Conținutul prospectului pentru medicamentul DELSTRIGO 100mg/300mg/245mg comprimate filmate MERCK SHARP DOHME
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Delstrigo 100 mg/300 mg/245 mg comprimate filmate
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Fiecare comprimat filmat conține doravirină 100 mg, lamivudină (3TC) 300 mg și tenofovir disoproxil 245 mg, sub formă de fumarat de tenofovir disoproxil (TDF).
Excipient cu efect cunoscutFiecare comprimat filmat conține lactoză 8,6 mg (sub formă de monohidrat).
Pentru lista tuturor excipienților, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Comprimat filmat (comprimat).
Comprimat cu formă ovală, de culoare galbenă, cu dimensiunile de 21,59 mm x 11,3 mm, marcat cu sigla companiei și 776 pe una dintre fețe, cealalată față fiind netedă.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Delstrigo este indicat pentru tratamentul infecției cu virusul imunodeficienței umane tip 1 (HIV-1) la adulți, fără dovezi de rezistență în antecedente sau în prezent la substanțele din clasa inhibitorilor non-nucleozidici de reverstranscriptază (INNRT; Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs)), lamivudină sau tenofovir (vezi pct. 4.4 și 5.1).
Delstrigo este, de asemenea, indicat pentru tratamentul infecției cu virusul HIV-1 la adolescenți cu vârsta de 12 ani și peste, cu greutatea corporală de cel puțin 35 kg, fără dovezi de rezistență în antecedente sau în prezent la substanțele din clasa INNRT, lamivudină sau tenofovir și care au manifestat toxicitate care împiedică utilizarea altor scheme de tratament care nu conțin tenofovir disoproxil (vezi pct. 4.4 și 5.1).
4.2 Doze şi mod de administrare
Tratamentul trebuie inițiat de către un medic cu experiență în tratamentul infecției cu HIV.
DozeDoza recomandată de Delstrigo este un comprimat de 100/300/245 mg administrat oral o dată pe zi, cu sau fără alimente.
Ajustarea dozeiÎn cazul administrării concomitente a Delstrigo cu rifabutină, doza de doravirină trebuie crescută până la 100 mg de două ori pe zi. Acest lucru este obținut prin administrarea unui comprimat de doravirină de 100 mg (comprimat care conține doar doravirină), la interval de aproximativ 12 ore de la administrarea dozei de Delstrigo (vezi pct. 4.5).
Administrarea concomitentă a doravirinei cu alți inductori enzimatici moderați ai CYP3A nu a fost evaluată, dar este anticipată scăderea concentrațiilor plasmatice de doravirină. Dacă administrarea concomitentă cu alți inductori moderați ai CYP3A (de exemplu, dabrafenib, lesinurad, bosentan, tioridazină, nafcillină, modafinil, etiltelotristat) nu poate fi evitată, trebuie administrat un comprimat de doravirină de 100 mg zilnic, la interval de aproximativ 12 ore după administrarea dozei de Delstrigo (vezi pct. 4.5).
Doză omisăDacă pacientul omite administrarea unei doze de Delstrigo și au trecut mai puțin de 12 ore de la momentul în care este utilizat în mod obișnuit, pacientul trebuie să ia Delstrigo cât mai curând posibil și apoi să reia schema normală de administrare. Dacă un pacient omite administrarea unei doze de Delstrigo și au trecut mai mult de 12 ore, pacientul nu trebuie să ia doza omisă și, în schimb, trebuie să ia următoarea doză la momentul stabilit, conform schemei de administrare. Pacientul nu trebuie să utilizeze două doze concomitent.
Grupe speciale de paciențiVârstniciExistă date limitate cu privire la utilizarea de doravirină, lamivudină și fumarat de tenofovir disoproxil la pacienți cu vârsta de 65 ani și peste. Nu există dovezi potrivit cărora pacienții vârstnici au nevoie de o doză diferită decât cea pentru pacienții tineri (vezi pct. 5.2). La această grupă de vârstă se recomandă o atenție specială, din cauza modificărilor asociate vârstei, cum este reducerea funcției renale (vezi pct. 4.4).
Insuficiență renalăNu este necesară ajustarea dozei de Delstrigo la pacienți cu clearance al creatininei estimat (ClCr) ≥ 50 ml/min.
Tratamentul cu Delstrigo nu trebuie început la pacienți cu valoare estimată a ClCr < 50 ml/min (vezi pct. 4.4 și 5.2). Tratamentul cu Delstrigo trebuie întrerupt în cazul în care valoarea estimată a ClCr scade sub 50 ml/min (vezi pct. 4.4). Pacienții cu insuficiență renală moderată sau severă au nevoie de o ajustare a intervalului de valori ale dozelor de lamivudină și tenofovir disoproxil, care nu poate fi obținută prin utilizarea comprimatului care conține o combinație de substanțe active (vezi pct. 4.4 și 5.2) Insuficiență hepatică
Nu este necesară ajustarea dozei de combinație doravirină/lamivudină/tenofovir disoproxil la pacienții cu insuficiență hepatică ușoară (Clasa A Child-Pugh) sau moderată (Clasa B Child-Pugh). Doravirina nu a fost studiată la pacienții cu insuficiență hepatică severă (Clasa C Child-Pugh). Nu se cunoaște dacă expunerea la doravirină va crește la pacienții cu insuficiență hepatică severă. Prin urmare, se recomandă prudență, în cazul în care combinația doravirină/lamivudină/tenofovir disoproxil se administrează la pacienți cu insuficiență hepatică severă (vezi pct. 5.2).
Copii și adolescențiSiguranța și eficacitatea Delstrigo la copii cu vârsta mai mică de 12 ani sau adolescenți cu greutatea corporală mai mică de 35 kg nu au fost stabilite. Nu sunt disponibile date.
Mod de administrareDelstrigo trebuie administrat oral, o dată pe zi, cu sau fără alimente și comprimatul trebuie înghițit întreg (vezi pct. 5.2).
4.3 Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienții enumerați la pct. 6.1.
Administrarea concomitentă cu medicamente care sunt inductori enzimatici puternici ai citocromului
P450 CYP3A este contraindicată, deoarece se anticipează scăderi semnificative ale concentrațiilor
plasmatice ale doravirinei, ceea ce poate diminua eficacitatea Delstrigo (vezi pct. 4.4 și 4.5). Aceste medicamente includ, dar nu se limitează la următoarele: * carbamazepină, oxcarbazepină, fenobarbital, fenitoină * rifampicină, rifapentină * sunătoare (Hypericum perforatum) * mitotan * enzalutamidă * lumacaftor
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Substituțiile asociate cu rezistența la INNRT și utillizarea doravirineiDoravirina nu a fost evaluată la pacienții cu eșec virusologic anterior la oricare alt tratament antiretroviral. Mutațiile asociate cu rezistența la INNRT depistate la control au fost cuprinse în criteriile de excludere utilizate în studiile de fază 2b/3. Nu a fost stabilită o valoare prag pentru reducerea sensibilității la tratament, determinată de diferite substituții asociate cu rezistența la INNRT și care este asociată cu o scădere a eficacității clinice (vezi pct. 5.1). Nu există suficiente dovezi clinice care să justifice utilizarea doravirinei la pacienții infectați cu HIV-1 care prezintă semne de rezistență la substanțele din clasa INNRT.
Exacerbarea acută severă a hepatitei B la pacienți infectați concomitent cu HIV-1 și hepatită cu virus BÎnainte de începerea tratamentului antiretroviral, toți pacienții cu virus HIV-1 trebuie testați pentru a identifica prezența virusului hepatitic B (HVB).
Au fost raportate exacerbări acute severe ale hepatitei B (de exemplu, decompensare și insuficiență hepatică) la pacienți care sunt infectați concomitent cu HIV-1 și VHB și care au întrerupt tratamentul cu lamivudină sau tenofovir disoproxil, două dintre substanțele active din compoziția Delstrigo. Pacienții infectați concomitent cu HIV-1 și HVB trebuie monitorizați atent, atât clinic, cât și prin analize de laborator, timp de cel puțin câteva luni după întreruperea tratamentului cu Delstrigo. Dacă este cazul, începerea tratamentului împotriva hepatitei B este justificată, în special la pacienți cu boală hepatică avansată sau ciroză, întrucât exacerbarea hepatitei după tratamentul antiretroviral poate duce la decompensare și insuficiență hepatică.
Apariția sau agravarea insuficienței renaleAu fost raportate cazuri de insuficiența renală, incluzând cazuri de insuficiența renală acută și sindrom
Fanconi (tubulopatie renală însoțită de hipofosfatemie severă), la utilizarea tenofovir disoproxil, o substanță activă din compoziția Delstrigo.
Trebuie evitată administrarea Delstrigo concomitent sau după utilizarea recentă a medicamentelor nefrotoxice (de exemplu, doze mari sau mai multe antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) (vezi pct. 4.5). Au fost raportate cazuri de insuficiența renală acută după începerea tratamentului cu doze mari sau mai multe AINS la pacienți infectați cu HIV-1 care prezintă factori de risc pentru disfuncția renală și care au părut stabili la administrarea tenofovir disoproxil. Pentru unii pacienți a fost necesară spitalizare și tratament de substituție a funcției renale. Dacă este cazul, la pacienții cu risc de disfuncție renală se recomandă tratament alternativ la AINS.
Durerile osoase care persistă sau se agravează, durerile la nivelul extremităților, fracturile, și/sau durerile musculare sau slăbiciunea musculară pot fi manifestări ale tubulopatiei renale proximale și trebuie să determine o evaluare rapidă a funcției renale la pacienții cu risc.
Înainte de începerea tratamentului și conform indicațiilor clinice precum și în timpul tratamentului cu
Delstrigo, se recomandă evaluarea clearance-ului estimat al creatininei la toți pacienții. Înainte de
începerea tratamentului cu Delstrigo, la pacienții cu risc de disfuncție renală, inclusiv la pacienți care anterior au prezentat evenimente adverse renale în timpul tratamentului cu adefovir dipivoxil, se recomandă evaluarea clearance-ului estimat al creatininei, a fosforulului seric, a glicozuriei, și a proteinuriei, iar în timpul tratamentului cu Delstrigo trebuie luată în considerare și necesitatea unei monitorizări mai frecvente a funcției renale, în funcție de condiția medicală a fiecărui pacient.
Lamivudina și tenofovirul disoproxil sunt eliminate în principal la nivel renal. Tratamentul cu
Delstrigo trebuie întrerupt dacă valoarea estimată a ClCr scade sub 50 ml/min, întrucât ajustarea intervalului de valori ale dozelor de lamivudină și tenofovir disoproxil nu poate fi obținută prin utilizarea comprimatului care conține o combinație cu doze fixe de substanțe active (vezi pct. 4.2).
Pierderi de masă osoasă și defecte de mineralizareDensitate minerală osoasăÎn studiile clinice la adulți infectați cu HIV-1, administrarea tenofovir disoproxil a fost asociată cu o scădere puțin mai mare a densității minerale osoase (DMO) și cu creșterea markerilor biochimici ai metabolismului osos, sugerând o creștere a turnoverului osos, față de comparatori. Valorile serice ale hormonului paratiroidian și valorile vitaminei D 1, 25 au fost, de asemenea, mai mari la subiecții cărora li s-a administrat tenofovir disoproxil. În alte studii (prospectiv și transversal), scăderile cele mai pronunțate ale DMO au fost observate la pacienți cărora li s-a administrat tenofovir disoproxil ca parte a unei scheme de tratament conținând un inhibitor de protează potențat.
Anomaliile osoase (care duc rareori la apariția fracturilor) pot fi asociate cu tubulopatia renală proximală.
Efectele modificărilor valorilor DMO și markerilor biochimici asupra sănătății osoase pe termen lung și asupra riscului potențial de fracturi, asociate cu administrarea de tenofovir disoproxil, nu se cunosc. Evaluarea DMO trebuie luată în considerare pentru pacienții adulți infectați cuHIV-1 care au în antecedente fracturi osoase patologice și alți factori de risc pentru osteoporoză sau pierdere a masei osoase. Deși efectele administrării de suplimente cu vitamină D și calciu nu au fost studiate, astfel de suplimente ar putea fi benefice în cazul tuturor pacienților. În cazul în care se suspectează anomalii osoase, trebuie efectuat un consult medical corespunzător. Defecte de mineralizare Au fost raportate cazuri de osteomalacie, asociate cu tubulopatie renală proximală, manifestată sub formă de dureri osoase sau dureri la nivelul extremităților care pot duce la fracturi, corelate cu administrarea de tenofovir disoproxil. Artralgia și durerile musculare sau slăbiciunea musculară au fost raportate, de asemenea, în cazuri de tubulopatie renală proximală. Hipofosfatemia și osteomalacia secundare tubulopatiei renale proximale trebuie luate în considerare la pacienții cu risc de disfuncție renală cu simptome la nivel osos sau muscular care persistă sau se agravează în timpul administrării de medicamente care conțin tenofovir disoproxil (vezi pct. 4.4).
