerzen

Sehr häufig: Fieber, Müdigkeit

Häufig: Akute-Phase-Reaktion, Schmerzen

Untersuchungen

Sehr häufig: Hypokalzämie

Häufig: Hypophosphatämie1 Unerwünschte Ereignisse mit einer Häufigkeit von < 5% wurden medizinisch bewertet und eswurde gezeigt, dass diese Fälle mit dem gut bekannten Sicherheitsprofil von Zoledronsäureübereinstimmen (siehe Abschnitt 4.8).

Bei Kindern und Jugendlichen mit schwerer Osteogenesis imperfecta scheint Zoledronsäure im

Vergleich zu Pamidronat mit einem höheren Risiko für Akute-Phase-Reaktionen, Hypokalzämieund ungeklärte Tachykardie verbunden zu sein. Dieser Unterschied verringerte sich nach denweiteren Infusionen.

Die Europäische Arzneimittel-Agentur hat für das Referenzarzneimittel mit dem Wirkstoff

Zoledronsäure eine Freistellung von der Verpflichtung zur Vorlage von Ergebnissen zu Studien inallen pädiatrischen Altersklassen für die Behandlung der tumorinduzierten Hyperkalzämie und zur

Prävention skelettbezogener Komplikationen bei Patienten mit fortgeschrittenen, auf das Skelettausgedehnten, Tumorerkrankungen gewährt (siehe Abschnitt 4.2 bzgl. Informationen zur

Anwendung bei Kindern und Jugendlichen).

Eine einmalige oder mehrfache 5- und 15-minütige Infusion von 2, 4, 8 und 16 mg Zoledronsäurebei 64 Patienten mit Knochenmetastasen ergab die folgenden dosisunabhängigenpharmakokinetischen Daten:

Nach Start der Zoledronsäure-Infusion erhöht sich die Plasmakonzentration von Zoledronsäureschnell, wobei die Plasmaspitzenkonzentration am Ende der Infusionszeit erreicht wird. Es folgt einschneller Rückgang auf < 10% der Plasmaspitzenkonzentration nach 4 Stunden und auf < 1% nach24 Stunden, gefolgt von einem längeren Zeitraum mit sehr niedrigen Konzentrationen, die nichtüber 0,1% der Plasmaspitzenkonzentration hinausgehen, bevor am Tag 28 die zweite Infusion von

Zoledronsäure erfolgt.

Die Ausscheidung von intravenös verabreichter Zoledronsäure verläuft triphasisch: Eine schnelle,biphasische Elimination aus der systemischen Zirkulation mit Halbwertszeiten von t½ 0,24 undt½ 1,87 Stunden, gefolgt von einer langandauernden Eliminationsphase mit einer terminalen

Eliminationshalbwertszeit von t½ 146 Stunden. Auch nach Mehrfachgabe (alle 28 Tage) kommt esnicht zur Akkumulation von Zoledronsäure im Plasma. Zoledronsäure wird nicht metabolisiert,sondern unverändert über die Nieren ausgeschieden. Innerhalb der ersten 24 Stunden werden39 ± 16% der verabreichten Dosis im Urin wiedergefunden, während die Restmenge prinzipiell am

Knochengewebe gebunden ist. Aus dem Knochengewebe wird Zoledronsäure sehr langsam zurückin den systemischen Kreislauf abgegeben und über die Nieren ausgeschieden. Die Gesamtkörper-

Clearance beträgt unabhängig von der Dosierung 5,04 ± 2,5 l/h und wird durch Geschlecht, Alter,

Rasse und Körpergewicht nicht beeinflusst. Eine Erhöhung der Infusionszeit von 5 auf 15 Minutenführte am Ende der Infusion zu einer Abnahme der Zoledronsäure-Konzentration um 30%, hatteaber keinen Einfluss auf das AUC-Zeit-Diagramm.

Wie bei anderen Bisphosphonaten ist die Variabilität der pharmakokinetischen Parameter von

Zoledronsäure zwischen den Patienten hoch.