Administrarea concomitentă cu alte medicamente antiviraleCombinația doravirină/lamivudină/tenofovir disoproxil nu trebuie administrată concomitent cu alte medicamente care conțin lamivudină sau cu medicamente care conțin tenofovir disoproxil sau tenofovir alafenamidă sau cu adefovir dipivoxil (vezi pct. 4.5). Combinația doravirină/lamivudină/tenofovir disoproxil nu trebuie administrată împreună cu doravirină, decât dacă este necesară ajustarea dozei (de exemplu, cu rifabutină)(vezi pct. 4.2 și 4.5).
Utilizarea în asociere cu inductori ai CYP3ASe recomandă prudență în cazul prescrierii doravirinei concomitent cu medicamente care pot reduce expunerea la doravirină (vezi pct. 4.3 și 4.5).
Sindromul de reactivare imunăSindromul de reactivare imună a fost raportat la pacienții cărora li s-a administrat tratament antiretroviral asociat. În timpul fazei inițiale a tratamentului antiretroviral asociat, este posibil ca pacienții al căror sistem imunitar răspunde la tratament să dezvolte un răspuns inflamator în cadrul infecțiilor asimptomatice sau reziduale cu germeni oportuniști (cum ar fi infecția cu Mycobacterium avium, Citomegalovirus, pneumonia cu Pneumocystis jirovecii [PCP] sau tuberculoză), care ar putea necesita evaluare și tratament ulterior.
Tulburările autoimune (cum a r fi boala Graves, hepatita autoimună, polimiozita și sindromul
Guillain-Barré) au fost, de asemenea, raportate ca manifestându-se în momentul apariției reactivării imune; cu toate acestea, intervalul de timp până la debut este variabil și este posibil ca aceste boli să apară la mai multe luni după inițierea tratamentului.
LactozăDelstrigo conține lactoză monohidrat. Pacienții cu afecțiuni ereditare rare de intoleranță la galactoză, deficit total de lactază sau sindrom de malabsorbție la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Delstrigo reprezintă o schemă terapeutică completă pentru tratamentul infecției cu HIV-1; prin urmare,
Delstrigo nu trebuie administrat împreună cu alte medicamente antiretrovirale. Informații referitoare la interacțiuni posibile cu alte medicamente antiretrovirale nu sunt furnizate.
Studiile de interacțiune au fost efectuate numai la adulți.
Delstrigo conține doravirină, lamivudină și tenofovir disoproxil, prin urmare interacțiunile identificate pentru fiecare substanță activă în parte sunt relevante pentru Delstrigo și sunt prezentate în Tabelul 1.
Efectele altor medicamente asupra doravirinei, lamivudinei și tenofovirului disoproxilDoravirinăDoravirina este metabolizată în principal prin intermediul CYP3A și se anticipează că medicamentele care induc sau inhibă CYP3A s ă influențeze clearance-ul doravirinei (vezi pct. 5.2). Combinația doravirină/lamivudină/tenofovir disoproxil nu trebuie administrată concomitent cu medicamente care acționează ca inductori puternici ai CYP3A, deoarece se anticipează scăderea semnificativă a concentrațiilor plasmatice ale doravirinei, ceea ce poate diminua eficacitatea combinației doravirină/lamivudină/tenofovir disoproxil (vezi pct. 4.3 și 5.2).
Administrarea concomitentă cu rifabutină, inductor moderat al CYP3A, a determinat scăderea concentrațiilor plasmatice ale doravirinei (vezi Tabelul 1). În cazul în care Delstrigo este administrat concomitent cu rifabutină, trebuie administrată zilnic o doză de doravirină de 100 mg, la aproximativ 12 ore după administrarea dozei de combinație doravirină/lamivudină/tenofovir disoproxil (vezi pct. 4.2).
Administrarea concomitentă a combinației doravirină/lamivudină/tenofovir disoproxil cu alți inductori moderați ai CYP3A nu a fost evaluată, dar este anticipată scăderea concentrațiilor plasmatice de doravirină. Dacă administrarea concomitentă cu alți inductori moderați ai CYP3A (de exemplu, dabrafenib, lesinurad, bosentan, tioridazină, nafcillină, modafinil, etiltelotristat) nu poate fi evitată, o doză suplimentară de doravirină trebuie administrată la aproximativ 12 ore după administrarea dozei de combinație doravirină/lamivudină/tenofovir disoproxil (vezi pct. 4.2).
Administrarea concomitentă a combinației doravirină/lamivudină/tenofovir disoproxil cu medicamente care sunt inhibitori ai CYP3A poate să determine creșterea concentrațiilor plasmatice ale doravirinei.
Cu toate acestea, nu este necesară ajustarea dozei în cazul în care doravirina este administrată concomitent cu inhibitori ai CYP3A.
LamivudinăDeoarece lamivudina este eliminată în principal pe cale renală, printr-o combinație a filtrării glomerulare și a secreției tubulare active (vezi pct. 5.2), administrarea concomitentă a combinației doravirină/lamivudină/tenofovir disoproxil cu medicamente care scad funcția renală sau intră în competiție pentru secreția tubulară activă, poate determina creșterea concentrației serice de lamivudină.
Tenofovir disoproxilDeoarece tenofovir disoproxil este eliminat în principal pe cale renală, printr-o combinație a filtrării glomerulare și a secreției tubulare active (vezi pct. 5.2), administrarea concomitentă a combinației doravirină/lamivudină/tenofovir disoproxil cu medicamente care scad funcția renală sau intră în competiție pentru secreția tubulară activă prin intermediul OAT1, OAT3 sau MRP4, poate determina creșterea concentrației serice de tenofovir.
Din cauza substanței active tenofovir disoproxil din combinația doravirină/lamivudină/tenofovir disoproxil, trebuie evitată utilizarea concomitentă cu sau după utilizarea recentă a medicamentelor nefrotoxice. Unele exemple includ, dar nu sunt limitate la: aciclovir, cidofovir, ganciclovir, valaciclovir, valganciclovir, aminoglicozide (de exemplu, gentamicină) și doze mari sau mai multe antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) (vezi pct. 4.4).
Efectele doravirinei, lamivudinei și tenofovirului disoproxil asupra altor medicamenteDoravirinăEste puțin probabil ca administrarea doravirinei în doză de 100 mg o dată pe zi să exercite un efect relevant clinic asupra concentrațiilor plasmatice ale medicamentelor dependente de proteinele de transport pentru absorbție și/sau eliminare sau care sunt metabolizate de enzimele CYP.
Cu toate acestea, administrarea concomitentă de doravirină și substratul sensibil al CYP3A, midazolam a determinat o scădere de 18% a expunerii la midazolam, sugerând faptul că doravirina este un inductor slab al CYP3A. Prin urmare, se recomandă precauție la administrarea concomitentă de doravirină cu medicamente substraturi sensibile ale CYP3A, care de asemenea au și un indice terapeutic îngust (de exemplu, tacrolimus și sirolimus).
LamivudinăLamivudina nu inhibă și nici nu induce enzimele CYP.
TenofovirLuând în considerare rezultatele experimentelor in vitro și calea de eliminare cunoscută pentru tenofovir, potențialul pentru interacțiuni mediate de CYP între tenofovir și alte medicamente este scăzut.
Tabel cu interacțiuni medicamentoaseTabelul 1 prezintă interacțiunile medicamentoase recunoscute și alte posibile interacțiuni ale medicamentelor cu fiecare dintre componentele Delstrigo, însă aceste interacțiuni nu sunt exhaustive (creșterea este indicată ca , scăderea este indicată ca ↓, iar absența modificării, ca ↔). Pentru interacțiuni medicamentoase posibile cu tenofovir disoproxil sau lamivudină vezi pct. 4.4 și 5.2.
Tabelul 1: Interacțiuni ale componentelor individuale ale Delstrigo cu alte medicamente
Medicament în funcție de aria Efecte asupra Recomandare privind terapeutică raportului dintre administrarea concomitentă
mediile geometrice cu combinația ale valorilor doravirină/lamivudină/ plasmatice ale tenofovir disoproxil medicamentelor (IÎ 90 %)* Medicamente antiacide
antiacide (hidroxid de aluminiu și doravirină Nu este necesară ajustarea magneziu suspensie orală) ASC 1,01 (0,92; 1,11) dozei. (20 ml SD, Cmax 0,86 (0,74; 1,01) doravirină 100 mg SD) C24ore 1,03 (0,94; 1,12) pantoprazol doravirină Nu este necesară ajustarea (40 mg QD, ASC 0,83 (0,76; 0,91) dozei. doravirină 100 mg SD) Cmax 0,88 (0,76; 1,01) C24 ore 0,84 (0,77; 0,92) omeprazol Interacțiunea cu Nu este necesară ajustarea
doravirină sau cu dozei. combinația doravirină/lamivudină/ tenofovir disoproxil nu a fost studiată.
Se anticipează: doravirină
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
lisinopril Interacțiunea cu Nu este necesară ajustarea doravirină sau cu dozei. combinația doravirină/lamivudină/ tenofovir disoproxil nu a fost studiată.
Se anticipează: ↔ lisinopril
Antiandrogeni enzalutamidă Interacțiunea cu Administrarea concomitentă
doravirină sau cu este contraindicată. combinația doravirină/lamivudină/ tenofovir disoproxil nu a fost studiată.
Se anticipează: doravirină (Inducția enzimatică a
CYP3A)
Medicament în funcție de aria Efecte asupra Recomandare privind terapeutică raportului dintre administrarea concomitentă
mediile geometrice cu combinația ale valorilor doravirină/lamivudină/ plasmatice ale tenofovir disoproxil medicamentelor (IÎ 90 %)* Antibiotice
nafcilină Interacțiunea cu Administrarea concomitentă doravirină sau cu trebuie evitată. Dacă combinația administrarea concomitentă nu doravirină/lamivudină/ poate fi evitată, trebuie tenofovir disoproxil nu administrată o doză de a fost studiată. doravirină de 100 mg zilnic, la interval de aproximativ 12 ore Se anticipează: după doza de combinație ↓doravirină doravirină/lamivudină/tenofovir (Inducția enzimatică a disoproxil.
CYP3A)
Anticonvulsivante
carbamazepină Interacțiunea cu Administrarea concomitentă oxcarbazepină doravirină sau cu este contraindicată. fenobarbital combinația fenitoină doravirină/lamivudină/ tenofovir disoproxil nu a fost studiată.
Se anticipează: doravirină (Inducția enzimatică a
CYP3A)
Antidiabeticemetformin metformin Nu este necesară ajustarea (00 mg SD, ASC 0,94 (0,88; 1) dozei. doravirină 100 mg QD) Cmax 0,94 (0,86; 1,03) canagliflozină Interacțiunea cu Nu este necesară ajustarea liraglutidă doravirină sau cu dozei. sitagliptină combinația doravirină/lamivudină/ tenofovir disoproxil nu a fost studiată.
Se anticipează: ↔ canagliflozină ↔ liraglutidă ↔ sitagliptin
Antidiareice
Medicament în funcție de aria Efecte asupra Recomandare privind terapeutică raportului dintre administrarea concomitentă
mediile geometrice cu combinația ale valorilor doravirină/lamivudină/ plasmatice ale tenofovir disoproxil medicamentelor (IÎ 90 %)* etiltelotristat Interacțiunea cu Administrarea concomitentă doravirină sau cu trebuie evitată. Dacă combinația administrarea concomitentă nu doravirină/lamivudină/ poate fi evitată, trebuie tenofovir disoproxil nu administrată o doză de a fost studiată. doravirină de 100 mg zilnic, la interval de aproximativ 12 ore Se anticipează: după doza de combinație ↓doravirină doravirină/lamivudină/ (Inducția enzimatică a tenofovir disoproxil.
CYP3A)
Medicament în funcție de aria Efecte asupra Recomandare privind terapeutică raportului dintre administrarea concomitentă
mediile geometrice cu combinația ale valorilor doravirină/lamivudină/ plasmatice ale tenofovir disoproxil medicamentelor (IÎ 90 %)* Medicamente antigutoase și uricozurice
lesinurad Interacțiunea cu Administrarea concomitentă doravirină sau cu trebuie evitată. Dacă combinația administrarea concomitentă nu doravirină/lamivudină/ poate fi evitată, trebuie tenofovir disoproxil nu administrată o doză de a fost studiată. doravirină de 100 mg zilnic, la
interval de aproximativ 12 ore Se anticipează: după doza de combinație ↓doravirină doravirină/lamivudină/ (Inducția enzimatică a tenofovir disoproxil.
CYP3A)
Medicamente antimicobacteriene rifampicină în doză unică doravirină Administrarea concomitentă (600 mg SD, ASC 0,91 (0,78; 1,06) este contraindicată. doravirină 100 mg SD) Cmax 1,40 (1,21; 1,63) C24 ore 0,90 (0,80; 1,01)
Doze repetate de rifampicină doravirină (600 mg QD, ASC 0,12 (0,10; 0,15) doravirină 100 mg SD) Cmax 0,43 (0,35; 0,52)
C24 ore 0,03 (0,02; 0,04) (Inducția enzimatică a
CYP3A)
rifapentină Interacțiunea cu Administrarea concomitentă doravirină sau cu este contraindicată. combinația doravirină/lamivudină/ tenofovir disoproxil nu a fost studiată.
Se anticipează: doravirină (Inducția enzimatică a
CYP3A)
rifabutină doravirină În cazul în care combinația (300 mg QD, ASC 0,50 (0,45; 0,55) doravirină/lamivudină/tenofovir doravirină 100 mg SD) Cmax 0,99 (0,85; 1,15) disoproxil este administrată C24 ore 0,32 (0,28; 0,35) concomitent cu rifabutină, (Inducția enzimatică a trebuie administrată o doză de
CYP3A) doravirină de 100 mg zilnic, la
interval de aproximativ 12 ore după doza de combinație doravirină/lamivudină/ tenofovir disoproxil.
Medicament în funcție de aria Efecte asupra Recomandare privind terapeutică raportului dintre administrarea concomitentă
mediile geometrice cu combinația ale valorilor doravirină/lamivudină/ plasmatice ale tenofovir disoproxil medicamentelor (IÎ 90 %)* Antineoplazice
mitotan Interacțiunea cu Administrarea concomitentă doravirină sau cu este contraindicată. combinația doravirină/lamivudină/ tenofovir disoproxil nu a fost studiată.
Se anticipează: doravirină (Inducția enzimatică a
CYP3A)
Antipsihotice
tioridazină Interacțiunea cu Administrarea concomitentă doravirină sau cu trebuie evitată. Dacă combinația administrarea concomitentă nu doravirină/lamivudină/ poate fi evitată, trebuie tenofovir disoproxil nu administrată o doză de a fost studiată. doravirină de 100 mg zilnic, la interval de aproximativ 12 ore Se anticipează: după doza de combinație ↓doravirină doravirină/lamivudină/ (Inducția enzimatică a tenofovir disoproxil.
CYP3A)
Medicamente antifungice azolice ketoconazol doravirină Nu este necesară ajustarea (400 mg QD, ASC 3,06 (2,85; 3,29) dozei. doravirină 100 mg SD) Cmax 1,25 (1,05; 1,49) C24 ore 2,75 (2,54; 2,98) (Inhibiția enzimatică a
CYP3A)
fluconazol Interacțiunea cu Nu este necesară ajustarea itraconazol doravirină sau cu dozei. posaconazol combinația voriconazol doravirină/lamivudină/ tenofovir disoproxil nu a fost studiată.
Se anticipează: doravirină (Inhibiția enzimatică a
CYP3A)
Medicament în funcție de aria Efecte asupra Recomandare privind terapeutică raportului dintre administrarea concomitentă
mediile geometrice cu combinația ale valorilor doravirină/lamivudină/ plasmatice ale tenofovir disoproxil medicamentelor (IÎ 90 %)* Blocante ale canalelor de calciu
diltiazem Interacțiunea cu Nu este necesară ajustarea verapamil doravirină sau cu dozei.
combinația doravirină/lamivudină/ tenofovir disoproxil nu a fost studiată.
Se anticipează: doravirină (Inhibiția enzimatică a
CYP3A)
Tratament pentru fibroza chistică lumacaftor Interacțiunea cu Administrarea concomitentă
doravirină sau este contraindicată.
doravirină/lamivudină/ tenofovir disoproxil nu a fost studiată.
Se anticipează: doravirină (Inducția enzimatică a
CYP3A)
Antagoniștii receptorului endotelinei bosentan Interacțiunea cu Administrarea concomitentă
doravirină sau cu trebuie evitată. Dacă combinația administrarea concomitentă nu doravirină/lamivudină/ poate fi evitată, trebuie tenofovir disoproxil nu administrată o doză de a fost studiată. doravirină de 100 mg zilnic, la un interval de aproximativ Se anticipează: 12 ore după doza de combinație ↓doravirină doravirină/lamivudină/ (Inducția enzimatică a tenofovir disoproxil.
CYP3A)
Medicamente antivirale pentru hepatita C
Medicament în funcție de aria Efecte asupra Recomandare privind terapeutică raportului dintre administrarea concomitentă
mediile geometrice cu combinația ale valorilor doravirină/lamivudină/ plasmatice ale tenofovir disoproxil medicamentelor (IÎ 90 %)* elbasvir + grazoprevir doravirină Nu este necesară ajustarea (50 mg elbasvir QD + 200 mg ASC 1,56 (1,45; 1,68) dozei. grazoprevir QD, Cmax 1,41 (1,25; 1,58) doravirină 100 mg QD) C24 ore 1,61 (1,45; 1,79) (Inhibiția CYP3A) elbasvir ASC 0,96 (0,90; 1,02)
Cmax 0,96 (0,91; 1,01)
C24 ore 0,96 (0,89; 1,04)
grazoprevir ASC 1,07 (0,94; 1,23)
Cmax 1,22 (1,01; 1,47)
C24 ore 0,90 (0,83; 0,96)
ledipasvir + sofosbuvir ↑ doravirină Pacienții cărora li se (90 mg ledipasvir SD + 400 mg ASC 1,15 (1,07; 1,24) administrează concomitent sofosbuvir SD, Cmax 1,11 (0,97; 1,27) combinația doravirină 100 mg SD) C24 ore 1,24 (1,13; 1,36) doravirină/lamivudină/tenofovir disoproxil cu combinația ledipasvir ledipasvir/sofosbuvir trebuie ASC 0,92 (0,80; 1,06) monitorizați din punct de
Cmax 0,91 (0,80; 1,02) vedere al reacțiilor adverse
asociate cu tenofovir sofosbuvir disoproxil.
ASC 1,04 (0,91; 1,18)
Cmax 0,89 (0,79; 1)
GS-331007 ASC 1,03 (0,98; 1,09)
Cmax 1,03 (0,97; 1,09)
Se anticipează: ↑ tenofovir
sofosbuvir/velpatasvir Interacțiunea cu Pacienții cărora li se doravirină sau cu administrează concomitent combinația combinația doravirină/lamivudină/ doravirină/lamivudină/tenofovir tenofovir disoproxil nu disoproxil cu combinația a fost studiată. sofosbuvir/velpatasvir trebuie monitorizați din punct de Se anticipează: vedere al reacțiilor adverse doravirină asociate cu tenofovir ↑ tenofovir disoproxil.
Medicament în funcție de aria Efecte asupra Recomandare privind terapeutică raportului dintre administrarea concomitentă
mediile geometrice cu combinația ale valorilor doravirină/lamivudină/ plasmatice ale tenofovir disoproxil medicamentelor (IÎ 90 %)* sofosbuvir Interacțiunea cu Nu este necesară ajustarea doravirină sau cu dozei. combinația doravirină/lamivudină/ tenofovir disoproxil nu a fost studiată.
Se anticipează: doravirină
daclatasvir Interacțiunea cu Nu este necesară ajustarea doravirină sau cu dozei. combinația doravirină/lamivudină/ tenofovir disoproxil nu a fost studiată.
Se anticipează: ↔ doravirină
ombitasvir/paritaprevir/ritonavir și Interacțiunea cu Nu este necesară ajustarea dasabuvir+/- ritonavir doravirină sau cu dozei.
combinația doravirină/lamivudină/ tenofovir disoproxil nu a fost studiată.
Se anticipează. doravirină (Inhibiția enzimatică a
CYP3A datorată ritonavirului)
dasabuvir Interacțiunea cu Nu este necesară ajustarea doravirină sau cu dozei. combinația doravirină/lamivudină/ tenofovir disoproxil nu a fost studiată.
Se anticipează: doravirină
Medicament în funcție de aria Efecte asupra Recomandare privind terapeutică raportului dintre administrarea concomitentă
mediile geometrice cu combinația ale valorilor doravirină/lamivudină/ plasmatice ale tenofovir disoproxil medicamentelor (IÎ 90 %)* glecaprevir, pibrentasvir Interacțiunea cu Nu este necesară ajustarea doravirină sau cu dozei. combinația doravirină/lamivudină/ tenofovir disoproxil nu a fost studiată.
Se anticipează: doravirină (Inhibiția enzimatică a
CYP3A)
ribavirină Interacțiunea cu Nu este necesară ajustarea doravirină sau cu dozei. combinația doravirină/lamivudină/ tenofovir disoproxil nu a fost studiată.
Se anticipează: doravirină
Suplimente din plante
Sunătoare Interacțiunea cu Administrarea concomitentă (Hypericum perforatum) doravirină sau cu este contraindicată.
combinația doravirină/lamivudină/ tenofovir disoproxil nu a fost studiată.
Se anticipează: doravirină (Inducția enzimatică a
CYP3A)
Medicament în funcție de aria Efecte asupra Recomandare privind terapeutică raportului dintre administrarea concomitentă
mediile geometrice cu combinația ale valorilor doravirină/lamivudină/ plasmatice ale tenofovir disoproxil medicamentelor (IÎ 90 %)* Medicamente antivirale anti-HIV
tenofovir disoproxil doravirină Nu este necesară ajustarea
(300 mg QD, ASC 0,95 (0,80, 1,12) doravirină 100 mg SD) Cmax 0,80 (0,64, 1,01) dozei.
C24 0,94 (0,78, 1,12) doravirină
ASC 0,96 (0,87, 1,06)
Cmax 0,97 (0,88, 1,07)
C24 0,94 (0,83, 1,06)
lamivudină + tenofovir disoproxil (300 mg lamivudină SD + 245 mg lamivudină Nu este necesară ajustarea tenofovir disoproxil SD, ASC 0,94 (0,88, 1) dozei. doravirină 100 mg SD) Cmax 0,92 (0,81, 1,05) tenofovir ASC 1,11 (0,97, 1,28)
Cmax 1,17 (0,96, 1,42)
Imunosupresoaretacrolimus Interacțiunea cu Se recomandă monitorizarea sirolimus doravirină sau cu concentrațiilor sanguine de combinația tacrolimus și sirolimus, doravirină/lamivudină/ deoarece s-ar putea să fie tenofovir disoproxil nu necesară ajustarea dozelor a fost studiată. acestor medicamente.
Se anticipează: ↔ doravirină ↓ tacrolimus, sirolimus (Inducția enzimatică a
CYP3A)
Inhibitori de kinază
Interacțiunea cu Administrarea concomitentă dabrafenib doravirină sau cu trebuie evitată. Dacă
combinația administrarea concomitentă nu doravirină/lamivudină/ poate fi evitată, trebuie tenofovir disoproxil nu administrată o doză de a fost studiată. doravirină de 100 mg zilnic, la
un interval de aproximativ Se anticipează: 12 ore după doza de combinație ↓ doravirină doravirină/lamivudină/ (Inducția enzimatică a tenofovir disoproxil.
CYP3A)
Medicament în funcție de aria Efecte asupra Recomandare privind terapeutică raportului dintre administrarea concomitentă
mediile geometrice cu combinația ale valorilor doravirină/lamivudină/ plasmatice ale tenofovir disoproxil medicamentelor (IÎ 90 %)* Diverse
Doză unică de soluție Aunci când este cazul, se orală de lamivudină recomandă evitarea 300 mg administrarării concomitente
cronice a combinației de lamivudină doravirină/lamivudină/tenofovir ASC 14 %; 32 %; disoproxil cu medicamente care 35 % conțin sorbitol sau alți
soluție de sorbitol (3,2 g, 10,2 g, 13,4 g)/lamivudină Cmax 28 %; 52 %; polialcooli cu acțiune osmotică 55 % (de exemplu, xilitol, manitol, lactitol, maltitol). Atunci când administrarea concomitentă nu poate fi evitată, se va lua în considerare monitorizarea frecventă pentru încărcătura virală de HIV-1.