Pharmakokinetische Daten zu Zoledronsäure bei Patienten mit Hyperkalzämie sowie bei Patientenmit Leberinsuffizienz liegen nicht vor. Zoledronsäure hemmt in vitro keine humanen P450-Enzymeund wird nicht metabolisiert. In Tierstudien wurden < 3% der verabreichten Dosis in den Fäzeswiedergefunden. Dies deutet darauf hin, dass die Leberfunktion keine relevante Rolle für die

Pharmakokinetik von Zoledronsäure spielt.

Die renale Clearance von Zoledronsäure korreliert mit der Kreatinin-Clearance. Die renale

Clearance entspricht 75  33% der Kreatinin-Clearance, die bei den 64 untersuchten

Tumorpatienten im Mittel bei 84  29 ml/min (von 22 bis 143 ml/min) lag. Eine

Populationsanalyse zeigte für Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von 20 ml/min (schwere

Niereninsuffizienz) bzw. 50 ml/min (mittelschwere Niereninsuffizienz), dass die voraussagbare

Clearance von Zoledronsäure 37% bzw. 72% derjenigen eines Patienten mit einer Kreatinin-

Clearance von 84 ml/min betragen würde. Für Patienten mit schweren Nierenfunktionsstörungen(Kreatinin-Clearance < 30 ml/min) liegen nur wenige pharmakokinetische Daten vor.

In einer In-vitro-Studie zeigte Zoledronsäure in einem Konzentrationsbereich von 30 ng/ml bis5.000 ng/ml eine geringe Affinität zu menschlichen Blutzellen, mit einem mittleren

Blut/Plasmakonzentrationsverhältnis von 0,59. Die Plasmaproteinbindung ist gering, wobei derungebundene Anteil zwischen 60% bei 2 ng/ml und 77% bei 2.000 ng/ml Zoledronsäure liegt.

Pädiatrische Patienten

Begrenzte pharmakokinetische Daten bei Kindern und Jugendlichen mit schwerer Osteogenesisimperfecta legen nahe, dass die Pharmakokinetik von Zoledronsäure bei Kindern und Jugendlichenim Alter von 3 bis 17 Jahren bei ähnlicher mg/kg-Dosis vergleichbar mit derjenigen von

Erwachsenen ist. Alter, Körpergewicht, Geschlecht und Kreatinin-Clearance haben offensichtlichkeinen Effekt auf die systemische Exposition von Zoledronsäure.

Akute Toxizität

Die höchste nicht letal wirkende intravenöse Einzeldosis betrug bei Mäusen 10 mg/kg

Körpergewicht und bei Ratten 0,6 mg/kg Körpergewicht.

Subchronische und chronische Toxizität

Bis zu einer täglichen Dosis von 0,02 mg/kg Körpergewicht über 4 Wochen wurde Zoledronsäurebei subkutaner Gabe von Ratten und bei intravenöser Gabe von Hunden gut vertragen. Diesubkutane Gabe von 0,001 mg/kg/Tag an Ratten und die intravenöse Gabe von 0,005 mg/kg einmalalle 2-3 Tage an Hunden über einen Zeitraum von bis zu 52 Wochen wurde ebenfalls gutvertragen.

In den Studien mit wiederholter Gabe war bei nahezu allen Dosierungen der häufigste Befund eine

Zunahme der primären Spongiosa in der Metaphyse langer Knochen bei wachsenden Tieren.

Dieser Befund spiegelt die pharmakologische, antiresorptive Wirkung der Substanz wider.

In den Langzeitstudien mit wiederholter parenteraler Gabe am Tier zeigte sich, dass der

Sicherheitsabstand hinsichtlich renaler Effekte klein ist. Die kumulativen NOAELs ('no observedadverse effect levels“) in den Studien mit Einzelgabe (1,6 mg/kg) und Mehrfachgabe bis zu einem

Monat (0,06-0,6 mg/kg/Tag) ergaben jedoch keine Hinweise auf renale Effekte bei Dosierungen,die der höchsten vorgesehenen therapeutischen Humandosis entsprachen oder diese übertrafen.