Medicament în funcție de aria Efecte asupra Recomandare privind terapeutică raportului dintre administrarea concomitentă
mediile geometrice cu combinația ale valorilor doravirină/lamivudină/ plasmatice ale tenofovir disoproxil medicamentelor (IÎ 90 %)* Analgezice opioide
metadonă doravirină Nu este necesară ajustarea (20-200 mg QD doză individualizată, ASC 0,74 (0,61; 0,90) dozei. doravirină 100 mg QD) Cmax 0,76 (0,63; 0,91) C24 ore 0,80 (0,63; 1,03)
D-metadonă ASC 0,95 (0,90; 1,01)
Cmax 0,98 (0,93; 1,03)
C24 ore 0,95 (0,88; 1,03)
L-metadonă ASC 0,98 (0,90; 1,06)
Cmax 0,97 (0,91; 1,04)
C24 ore 0,97 (0,86; 1,10)
buprenorfină Interacțiunea cu Nu este necesară ajustarea naloxonă doravirină sau cu dozei.
combinația doravirină/lamivudină/ tenofovir disoproxil nu a fost studiată.
Se anticipează: ↔ buprenorfină ↔ naloxonă
Contraceptive orale0,03 mg etinil estradiol/0,15 mg etinil estradiol Nu este necesară ajustarea levonorgestrel SD, ASC 0,98 (0,94; 1,03) dozei. doravirină 100 mg QD Cmax 0,83 (0,80; 0,87) levonorgestrel ASC 1,21 (1,14; 1,28)
Cmax 0,96 (0,88; 1,05)
Interacțiunea cu doravirină sau cu combinația doravirină/lamivudină/ tenofovir disoproxil nu Nu este necesară ajustarea
norgestimat/etinil estradiol a fost studiată. dozei.
Se anticipează: norgestimat/ etinil estradiol
Medicament în funcție de aria Efecte asupra Recomandare privind terapeutică raportului dintre administrarea concomitentă
mediile geometrice cu combinația ale valorilor doravirină/lamivudină/ plasmatice ale tenofovir disoproxil medicamentelor (IÎ 90 %)* Psihostimulante
Interacțiunea cu Administrarea concomitentă modafinil doravirină sau cu trebuie evitată. Dacă
combinația administrarea concomitentă nu doravirină/lamivudină/ poate fi evitată, trebuie tenofovir disoproxil nu administrată o doză de a fost studiată. doravirină de aproximativ
100 mg zilnic, la un interval de Se anticipează: aproximativ 12 ore după doza ↓doravirină de combinație (Inducția enzimatică a doravirină/lamivudină/
CYP3A) tenofovir disoproxil.
Sedative/Hipnotice
midazolam midazolam Nu este necesară ajustarea (2 mg SD, ASC 0,82 (0,70; 0,97) dozei, doravirină 120 mg QD) Cmax 1,02 (0,81; 1,28) Statine
atorvastatină atorvastatină Nu este necesară ajustarea (20 mg SD, ASC 0,98 (0,90; 1,06) dozei. doravirină 100 mg QD) Cmax 0,67 (0,52; 0,85) rosuvastatină Interacțiunea cu Nu este necesară ajustarea simvastatină doravirină sau cu dozei.
combinația doravirină/lamivudină/ tenofovir disoproxil nu a fost studiată.
Se anticipează: ↔ rosuvastatină ↔ simvastatină
= creștere, ↓ = scădere, ↔ = nicio modificare IÎ = Interval de încredere; SD = Single Dose (doză unică); QD = Quaque die (o dată pe zi); BID = Bis in die (de două ori pe zi) *ASC0- pentru doza unică, ASC0-24 pentru administrare o dată pe zi.
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
SarcinaDatele provenite din utilizarea doravirinei la femeile gravide sunt inexistente sau limitate. Numeroase date obținute de la femeile gravide (mai mult de 3 000 rezultate din primul trimestru) cărora li s-a administrat substanța activă lamivudină în asociere cu alte medicamente antiretrovirale nu indică niciun risc malformativ. Un număr moderat de date obținute de la femeile gravide (între 300-00 rezultate din sarcină) nu au indicat prezența malformațiilor sau a toxicității fetale sau neonatale asociate cu administrarea de tenofovir disoproxil.
Registrul privind sarcinile expuse la medicamente antiretroviraleÎn scopul de a monitoriza rezultatele materno-fetale la pacientele expuse la medicamente antiretrovirale în timpul sarcinii, a fost instituit un Registru privind sarcinile expuse la medicamente antiretrovirale. Medicii sunt încurajați să înscrie pacientele în acest registru.
Studiile cu doravirină efectuate la animale nu indică efecte toxice dăunătoare directe sau indirecte asupra funcției de reproducere (vezi pct. 5.3).
Studiile cu tenofovir disoproxil efectuate la animale nu indică efecte toxice dăunătoare directe sau indirecte ale tenofovir disoproxil asupra funcției de reproducere (vezi pct. 5.3).
Studiile cu lamivudină au arătat o creștere a numărului de decese în etapele inițiale ale dezvoltării embrionare la iepuri, dar nu și la șobolani (vezi pct. 5.3). Transferul placentar al lamivudinei nu a fost observat la om. Lamivudina poate inhiba replicarea celulară a ADN-lui (vezi pct. 5.3). Nu se cunoaște relevanța clinică a acestor descoperiri.
Ca măsură de precauţie, este de preferat să se evite utilizarea Delstrigo în timpul sarcinii.
AlăptareaNu se cunoaşte dacă doravirina se excretă în laptele uman. Datele farmacodinamice/toxicologice obținute la animale au evidențiat excreția doravirinei în lapte (vezi pct. 5.3).
Lamivudina a fost identificată la nou-născuții/sugarii alăptați de femei aflate sub tratament. Ținând cont de rezultatele de la mai mult de 200 perechi mama/copil tratate pentru infecția cu HIV, concentrațiile serice de lamivudină la sugarii alăptați ale căror mame utilizează tratament pentru infecția cu HIV sunt foarte scăzute (< 4% din concentrațiile serice ale mamei) și scad progresiv la valori nedetectabile atunci când sugarii alăptați ajung la vârsta de 24 săptămâni. Nu există date disponibile privind siguranța lamivudinei atunci când este administrată la copii cu vârsta mai mică de trei luni.
Tenofovir se excretă în laptele uman. Informațiile privind efectele tenofovirului asupra nou-născuților/sugarilor sunt insuficiente.
Se recomandă ca femeile care sunt în evidență cu HIV să nu își alăpteze copiii pentru a evita transmiterea HIV.
FertilitateaLa om, nu sunt disponibile date privind efectele Delstrigo asupra fertilității. Studiile la animale nu indică efectele dăunătoare ale doravirinei, lamivudinei sau ale tenofovir disoproxil asupra fertilității, la valori ale expunerii mai mari decât expunerea la om, la doza clinică recomandată (vezi pct. 5.3).
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Delstrigo are influență mică asupra capacității de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Pacienții trebuie informați că au fost raportate oboseală, amețeli și somnolență în timpul tratamentului cu Delstrigo (vezi pct. 4.8). Acest aspect trebuie avut în vedere la evaluarea capacității unui pacient de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.
4.8 Reacţii adverse
Rezumatul profilului de siguranțăÎn studiile clinice de fază 3 cu doravirină plus 2 inhibitori analogi nucleozidici ai reverstranscriptazei (INRT), reacţiile adverse raportate cel mai frecvent au fost greață (4 %) și cefalee (3 %).
Rezumatul sub formă de tabel al reacțiilor adverseReacțiile adverse asociate cu administrarea doravirinei plus 2 INRT din studiile clinice de fază 3 (DRIVE FORWARD, DRIVE SHIFT și DRIVE AHEAD) sunt enumerate mai jos clasificate pe aparate, sisteme, organe și în funcție de frecvență. În cadrul fiecărei categorii de frecvență, reacțiile adverse sunt prezentate în ordinea descrescătoare a gravității. Frecvențele sunt definite ca: foarte frecvente (≥ 1/10), frecvente (≥ 1/100 și < 1/10), mai puțin frecvente (≥ 1/00 și < 1/100), rare (≥ 1/10 000 și < 1/00) sau foarte rare (< 1/10 000).
Tabelul 2: Rezumatul sub formă de tabel al reacțiilor adverse asociate cu administrarea combinației doravirină/lamivudină/tenofovir disoproxil Frecvență Reacții adverse
Infecții și infestăriRare erupție cutanată tranzitorie pustulară
Tulburări hematologice şi limfaticeMai puțin frecvente neutropenie*, anemie*, trombocitopenie*
Foarte rare aplazie pură a liniei eritrocitare*
Tulburări metabolice și de nutriție
Mai puțin frecvente hipofosfatemie, hipokaliemie*
Rare hipomagneziemie, acidoză lactică*
Tulburări psihiceFrecvente vise anormale, insomnie1
Mai puțin frecvente coșmaruri, depresie2, anxietate3, iritabilitate, stare confuzională, ideație suicidară
Rare agresivitate, halucinații, tulburări de adaptare, modificări de dispoziție, somnambulism
Tulburări ale sistemului nervosFrecvente cefalee, amețeli, somnolență
Mai puțin frecvente tulburări de atenție, tulburări de memorie,
parestezie, hipertonie, somn precar Foarte rare neuropatie periferică (sau parestezii*)
Tulburări vasculareMai puțin frecvente hipertensiune arterială
Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinaleFrecvente tuse*, simptome nazale*
Rare dispnee, hipertrofie amigdaliană
Tulburări gastrointestinaleFrecvente greață, diaree, dureri abdominale4, vărsături,
flatulență Mai puțin frecvente constipație, disconfort abdominal5, distensie
abdominală, dispepsie, scaune moi6, tulburare a motilității gastrointestinale7, pancreatită* Rare tenesme rectale
Tulburări hepatobiliareRare steatoză hepatică*, hepatită*
Afecțiuni cutanate și ale țesutului subcutanatFrecvente alopecie*, erupție cutanată tranzitorie8
Mai puțin frecvente prurit
Rare dermatită alergică, cuperoză, angioedem*
Tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctivFrecvente tulburări musculare*
Mai puțin frecvente mialgie, artralgie, rabdomioliză*†, slăbiciune
musculară*† Rare dureri musculo-scheletice, osteomalacie (manifestată sub formă de dureri musculare și care rareori contribuie la apariția fracturilor)*, miopatie* Tulburări renale și ale căilor urinare
Mai puțin frecvente valori crescute ale creatininemiei*, tubulopatie
renală proximală (inclusiv sindrom Fanconi)* Rare afecțiuni renale acute, tulburări renale, calculi
renali, nefrolitiază, insuficiență renală acută*, insuficiență renală*, necroză tubulară acută*, Frecvență Reacții adverse
Infecții și infestăriRare erupție cutanată tranzitorie pustulară
nefrită (inclusiv nefrită acută interstițială)*, diabet insipid nefrogen* Tulburări generale și la nivelul locului de administrare
Frecvente fatigabilitate, febră*
Mai puțin frecvente astenie, stare generală de rău
Rare dureri toracice, frisoane, dureri, sete
Investigații diagnosticeFrecvente valori serice crescute ale alaninaminotransferazei9
Mai puțin frecvente valori serice crescute ale aspartat aminotransferazei, valori crescute ale lipazemiei, valori crescute ale amilazemiei, valori scăzute ale hemoglobinei Rare valori sanguine crescute ale creatinfosfokinazei *Această reacție adversă nu a fost identificată ca o reacție adversă asociată cu doravirina în studiile clinice de fază 3 (DRIVE-FORWARD, DRIVE-AHEAD, DRIVE-SHIFT), dar este inclusă în acest tabel ca o reacție adversă ținând cont de Rezumatul caracteristicilor produsului pentru 3TC și/sau TDF. Se utilizează categoriile de frecvență cele mai mari raportate
în Rezumatul caracteristicilor produsului pentru 3TC sau TDF. †Această reacție adversă poate să apară ca o consecință a tubulopatiei renale proximale. În absența acestei afecțiuni, nu se consideră că există o relație de cauzalitate cu administrarea de tenofovir disoproxil. 1insomnia include: insomnie, insomnie inițială și tulburări ale somnului. 2depresia include: depresie, stare depresivă, depresie majoră și tulburare depresivă cronică. 3anxietatea include: anxietate și tulburare anxioasă generalizată. 4durerile abdominale includ: dureri abdominale și dureri în cadranul abdominal superior. 5disconfortul abdominal include: disconfort abdominal și disconfort epigastric. 6scaunele moi includ: scaune moi și materii fecale anormale. 7tulburarea motilității gastrointestinale include: tulburarea motilității gastrointestinale și tranzit intestinal accelerat. 8erupția cutanată tranzitorie include: erupție cutanată tranzitorie, erupție cutanată tranzitorie maculară, erupție cutanată tranzitorie eritematoasă, erupție cutanată tranzitorie generalizată, erupție cutanată tranzitorie maculo-papulară, erupție cutanată tranzitorie papulară și urticarie. 9valorile serice crescute ale alaninaminotransferazei includ: valori serice crescute ale alaninaminotransferazei și afectare hepatocelulară.
Sindromul de reactivare imunăLa pacienții infectați cu HIV cu deficiență imună severă în momentul inițierii tratamentului antiretroviral combinat (TARC), poate să apară o reacție inflamatorie în cadrul infecțiilor asimptomatice sau reziduale determinate de germeni oportuniști. De asemenea, a fost raportată apariția de afecțiuni autoimune (cum ar fi boala Graves și hepatita autoimună); cu toate acestea, timpul raportat față de momentul debutului este variabil, iar aceste evenimente pot să apară la mai multe luni de la începerea tratamentului (vezi pct. 4.4).
Acidoză lacticăAu fost raportate cazuri de acidoză lactică cu tenofovir disoproxil administrat în monoterapie sau în asociere cu alte medicamente antiretrovirale. Pacienții cu factori predispozanți, cum sunt pacienți cu boală hepatică decompensată sau pacienți cărora li se administrează concomitent medicamente cunoscute a produce acidoză lactică prezintă un risc crescut de a manifesta acidoză lactică severă în timpul tratamentului cu tenofovir disoproxil, inclusiv evoluție letală.
Copii și adolescențiSiguranța combinației doravirină/lamivudină/tenofovir disoproxil a fost evaluată la 45 pacienți adolescenți infectați cu HIV-1, cu supresie virusologică sau netratați anterior, cu vârsta de 12 până la mai puțin de 18 ani, până la săptămâna 48, într-un studiu clinic deschis (IMPAACT 2014 (Protocol 027)). Profilul de siguranță la subiecții adolescenți a fost similar celui observat la adulți.
Raportarea reacțiilor adverse suspectateRaportarea reacțiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniștii din domeniul sănătății sunt rugați să raporteze orice reacție adversă suspectată prin intermediul sistemului național de raportare, astfel cum este menționat în Anexa V.
4.9 Supradozaj
DoravirinăNu sunt disponibile informații privind simptomele și semnele acute posibile de supradozaj cu doravirină.
LamivudinăÎntrucât lamivudina a fost eliminată în cantitate neglijabilă prin hemodializă (4 ore), dializă peritoneală ambulatorie continuă și dializă peritoneală automatizată, nu se cunoaște dacă hemodializa continuă ar asigura un beneficiu clinic în cazul unui eveniment de supradozaj cu lamivudină.
Tenofovir disoproxilTenofovir disoproxil este eliminat eficient prin hemodializă, având un coeficient de extracție de aproximativ 54%. După o doză unică de tenofovir disoproxil de 245 mg, ședința de 4 ore de hemodializă a eliminat aproximativ 10% din doza administrată de tenofovir.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: antivirale de uz sistemic, codul ATC: J05AR24
Mecanism de acțiuneDoravirinăDoravirina este un inhibitor non-nucleozidic piridinonic al reverstranscriptazei HIV 1 și inhibă replicarea HIV 1 prin inhibiție non-competitivă a reverstranscriptazei HIV-1 (RT). Doravirina nu inhibă ADN-polimerazele umane celulare α, ß și nici ADN-polimeraza mitocondrială γ.
LamivudinăLamivudina este un analog nucleozidic. La nivel intracelular, lamivudina este fosforilată la metabolitul activ 5´-trifosfat, lamivudină trifosfat (3TC-TP). Modul de acțiune principal al 3TC-TP constă în inhibarea RT prin oprirea formării lanțului de ADN după încorporarea analogului nucleozidic.
Tenofovir disoproxilTenofovir disoproxil este un diester fosfonat nuclozidic aciclic al adenozinei monofosfat. Tenofovir disoproxil necesită hidroliza inițială a diesterului pentru conversia la tenofovir și fosforilare ulterioară realizată de enzimele celulare pentru a forma tenofovir difosfat. Tenofovir difosfatul inhibă activitatea RT HIV-1 prin competiție cu substratul natural dezoxiadenozin 5´-trifosfat, după încorporarea în ADN, prin oprirea formării lanțului de ADN. Tenofovir difosfatul este un inhibitor slab al ADN-polimerazelor α, ß și al ADN-polimerazei mitocondriale γ de la mamifere.
Activitate antivirală în culturi celulareDoravirinăDoravirina a prezentat o valoare a EC50 de 12±4,4 nM în raport cu tulpinile de HIV-1 sălbatice de laborator la testarea în prezența serului uman 100% normal, cu ajutorul celulelor raportor MT4-GFP. Doravirina a demonstrat activitate antivirală aupra unui spectru larg de tulpini primare de HIV-1 izolate (A, A1, AE, AG, B, BF, C, D, G, H), în condițiile unor valori ale EC50 care variază de la 1,2 nM la 10 nM. Activitatea antivirală a doravirinei nu a fost antagonistă la asocierea cu lamivudină și tenofovir disoproxil.
LamivudinăActivitatea antivirală a lamivudinei asupra HIV-1 a fost evaluată într-un număr de linii de celule incluzând monocite și celule mononucleare din sângele periferic (CMSP) utilizând teste standard de sensibilitate. Valorile EC50 au fost cuprinse în intervalul 0,003 până la 15 microM (1 microM = 0,23 micrograme pe ml). Valorile mediane ale EC50 pentru lamivudină au fost 60 nM (interval: 20 până la 70 nM), 35 nM (interval: 30 până la 40 nM), 30 nM (interval: 20 până la 90 nM), 20 nM (interval: 3 până la 40 nM), 30 nM (interval: 1 până la 60 nM), 30 nM (interval: 20 până la 70 nM), 30 nM (interval: 3 până la 70 nM) și respectiv, 30 nM (interval: 20 până la 90 nM) împotriva virusului HIV-1 subtipurile A-G și virusurile din grupul O (n = 3 exceptând n = 2 pentru subtipul B). Ribavirina (50 microM) utilizată pentru tratamentul infecțiilor cronice cu VHC a scăzut activitatea anti-HIV-1 a lamivudinei de 3,5 ori în celulele MT-4.
Tenofovir disoproxilActivitatea antivirală a tenofovirului asupra tulpinilor HIV-1 izolate clinic și de laborator a fost evaluată în linii de celule limfoblastice T, monocite/macrofage primare și limfocite din sângele periferic. Valorile EC50 pentru tenofovir au fost cuprinse în intervalul 0,04-8,5 microM. În culturile celulare, tenofovirul a prezentat activitate antivirală împotriva virusului HIV-1 subtipurile A, B, C, D, E, F, G și O (valorile EC50 au fost cuprinse în intervalul 0,5-2,2 microM).
Rezistență la tratamentÎn culturi celulareDoravirinăTulpinile rezistente la doravirină au fost selectate în culturi celulare pornind de la virusul HIV-1 de tip sălbatic de origini și subtipuri diferite, precum și virus HIV-1 rezistent la INNRT. Substituțiile de aminoacizi emergente observate la nivelul RT au inclus: V106A, V106M, V106I, V108I, F227L, F227C, F227I, F227V, H221Y, M230I, L234I, P236L și Y318F. Substituțiile V106A, V106M, V108I, H221Y, F227C, M230I, P236L și Y318F au conferit reduceri de 3,4 ori până la 70 ori ale sensibilității la doravirină. Y318F în asociere cu V106A, V106M, V108I și F227C a conferit scăderi mai mari ale sensibilității la doravirină decât Y318F singur, care a conferit o reducere de 10 ori a sensibilității la doravirină. În studiul in vitro nu au fost selectate mutații frecvente care conferă rezistență la INNRT (K103N, Y181C). V106A (producând o creștere de aproximativ 19 ori) a apărut ca o substituție inițială la nivelul virusului de subtip B și V106A sau M la nivelul virusului de subtip A și C. Ulterior, F227 (L/C/V) sau L234I au apărut pe lângă substituția V106 (mutanți dubli, generând o diferență de > 100 ori).
LamivudinăÎn culturile celulare și la subiecți tratați cu lamivudină au fost selectate tulpini de HIV-1 rezistente la lamivudină. Analiza genotipică a evidențiat faptul că rezistența a fost datorată substituției specifice a unui aminoacid la nivelul RT HIV-1, la nivelul codonul 184, schimbând metionina fie în izoleucină, fie în valină (M184V/I).
Tenofovir disoproxilTulpinile izolate de HIV-1, selectate după administrarea de tenofovir au prezentat o substituție a K65R exprimată la nivelul RT HIV-1 și au prezentat o scădere de 2-4 ori a sensibilității la tenofovir.
Suplimentar, după administrarea de tenofovir, a apărut o substituție a K70E la nivelul RT HIV-1 care a condus la o sensibilitate scăzută la abacavir, emtricitabină, lamivudină și tenofovir.
În studii cliniceSubiecți adulți netratați anteriorDoravirinăStudiile clinice de fază 3, DRIVE-FORWARD și DRIVE-AHEAD, au inclus pacienți netratați anterior (n = 747) la care următoarele substituții asociate cu rezistența la INNRT au fost cuprinse în criteriile de excludere: L100I, K101E, K101P, K103N, K103S, V106A, V106I, V106M, V108I, E138A, E138G, E138K, E138Q, E138R, V179L, Y181C, Y181I, Y181V, Y188C, Y188H, Y188L, G190A, G190S, H221Y, L234I, M230I, M230L, P225H, F227C, F227L, F227V.
Rezistența de novo care urmează a fost observată în subgrupul de analiză a rezistenței (subiecți cu valori ale ARN HIV-1 care depășesc 400 copii/ml la eșecul virusologic sau la întreruperea timpurie a studiului și care prezintă date referitoare la rezistența la tratament).
Tabelul 3. Dezvoltare a rezistenței până în săptămâna 96 la populația definită în protocol ca fiind eșec virusologic + populația care întrerupe studiul timpuriu DRIVE-FORWARD DRIVE-AHEAD
DOR + DRV + r + DOR/TDF/3TC EFV/TDF/FTC
INRT* INRT* (364) (364) (383) (383)
Genotip asociat cu reușita, n 15 18 32 33
Genotip asociat cu rezistența la
DOR sau control (DRV sau EFV) 2 (DOR) 0 (DRV) 8 (DOR) 14 (EFV)
Tratament de bază cu INRT 2** 0 6 5
doar M184I/V 2 0 4 4 doar K65R 0 0 K65R + M184I/V 0 0 1 1
*INRT în brațul de tratament cu DOR: FTC/TDF (333) sau ABC/3TC (50); INRT în brațul DRV+r: FTC/TDF (335) sau ABC/3TC (48) **Subiecții au utilizat FTC/TDF
ABC= abacavir; FTC= emtricitabină; DRV=darunavir; r=ritonavir
Substituțiile emergente apărute la nivelul RT, asociate cu rezistența la doravirină au inclus una sau mai multe dintre următoarele: A98G, V106I, V106A, V106M/T, Y188L, H221Y, P225H, F227C, F227C/R și Y318Y/F.
Subiecți adulți cu supresie virusologicăStudiul DRIVE-SHIFT a inclus pacienți cu supresie virusologică (N=670) fără antecedente de eșec la tratament (vezi următorul pct. Experiență clinică). O absență documentată a rezistenței genotipice (înainte de a începe tratamentul inițial) la doravirină, lamivudină și tenofovir a făcut parte din criteriile de includere pentru pacienți la care a avut loc schimbarea de la un tratament constând în IP sau inhibitori de integrază (INI; integrase inhibitors). Substituțiile asociate cu rezistența la INNRT cuprinse în criteriile de excludere au fost cele enumerate mai sus (DRIVE-FORWARD și DRIVE- AHEAD), cu excepția substituțiilor RT K103N, G190A și Y181C (acceptate în studiul DRIVE-SHIFT). La pacienții la care a avut loc schimbarea de la un tratament care conține INNRT nu a fost necesară dovada de existență a rezistenței genotipice anterior tratamentului.