Wiederholte Gaben über einen längeren Zeitraum bei Dosierungen rund um die höchstevorgesehene therapeutische Humandosis von Zoledronsäure führten zu toxikologischen Wirkungenin anderen Organen einschließlich Gastrointestinaltrakt, Leber, Milz, Lunge und an derintravenösen Injektionsstelle.

Zoledronsäure war teratogen bei der Ratte bei subkutanen Dosen von  0,2 mg/kg. Obwohl beim

Kaninchen keine Teratogenität oder Fetotoxizität beobachtet wurden, wurde maternale Toxizitätgefunden. Bei Ratten wurde bei der niedrigsten untersuchten Dosis (0,01 mg/kg Körpergewicht)erschwerte Geburt (Dystokie) beobachtet.

Mutagenität und Kanzerogenität

In den durchgeführten Mutagenitätstests erwies sich Zoledronsäure als nicht mutagen. Studien zur

Kanzerogenität lieferten keine Hinweise auf ein kanzerogenes Potenzial.

Mannitol (Ph.Eur.) (E421)

Natriumcitrat

Wasser für Injektionszwecke

Um mögliche Inkompatibilitäten zu vermeiden, darf Zoledronsäure Accord Konzentrat nur mitisotonischer Natriumchloridlösung für Injektionszwecke oder mit einer 5% w/v Glucoselösungverdünnt werden.

Dieses Arzneimittel darf nicht mit kalziumhaltigen Lösungen oder anderen Infusionslösungen mitbivalenten Kationen wie Ringer-Laktat-Lösung gemischt werden und sollte als gesonderteintravenöse Lösung in einer eigenen Infusionslinie verabreicht werden.

30 Monate.

Die chemische und physikalische Stabilität nach dem Öffnen wurde für 36 Stunden bei 2-8°C

nachgewiesen.

Nach Verdünnung: Aus mikrobiologischer Sicht sollte die Zubereitung sofort verwendet werden.

Falls diese nicht sofort verwendet wird, ist der Anwender für die Dauer und Bedingungen der

Aufbewahrung verantwortlichdie normalerweise 24 Stunden bei 2°C - 8°C nicht überschreitensollte, es sei denn, die Verdünnung hat unter kontrollierten und validierten aspetischen

Bedingungen stattgefunden.

Für dieses Arzneimittel sind keine besonderen Lagerungsbedingungen erforderlich.

Lagerungsbedingungen der rekonstituierten Infusionslösung siehe Abschnitt 6.3.

5-ml-Durchstechflasche aus durchsichtigem, farblosem Kunststoff (Cycloolefin-Copolymer) miteinem Chlorobutyl-Gummistopfen undAluminium-Bördelkappe mit einem Schnappdeckel.

Packungen mit 1, 4 oder 10 Durchstechflaschen.

Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.

Vor der Anwendung müssen 5 ml Konzentrat aus einer Durchstechflasche bzw. die erforderlicheentnommene Menge an Konzentrat mit 100 ml einer kalziumfreien Infusionslösung (isotonische

Natriumchloridlösung oder 5% w/v Glukoselösung verdünnt werden.

Weitere Informationen zur Handhabung von Zoledronsäure Accord, einschließlich einer

Anweisung zur Herstellung verringerter Dosierungen, werden in Abschnitt 4.2 beschrieben.

Die Infusion ist unter aseptischen Bedingungen herzustellen. Nur zur einmaligen Anwendung.

Es dürfen nur klare Lösungen ohne Partikel und Verfärbungen verwendet werden.

Das medizinische Fachpersonal ist anzuweisen, nicht verwendete Zoledronsäure Accord nicht überdas lokale Abwassersystem zu entsorgen.

Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen

Anforderungen zu beseitigen.

Accord Healthcare S.L.U.

World Trade Center, Moll de Barcelona, s/n,

Edifici Est 6ª planta,08039 Barcelona,

Spanien

EU/1/13/834/001

EU/1/13/834/002

EU/1/13/834/003

ZULASSUNG

Datum der Erteilung der Zulassung: 16.01.2014

Datum der letzten Verlängerung der Zulassung: 20. November 2018

13/11/2024

Ausführliche Informationen zu diesem Arzneimittel sind auf den Internetseiten der

Europäischen Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.