În studiul clinic DRIVE-SHIFT, niciun subiect nu a dezvoltat rezistență genotipică sau fenotipică la
DOR, 3TC sau TDF în timpul primelor 48 săptămâni (în urma unei schimbări imediate a tratamentului, N=447) sau 24 săptămâni (în urma unei schimbări întârziate a tratamentului, N=209) de tratament cu Delstrigo. Un subiect a dezvoltat mutația RT M184M/I și rezistență fenotipică la 3TC și FTC în timpul administrării schemei de tratament inițiale. Niciunul dintre cei 24 subiecți (11 din grupul în care a avut loc schimbarea imediată a tratamentului, 13 din grupul în care a avut loc întârzierea schimbării tratamentului) cu mutații la momentul inițial asociate cu rezistența la INNRT (RT K103N, G190A sau Y181C) nu au prezentat eșec virusologic pe parcursul săptămânii 48 sau la momentul întreruperii tratamentului.
Subiecți copii și adolescențiÎn studiul clinic IMPAACT 2014 (Protocol 027), niciun subiect care a prezentat supresie virusologică la momentul inițial nu a îndeplinit criteriile pentru analiza rezistenței. Un subiect neexpus anterior la tratament care a îndeplinit criteriile definite în protocol ca fiind eșec virusologic (definite ca 2 rezultate consecutive ale testului ARN HIV-1 plasmatic ≥ 200 copii/ml) la sau după săptămâna 24, a fost evaluat pentru dezvoltarea rezistenței; nu a fost detectată nicio apariție a rezistenței genotipice sau fenotipice la doravirină, lamivudină sau tenofovir.
Rezistență încrucișatăÎntre tulpinile de HIV-1 rezistente la doravirină și lamivudină/emtricitabină sau tenofovir sau între tulpinile rezistente la lamivudină- sau tenofovir și doravirină, nu a fost demonstrată o rezistență încrucișată semnificativă.
DoravirinăDoravirina a fost evaluată la un număr limitat de pacienți cu rezistență la INNRT (K103N n=7, G190A n=1); toți pacienții au fost suprimați virusologic la < 40 copii/ml, în săptămâna 48. Nu a fost stabilită o valoare prag privind reducerea sensibilității, produsă de diferite substituții asociate cu rezistența la INNRT, care este corelată cu o scădere a eficacității clinice.
Tulpinile de laborator de HIV-1 care conțin mutațiile asociate frecvent cu rezistența la INNRT și anume substituțiile K103N, Y181C sau K103N/Y181C la nivelul RT manifestă o scădere de mai puțin de 3 ori a sensibilității la doravirină comparativ cu virusul de tip sălbatic, în situația evaluării în prezența a 100% NHS (serului uman 100% normal). În studiile in vitro, doravirina a fost în măsură să suprime următoarele substituții asociate cu rezistența la INNRT; mutații K103N, Y181C și G190A, la concentrații mai mici decât cele relevante clinic.
Un grup de 96 izolate clinice diverse, conținând mutații asociate cu rezistența la INNRT a fost evaluat din perspectiva sensibilității la doravirină în prezența serului fetal de bovine 10%. Izolatele clinice, conținând substituția Y188L sau substituțiile V106 în asociere cu A98G, H221Y, P225H, F227C sau Y318F au prezentat o sensibilitate la doravirină scăzută de peste 100 ori. Alte substituții recunoscute asociate cu rezistența la INNRT au determinat o scădere de 5-10 ori (G190S (5,7), K103N/P225H (7,9), V108I/Y181C, Y181V (5,1)). Relevanța clinică a unei scăderi de 5-10 ori a sensibilității nu este cunoscută.
Este posibil ca substituțiile asociate cu rezistența la doravirină să confere rezistență încrucișată la efavirenz, rilpivirină, nevirapină și etravirină. În studiile pivot, dintre cei 8 subiecți care au dezvoltat un nivel ridicat de rezistență la doravirină, 6 au prezentat rezistență fenotipică la EFV și nevirapină, 3 la rilpivirină și 3 au avut rezistență parțială la etravirină, pe baza testului Monogram Phenosense.
LamivudinăRezistența încrucișată a fost observată printre INRT. Substituția M184I/V asociată cu rezistența la lamivudină conferă rezistență la emtricitabină. Mutațiile HIV-1 asociate cu rezistența la lamivudină au determinat rezistență încrucișată la didanozină (ddI). La subiecții tratați cu zidovudină plus didanozină, au apărut tulpini izolate rezistente la mai mulți inhibitori RT, inclusiv lamivudină.
Tenofovir disoproxilRezistența încrucișată a fost observată printre INRT. Substituția K65R la nivelul RT HIV-1 selectată după administrarea de tenofovir este de asemenea selectată la unii pacienți infectați cu HIV-1 tratați cu abacavir sau didanozină. Tulpinile izolate de HIV-1 care conțin substituția K65R au prezentat de asemenea sensibilitate scăzută la emtricitabină și lamivudină. Prin urmare, rezistența încrucișată printre acești INRT poate să apară la pacienți la care virusul prezintă substituția K65R. Substituția K70E selectată clinic de tenofovir disoproxil determină scăderea sensibilității la abacavir, didanozină, emtricitabină, lamivudină și tenofovir. Tulpinile izolate de HIV-1 de la pacienții (n = 20) la care virusul HIV-1 a prezentat o medie de 3 substituții de aminoacizi la nivelul RT asociate cu rezistența la zidovudină (M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y/F sau K219Q/E/N) au prezentat o scădere de 3,1 ori a sensibilității la tenofovir. Subiecții al căror virus a prezentat substituția L74V, fără substituțiile asociate cu rezistența la zidovudină (n = 8) au avut un răspuns scăzut la tenofovir disoproxil. Datele sunt limitate la pacienții al căror virus a prezentat substituția Y115F (n = 3), substituția Q151M (n = 2), sau inserarea T69 (n = 4) exprimate la nivelul RT HIV-1, dintre care toți au avut un răspuns redus în studiile clinice.
Experiență clinică
Tratamentul subiecților adulți netratați anteriorEficacitatea doravirinei se bazează pe evaluarea datelor din săptămâna 96 din două studii clinice de faza 3, randomizate, multicentrice, dublu orb, controlate cu tratament activ (DRIVE-FORWARD și DRIVE-AHEAD), care au inclus subiecți infectați cu HIV-1, netratați anterior cu medicamente antiretrovirale (n = 1494). Consultați punctul 'Rezistență la tratament” pentru substituțiile asociate cu rezistența la INNRT care au fost cuprinse în criteriile de excludere.
În studiul DRIVE-FORWARD, 766 subiecți au fost randomizați și li s-a administrat cel puțin o doză fie de doravirină 100 mg sau combinație de darunavir + ritonavir 800 + 100 mg o dată pe zi, fiecare în asociere cu combinația emtricitabină/tenofovir disoproxil (FTC/TDF) sau cu combinația abacavir/lamivudină (ABC/3TC), alese de investigator. La momentul inițial, vârsta mediană a subiecților a fost de 33 ani (interval între 18 și 69 ani), 86% au prezentat un număr de celule CD4+ limfocite T mai mare de 200 celule/mm3, 84% au fost bărbați, 27% au fost non-caucazieni, 4% au prezentat infecție concomitentă cu virus hepatitic B și/sau C, 10% au avut SIDA în antecedente, 20% au prezentat valori ale ARN HIV-1 mai mari de 100 000 copii/ml, 13% au beneficiat de administrarea ABC/3TC și 87% au beneficiat de tratament cu FTC/TDF; aceste caracteristici au fost similare între grupurile de tratament.
În studiul DRIVE-AHEAD, 728 subiecți au fost randomizați și li s-a administrat cel puțin o doză fie din combinația doravirină/lamivudină/tenofovir disoproxil 100/300/245 mg (DOR/3TC/TDF), fie din combinația efavirenz/emtricitabină/tenofovir disoproxil (EFV/FTC/TDF), o dată pe zi. La momentul inițial, vârsta mediană a subiecților a fost de 31 ani (intervalul 18-70 ani), 85% au fost bărbați, 52% au fost non-caucazieni, 3% au prezentat o infecție concomitentă cu virus hepatitic B sau C, 14% au avut SIDA în antecedente, 21% au prezentat valori ale ARN HIV-1 ≥ 100 000 copii/ml, iar 12% au prezentat un număr de celule CD4+ limfocite T < 200 celule/mm3; aceste caracteristici au fost similare între grupurile de tratament.
Rezultatele obținute în săptămânile 48 și 96 din studiille DRIVE-FORWARD și DRIVE-AHEAD sunt prezentate în Tabelul 4. Schemele de tratament care conțin doravirină au demonstrat eficacitate constantă în cazul factorilor de prognostic și demografici inițiali.
Tabelul 4: Rezultatele privind eficacitatea răspunsului la tratament (<40 copii/ml, abordarea de tip 'Snapshot”) în studiile pivot
DRIVE-FORWARD DRIVE-AHEAD
DOR + 2 INRT DRV+r + 2 INRT DOR/3TC/TDF EFV/FTC/TDF (383) (383) (364) (364)
Săptămâna 48 83 % 79 % 84 % 80 %
Diferență (IÎ 95%) 4,2 % (-1,4%, 9,7 %) 4,1 % (-1,5 %, 9,7 %)
Săptămâna 96* 72 % (N=379) 64 % (N=376) 76 % (N=364) 73 % (N=364)
Diferență (IÎ 95%) 7,6 % (1 %, 14,2 %) 3,3 % (-3,1 %, 9,6 %)
Rezultatele în săptămâna 48 (<40 copii/ml) în funcție de factorii inițiali
ARN HIV-1 inițial, copii/ml
≤ 100 000 256/285 (90 %) 248/282 (88 %) 251/277 (91 %) 234/258 (91 %) > 100 000 63/79 (80 %) 54/72 (75 %) 54/69 (78 %) 56/73 (77 %) Număr de celule CD4, celule/µl
≤ 200 34/41 (83 %) 43/61 (70 %) 27/42 (64 %) 35/43 (81 %) > 200 285/323 (88 %) 260/294 (88 %) 278/304 (91 %) 255/288 (89 %) Tratament de fond cu INRT
TDF/FTC 276/316 (87 %) 267/312 (86 %) NA
ABC/3TC 43/48 (90 %) 36/43 (84 %) NA
Subtip viral
B 222/254 (87 %) 219/255 (86 %) 194/222 (87 %) 199/226 (88 %)
non-B 97/110 (88 %) 84/100 (84 %) 109/122 (89 %) 91/105 (87 %) Modificare medie a CD4 față de momentul inițial
Săptămâna 48 193 186 198 188
Săptămâna 96 224 207 238 223
* Pentru săptămâna 96, subiecții cu valori lipsă ale ARN HIV-1 au fost excluși din analiză.
Subiecți adulți cu supresie virusologicăEficacitatea trecerii de la o schemă de tratament inițială formată din doi inhibitori nucleozidici de reverstranscriptază în asociere cu inhibitori de protează (IP) și ritonavir sau cobicistat pentru potențare sau elvitegravir potențat cu cobicistat, sau un INNRT, la tratamentul cu Delstrigo, a fost evaluată într-un studiu clinic deschis, randomizat (DRIVE-SHIFT), la adulți infectați cu HIV-1 și cu supresie virusologică. Subiecții trebuie să fi prezentat supresie virusologică (HIV-1 ARN < 40 copii/ml) în timpul administrării schemei de tratament inițiale, timp de cel puțin 6 luni înainte de a intra în studiul clinic, fără antecedente de eșec virusologic și o absență documentată a substituțiilor RT care conferă rezistență la doravirină, lamivudină și tenofovir (vezi pct. Rezistență). Subiecții au fost randomizați fie pentru trecerea la Delstrigo la momentul inițial [N= 447, grupul în care a avut loc schimbarea imediată a tratamentului (Immediate Switch Group = ISG)], sau să rămână la schema de tratament inițială până în săptămâna 24, moment în care sunt trecuți la tratamentul cu Delstrigo [N= 223, grupul în care a avut loc întârzierea schimbării tratamentului (Delayed Switch Group = DSG)]. La momentul inițial, vârsta mediană a subiecților a fost 43 ani, 16 % au fost femei și 24% au fost non-caucazieni.
În studiul DRIVE-SHIFT, o schimbare imediată la tratamentul cu Delstrigo nu s-a demonstrat a fi inferioară în săptămâna 48, comparativ cu continuarea schemei de tratament inițiale în săptămâna 24, așa cum a fost evaluat de proporția de subiecți cu HIV-1 ARN < 40 copii/ml. Rezultatele tratamentului sunt prezentate în Tabelul 5. Au fost observate rezultate semnificative în săptămâna 24 a studiului în fiecare grup de tratament.
Tabelul 5: Rezultatele privind eficacitatea răspunsului la tratament (abordarea de tip 'Snapshot”) în studiul DRIVE-SHIFT.
Delstrigo Schema inițială de
O dată pe zi ISG tratament DSG
Săptămâna 48 Săptămâna 24
Rezultat N=447 N=223
ARN HIV-1 < 40 copii/ml 90% 93%
ISG-DSG, diferență (IÎ 95%)* -3,6 % (-8%, 0,9%)
Proporția (%) de subiecți cu ARN HIV-1 < 40 copii/ml în funcție de schema de tratament inițială administrată
Inhibitori de protează (IP) - potențare cu ritonavir sau 280/316 (89 %) 145/156 (93 %) cobicistat
Elvitegravir potențat cu cobicistat 23/25 (92 %) 11/12 (92 %)
INNRT 98/106 (92 %) 52/55 (95 %)
Proporția (%) de subiecți cu ARN HIV-1 < 40 copii/ml în funcție de CD4+ celule-T la momentul inițial (celule/mm3)
< 200 celule/mm3 10/13 (77 %) 3/4 (75 %) ≥ 200 celule/mm3 384/426 (90 %) 2 02/216 (94 %) ARN HIV-1 ≥ 40 copii/ml† 3 % 4 %
Fără date virusologice din intervalul de timp evaluat 8 % 3 %
Întreruperea studiului din cauza RA sau a deceselor ‡ 3 % 0
Întreruperea studiului din cauza altor motive§ 4 % 3 %
În studiu dar cu date lipsă în intervalul de timp evaluat 0 0
*IÎ 95% pentru diferența dintre tratamente a fost calculat utilizând metoda ajustată Mantel-Haenszel a stratificării.
†Include subiecți care au întrerupt tratamentul folosit în studiu sau au întrerupt studiul înainte de săptămâna 48 pentru ISG sau înainte de săptămâna 24 pentru DSG din cauza lipsei sau scăderii eficacității și subiecți cu ARN HIV-1 ≥ 40
copii/ml la intervalul de evaluare din săptămâna 48 pentru ISG și la intervalul de evaluare din săptămâna 24 pentru DSG.
‡Include subiecți care au întrerupt tratamentul din cauza unui eveniment advers (EA) sau a decesului dacă acestea nu au determinat obținerea de date virusologice în intervalul de timp specificat.
§Alte motive includ: subiect care a abandonat studiul, non-complianța privind tratamentul administrat în studiu, decizia medicului, devieri de la protocol, retragerea subiectului din studiu.
Schema de tratament inițială = IP (în special, atazanavir, darunavir, sau lopinavir) și ritonavir sau cobicistat pentru
potențare, sau elvitegravir potențat cu cobicistat, sau INNRT (în special, efavirenz, nevirapină, sau rilpivirină), fiecare administrat împreună cu două INRT.
Întreruperea tratamentului ca urmare a apariției reacțiilor adverseÎn studiul DRIVE-AHEAD a fost observată o proporție mai mică de subiecți care au întrerupt administrarea ca urmare a apariției unei reacții adverse până în săptămâna 48 în grupul de tratament cu Delstrigo (3%), comparativ cu grupul de tratament cu EFV/FTC/TDF (6,6%).
Copii și adolescențiEficacitatea DOR/3TC/TDF a fost evaluată într-un studiu clinic deschis, cu un singur braț de tratament, la pacienți adolescenți infectați cu HIV-1, cu vârsta de 12 până la mai puțin de 18 ani (IMPAACT 2014) (Protocolul 027)).
La momentul inițial, vârsta mediană a subiecților a fost de 15 ani (interval: 12 până la 17), 58% erau femei, 78% erau asiatici și 22% erau de rasă neagră, iar numărul median de celule T CD4+ a fost de 713 celule pe mm3 (interval: 84 până la 1397). După trecerea la DOR/3TC/TDF, 95% (41/43) dintre subiecții cu supresie virusologică au rămas suprimați virusologic (ARN HIV-1 < 50 copii/ml) la săptămâna 24 și 93% (40/43) au rămas suprimați virusologic (ARN HIV-1 < 50 copii/ml) la săptămâna 48.
Agenția Europeană pentru Medicamente a acordat o derogare de la obligația de depunere a rezultatelor studiilor efectuate cu Delstrigo la una sau mai multe subgrupe de copii și adolescenți în tratamentul infecției cu virusul imunodeficienței umane-1 (HIV-1). Vezi pct. 4.2 pentru informații privind utilizarea la copii și adolescenți.
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Administrarea unei doze unice de un comprimat care conține combinația doravirină/lamivudină/tenofovir disoproxil la subiecți sănătoși (N = 24) în condiții de repaus alimentar a evidențiat expuneri la doravirină, lamivudină și tenofovir comparabile cu cele obținute în urma administrării comprimatelor de doravirină (100 mg), împreună cu comprimatele de lamivudină (300 mg) și cu comprimatele de tenofovir disoproxil (245 mg). Administrarea unui singur comprimat de Delstrigo împreună cu o masa bogată în grăsimi la pacienți sănătoși a evidențiat o creștere a C24 a doravirinei cu 26%, în timp ce ASC și Cmax nu au fost influențate semnificativ. În cazul administrării împreună cu o masa bogată în grăsimi, Cmax a lamivudinei a scăzut cu până la 19%, în timp ce ASC nu a fost influențată semnificativ. În cazul administrării împreună cu o masa bogată în grăsimi, Cmax a tenofovirului a scăzut cu până la 12% și ASC a crescut cu până la 27%. Aceste diferențe ale proprietăților farmacocinetice nu sunt relevante clinic.
DoravirinăFarmacocinetica doravirinei a fost studiată la subiecți sănătoși și la subiecți infectați cu HIV-1.
Farmacocinetica doravirinei este similară la subiecții sănătoși și la subiecții infectați cu HIV-1. Starea de echilibru farmacocinetic a fost obținută, în general, până în ziua 2 a administrării o dată pe zi, în condițiile unor indici de acumulare de 1,2 până la 1,4 pentru ASC0-24, Cmax și C24 ore. Farmacocinetica doravirinei la starea de echilibru farmacocinetic după administrarea dozei de 100 mg o dată pe zi la subiecți cu infecție cu HIV-1, pe baza unei analize farmacocinetice populaționale, este prezentată mai jos.
Parametru ASC0-24 Cmax C24 ore
MG (CV%) µg x oră/ml µg/ml µg/ml
Doravirină 100 mg 16,1 (29) 0,962 (19) 0,396 (63) o dată pe zi
MG: medie geometrică, CV%: medie geometrică a coeficientului de variație
AbsorbțieConcentrațiile plasmatice maxime sunt atinse la 2 ore după administrarea orală. Doravirina are o biodisponibilitate absolută estimată la aproximativ 64% pentru comprimatul de 100 mg.
DistribuțiePe baza administrării intravenoase a unei microdoze, volumul de distribuție a doravirinei este de 60,5 l. Doravirina se leagă de proteinele plasmatice în proporție de aproximativ 76%.
MetabolizarePotrivit datelor in vitro, doravirina este metabolizată în principal prin intermediul CYP3A.
EliminareDoravirinăDoravirina prezintă un timp de înjumătățire plasmatică prin eliminare (t1/2) de aproximativ 15 ore.
Doravirina este eliminată în principal prin metabolizare oxidativă mediată de CYP3A4. Excreția biliară a medicamentului nemodificat poate contribui la eliminarea doravirinei, însă această cale de eliminare nu este considerată a fi semnificativă. Eliminarea medicamentului nemodificat prin excreție urinară este minoră.
LamivudinăDupă administrare orală, lamivudina este absorbită rapid și are o distribuție extinsă. După administrarea orală de doze repetate de lamivudină 300 mg o dată pe zi, timp de 7 zile la 60 subiecți sănătoși, Cmax la starea de echilibru (Cmax,se) a fost 2,04 ± 0,54 micrograme pe ml (media ± SD) și ASC după 24 ore la starea de echilibru (ASC24,se) a fost 8,87 ± 1,83 mcg x oră pe ml. Legarea de proteinele plasmatice este scăzută. Aproximativ 71% dintr-o doză de lamivudină administrată intravenos este recuperată din urină sub formă de medicament nemodificat. Metabolizarea lamivudinei reprezintă o cale minoră de eliminare. La om, singurul metabolit cunoscut este trans-sulfoxidul (aproximativ 5% dintr-o doză administrată oral, după 12 ore). În majoritatea studiilor clinice cu doze unice efectuate la subiecți infectați cu HIV- sau la subiecți sănătoși de la care s-au prelevat probe de ser timp de 24 ore după administrarea dozei, timpul de înjumătățire prin eliminare mediu (t½) urmărit a variat între 5 și 7 ore. La subiecții infectați cu HIV-1, clearance-ul total a fost 398,5 ± 69,1 ml/min (media ± SD). Tenofovir disoproxil După administrare orală a unei doze unice de tenofovir disoproxil de 245 mg la subiecți infectați cu HIV-1, în condiții de repaus alimentar, Cmax a fost atinsă într-o oră. Valorile Cmax și ASC au fost 0,3 ± 0,09 micrograme pe ml și respectiv, 2,29 ± 0,69 µg x oră pe ml. Biodisponibilitatea orală a tenofovirului din tenofovir disoproxil este de aproximativ 25% la subiecții aflați în condiții de repaus alimentar. Mai puțin de 0,7% din tenofovir se leagă de proteinele plasmatice in vitro, în intervalul de 0,01 până la 25 micrograme pe ml. Aproximativ 70-80% dintr-o doză de tenofovir administrată intravenos este recuperată din urină sub formă de medicament nemodificat, în decurs de 72 ore de la administrarea dozei. Tenofovir disoproxil este eliminat printr-o combinație de filtrare glomerulară și secreție tubulară activă, cu un clearance renal la adulți cu ClCr mai mare de 80 ml pe minut de 243,5 ± 33,3 ml pe minut (media ± SD). După administrare orală, timpul de înjumătățire prin eliminare pentru tenofovir este de aproximativ 12 până la 18 ore. Studiile in vitro au determinat faptul că nici tenofovir disoproxil și nici tenofovir nu sunt substraturi pentru enzimele CYP450.
Insuficiență renalăDoravirinăExcreția renală a doravirinei este minoră. Într-un studiu care a comparat 8 subiecți cu insuficiență renală severă și 8 subiecți fără insuficiență renală, expunerea la o doză unică de doravirină a fost cu 31% mai mare la subiecții cu insuficiență renală severă. În cadrul unei analize farmacocinetice populaționale, care a inclus subiecți cu Clcr între 17 și 317 ml/min, funcția renală nu a avut un efect relevant clinic asupra farmacocineticii doravirinei. Nu este necesară ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență renală ușoară, moderată sau severă. Doravirina nu a fost studiată la pacienții cu boală renală în stadiu terminal sau la pacienții dializați (vezi pct. 4.2).
LamivudinăStudiile cu lamivudină la pacienții cu disfuncție renală arată creșterea concentrațiile plamatice (ASC) din cauza clearance-ului scăzut. Ținând cont de datele referitoare la lamivudină, Delstrigo nu este recomandat la pacienții cu Clcr < 50 ml/min.
Tenofovir disoproxilParametrii farmacocinetici ai tenofovirului au fost determinați după administrarea unei doze unice de tenofovir disoproxil de 245 mg la 40 subiecți adulți neinfectați cu HIV cu diferite grade de insuficiență renală definite ținând cont de valoarea inițială a Clcr (funcție renală normală atunci când CrCl > 80 ml/min; insuficiență renală ușoară atunci când Clcr = 50-79 ml/min; insuficiență renală moderată atunci când Clcr = 30-49 ml/min și insuficiență renală severă cu Clcr = 10-29 ml/min). Comparativ cu subiecții cu funcție renală normală, expunerea medie la tenofovir (CV%) a crescut de la 2,185 (12%) ng x oră/ml la subiecți cu Clcr > 80 ml/min la respectiv, 3,064 (30%) ng x oră/ml, 6,009 (42%) ng x oră/ml și 15,985 (45%) ng x oră/ml la subiecți cu insuficiență renală ușoară, moderată și severă.
Farmacocinetica tenofovirului la subiecți adulți care nu au fost hemodializați, cu Clcr < 10 ml/min și la subiecți cu boală renală în stadiu terminal controlată prin dializă peritoneală sau alte tipuri de dializă nu a fost studiată.
Insuficiență hepaticăDoravirinăDoravirina este în principal metabolizată și eliminată pe cale hepatică. Într-un studiu care a comparat 8 subiecți cu insuficiență hepatică moderată (încadrată în clasa B Child-Pugh în primul rând ca urmare a scorului crescut pentru encefalopatie și ascită) și 8 subiecți fără insuficiență hepatică, nu a existat nicio diferență relevantă clinic în ceea ce privește farmacocinetica doravirinei. Nu este necesară ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență hepatică ușoară sau moderată. Doravirina nu a fost studiată la subiecții cu insuficiență hepatică severă (scor C Child-Pugh) (vezi pct. 4.2).
LamivudinăProprietățile farmacocinetice ale lamivudinei au fost determinate la subiecți cu insuficiență hepatică moderată până la severă. Parametrii farmacocinetici nu au fost modificați de diminuarea funcției hepatice. Siguranța și eficacitatea lamivudinei nu au fost stabilite în prezența unei boli hepatice decompensate.
Tenofovir disoproxilProprietățile farmacocinetice ale tenofovirului după administrarea unei doze de tenofovir disoproxil de 245 mg au fost studiate la subiecți cu insuficiență hepatică moderată până la severă. Între subiecții cu insuficiență hepatica și subiecții sănătoși nu au fost observate diferențe relevante clinic în ceea ce privește farmacocinetica tenofovirului.
Copii și adolescențiValorile medii ale expunerii la doravirină au fost similare la 54 pacienți adolescenți cu vârsta de 12 până la mai puțin de 18 ani și cu greutatea corporală de cel puțin 35 kg cărora li s-a administrat doravirină sau combinația doravirină/lamivudină/tenofovir disoproxil în IMPAACT 2014 (Protocol 027), comparativ cu adulții cărora li s-a administrarat doravirină sau combinația doravirină/lamivudină/tenofovir disoproxil. Expunerile la lamivudină și tenofovir la subiecții adolescenți după administrarea combinației de doravirină/lamivudină/tenofovir disoproxil au fost similare cu cele observate la adulți după administrarea de lamivudină și tenofovir disoproxil (Tabelul 6).
Tabelul 6: Farmacocinetica doravirinei, lamivudinei și tenofovirului la starea de echilibru după administrarea de doravirină sau de combinație doravirină/lamivudină/tenofovir disoproxil la adolescenți infectați cu HIV, cu vârsta de 12 până la mai puțin de 18 ani și cu greutatea corporală de cel puțin 35 kg Parametru* DoravirinㆠLamivudin㇠Tenofovir‡
ASC0-24 16,4 (24) 11,3 (28) 2,55 (14) (µg x oră/ml)
Cmax 1,03 (16) 2,1 (24) 0,293 (37) (µg/ml)
C24 0,379 (42) 0,0663 (55) 0,0502 (9) (µg/ml)
*Prezentat ca medie geometrică (CV%: medie geometrică a coeficientului de variație) †Din analiza FC populațională (n=54) ‡ Din analiza FC intensivă (n=10) Abrevieri: ASC=aria de sub curba concentrației plasmatice în funcție de timp; Cmax=concentrația plasmatică maximă; C24=concentrația plasmatică la 24 ore Vârstnici
Într-un studiu de faza 1 sau într-o analiză farmacocinetică populațională, deși a fost inclus un număr limitat de subiecți cu vârsta de 65 ani și peste (n=36), nu au fost identificate diferențe relevante clinic în ceea ce privește farmacocinetica doravirinei la subiecții cu vârsta de minimum 65 ani, comparativ cu subiecții cu vârsta sub 65 ani. Proprietățile farmacocinetice ale lamivudinei și tenofovirului nu au fost studiate la subiecți cu vârsta mai mare de 65 ani. Nu este necesară ajustarea dozei.
SexÎn cazul doravirinei, lamivudinei și tenofovirului nu au fost identificate diferențe farmacocinetice relevante clinic între bărbați și femei.
RasăDoravirinăPe baza unei analize farmacocinetice populaționale a doravirinei la subiecți sănătoși și subiecți infectați cu HIV-1, nu au fost identificate diferențe determinate de rasă relevante clinic în ceea ce privește farmacocinetica doravirinei.
LamivudinăNu au fost identificate diferențe determinate de rasă semnificative sau relevante clinic în ceea ce privește farmacocinetica lamivudinei.
Tenofovir disoproxilÎn grupurile cu subiecți aparținând unor rase sau etnii altele decât caucazieni, a existat un număr insuficient de persoane pentru a determina în mod adecvat posibile diferențele farmacocinetice în cadrul acestor populații după administrarea de tenofovir disoproxil.
5.3 Date preclinice de siguranţă
Toxicitate asupra funcției de reproducereDoravirinăStudiile cu privire la toxicitatea asupra funcției de reproducere cu doravirină administrată oral au fost efectuate la șobolani și iepuri, în condițiile unei expuneri de aproximativ 9 ori (șobolani) și de 8 ori (iepuri) mai mari decât expunerea la om la doza recomandată (DRO), fără să apară efecte asupra dezvoltării embriofetale (șobolani și iepuri) sau a dezvoltării pre/postnatale (șobolani). Studiile efectuate la femele gestante de șobolani și iepuri au arătat că doravirina este transferată prin placentă la fetus, concentrațiile plasmatice fetale fiind de până la 40% (iepuri) și 52% (șobolani) din concentrațiile plasmatice materne în ziua 20 de gestație.
După administrarea orală, doravirina a fost excretată în laptele femelelor de șobolan, concentrațiile din lapte fiind de aproximativ 1,5 ori mai mari decât cele plasmatice.
LamivudinăLamivudina nu a prezentat potențial teratogen în studiile la animale, dar au existat indicii privind creşterea numărului de decese în fazele inițiale ale dezvoltării embrionare la iepuri, la expuneri sistemice relative scăzute, în comparație cu cele obținute la om. Un efect similar nu a fost observat la șobolani, nici chiar în cazul unei expuneri sistemice foarte mari.
Tenofovir disoproxilStudiile privind toxicitatea asupra funcției de reproducere la șobolani și iepuri nu au evidențiat niciun efect asupra performanței de împerechere, fertilității, sarcinii sau parametrilor fetali. Cu toate acestea, într-un studiu privind toxicitatea peri-postnatală, tenofovir disoproxil a determinat scăderea indicelui de viabilitate și a greutății puilor la doze toxice materne.
CarcinogenezăDoravirinăStudiile pe termen lung privind carcinogenitatea doravirinei administrate oral, efectuate la șoareci și șobolani nu au evidențiat niciun potențial carcinogen, la expuneri estimate de până la 6 ori (șoareci) și de 7 ori (șobolani) mai mari decât expunerile la om, la DRO.
LamivudinăStudiile pe termen lung privind carcinogenitatea efectuate cu lamivudină la șoareci și șobolani nu au evidențiat niciun potențial carcinogen, la expuneri de până la12 ori (șoareci) și 57 ori (șobolani) mai mari decât expunerile la om, la DRO.
Tenofovir disoproxilStudiile privind carcinogenitatea după administrarea orală la șoareci și șobolani au evidențiat doar o incidență scăzută de apariție a tumorilor duodenale, la o doză extrem de mare la șoareci. Este puțin probabil ca aceste tumori să fie relevante la om.
MutagenezăDoravirinăDoravirina nu a demonstrat genotoxicitate în cadrul unei baterii de teste efectuate in vitro sau in vivo.
LamivudinăLamivudina a fost mutagenă într-o analiză efectuată pe celule limfomatoase de șoarece L5178Y și clastogenă într-o analiză citogenetică utilizând culturile de limfocite umane . Lamivudina nu a fost mutagenă în analizele de mutagenitate microbiană, în analizele de transformare celulară in vitro, într-un test asupra micronucleilor la șobolani, într-o analiză citogenetică asupra măduvei osoase de șobolan și într-o analiză privind sinteza neprogramată de ADN în ficatul de șobolan.
Tenofovir disoproxilTenofovir disoproxil a fost mutagen într-o analiză efectuată pe celule limfomatoase de șoareci in vitro și rezultatul a fost negativ într-un test privind mutagenitatea bacteriană (testul Ames). Într-o analiză in vivo asupra micronucleilor la șoareci, rezultatul a fost negativ atunci când tenofovir disoproxil a fost administrat la șoareci masculi.
Tulburări de fertilitateDoravirinăNu au fost observate efecte asupra fertilității, performanței de împerechere sau etapelor inițiale ale dezvoltării embrionare în cazul administrării doravirinei la șobolani, în condițiile unei expuneri de până la 7 ori mai mare decât expunerile la om, la DRO.
LamivudinăLamivudina nu a influențat fertilitatea la șobolani masculi sau femele.
Tenofovir disoproxilStudiile privind toxicitatea asupra funcției de reproducere la șobolani și iepuri nu au evidențiat efecte asupra performanței de împerechere, a fertilității, a sarcinii sau a parametrilor fetali.
Toxicitatea după doze repetateDoravirinăÎn studiile privind toxicitatea la animale, administrarea doravirinei nu a fost asociată cu apariția toxicității.
LamivudinăÎn studiile privind toxicitatea la animale, administrarea lamivudinei în doze mari nu a fost asociată cu niciun efect toxic major asupra vreunui organ. La cele mai mari valori ale dozelor, au fost observate efecte minore asupra parametrilor funcției hepatice și renale, însoțite de scăderea ocazională a greutății ficatului. Efectele relevante clinic înregistrate au constat în reducerea numărului de hematii și neutropenie.
Tenofovir disoproxilÎn studiile privind toxicitatea în urma administrării unor doze repetate la șobolani, câini și maimuțe, la valori ale expunerii mai mari sau egale cu valorile expunerii clinice și cu posibilă relevanță pentru utilizare clinică, rezultatele au inclus modificări la nivelul rinichilor și oaselor și o scădere a concentrației serice de fosfat. Toxicitatea osoasă a fost diagnosticată ca osteomalacie (la maimuțe) și densitate minerală osoasă redusă (DMO) (la șobolani și câini). Toxicitatea osoasă la șobolani și câini adulți tineri a apărut la expuneri ≥ 5 ori decât expunerea la pacienți copii, adolescenți sau adulți; toxicitatea osoasă a apărut la maimuțe tinere infectate, la expuneri foarte mari după administrarea subcutanată (≥ 40 ori decât expunerea la pacienți). Datele din studiile efectuate la șobolani și maimuțe au indicat o scădere a absorbției intestinale a fosfatului, asociată cu administrarea de medicament, cu o potențială reducere secundară a DMO.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Nucleul comprimatuluiCroscarmeloză sodică (E468)
Acetat succinat de hipromeloză
Stearat de magneziu (E470b)
Celuloză microcristalină (E460)
Dioxid de siliciu coloidal anhidru (E551)
Stearil fumarat de sodiu
Filmul comprimatuluiCeară carnauba (E903)
Hipromeloză (E464)
Oxid galben de fer (E172)
Lactoză monohidrat
Dioxid de titan (E171)
Triacetină (E1518)
6.2 Incompatibilităţi
6.3 Perioada de valabilitate
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
A se păstra medicamentul în flaconul original și a se ține flaconul închis ermetic pentru a fi protejat de umiditate. A nu se îndepărta desicantul. Acest medicament nu necesită condiţii speciale de temperatură pentru păstrare.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Fiecare cutie conține un flacon din polietilenă de înaltă densitate (PEÎD) cu sistem de închidere din polipropilenă securizat pentru copii, cu desicant din gel de siliciu.
Sunt disponibile următoarele mărimi de ambalaj: * 1 flacon cu 30 comprimate filmate. * 90 comprimate filmate (3 flacoane cu 30 comprimate filmate) Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor
Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările locale.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
Merck Sharp & Dohme B.V.
Waarderweg 39 2031 BN Haarlem
Olanda
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
EU/1/18/1333/001
EU/1/18/1333/002
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Data primei autorizări: 22 noiembrie 2018
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Informații detaliate privind acest medicament sunt disponibile pe site-ul Agenției Europene pentru
Medicamente http://www.ema.europa.eu.